Innledning
Gjennomlysning er vanlig i mange kretsløpssystem prosedyrer, som for eksempel pacemaker og defibrillator implantasjon. Under implantasjon, det fører for intracardiac defibrillator enheter blir veiledet gjennom introducer under fluoroskopisk observasjon for å hjelpe i plassering og tilstrekkelig fiksering av fører i hjertekamrene.,1 Videre, med implantasjon av biventricular enheter for resynchronization therapy, fluoro tider bli mer langvarig som det tar mer tid for å finne os av koronar sinus til å tillate tilgang for LV føre.2 Gjennomlysning også bare gir en 2D-visning av kateteret bevegelse og posisjon i hjertet, noe som gjør det vanskelig til tider å tilstrekkelig posisjon katetre.
Opp til nå, muligheten for electroanatomical kartlegging for hensiktsmessig plassering av ICD fører hadde vært relativt ukjent., Nylig, systemer for ikke-fluoroskopisk 3D kateteret navigering gjennom hjertets kamre og vaskulære strukturer har blitt utviklet. Teknologien har utviklet seg nok til at i de fleste nyere litteratur muligheten for å implantere pacemaker ved hjelp av disse verktøyene, og uten bruk av gjennomlysning er en mer fremtredende muligheten.3 Et prospekt som Del Greco og kolleger var i stand til å demonstrere med bruk av electroanatomical kartlegging i implantasjon av en CRT-ICD-enheten.,4
et Annet område kjøre push for gjennomføring av electroanatomical 3D mapping innebærer undergruppe av pasienter som gjennomlysning er for høy risiko eller selv kontraindisert. En slik delsett er gravid befolkningen. Dette befolkning er et problem som eksponering for gjennomlysning er kontraindisert og truer mor og barn. Tuzcu et al var i stand til å demonstrere gjennomførbarheten av electroanatomical kartlegging i implantasjon av en ICD i en gravid pasient.,5 I case-studie, var de i stand til å vise at electroanatomical kartlegging var det ikke bare mulig, men også et trygt alternativ til bruk av gjennomlysning i pasienter der det kan være kontraindisert. Dette funnet kan også brukes til befolkningen gjennomgår implantasjon av en to-kammer ICD.2 en Annen undergruppe befolkningen kan være de personer som har kronisk nyresykdom, eller i nærheten av end-stage nyresykdom i hvilken eksponering til kontrast kan indusere nefropati. Dette kan vise seg å være et tryggere alternativ og mulighet for forebygging av unødvendige kontrast eksponering.,
I dette dokumentet, vi demonstrere bruken av electroanatomical kartlegging for implantasjon av en to-kammer ICD så vel som dens bruk i implantasjon av en BiV intracardiac defibrillator.
Sak 1: Implantasjon av to-Kammer Intracardiac Defibrillator
Indikasjon
pasienten var en 81 år gammel kvinne med tidligere medisinsk historie av coronary arterien sykdom, dårligere veggen aneurisme, dårligere veggen arr, og tilbakevendende vedvarende ventrikkeltakykardi. Hun hadde to episoder av ventrikkeltakykardi; hvert ble oppholdt med en syklus lengde 380 ms., Den morfologi av hennes ventrikkeltakykardi var som stammer fra henne dårligere enn wall arr. Under disse episodene, pasienten var symptomatisk med tilhørende hjertebank og pustebesvær. Derfor, to-kammer intracardiac defibrillator implantasjon ble forfulgt for sekundær forebygging.
Prosedyre
Etter informert samtykke, skal pasienten ble brakt til EP-lab. Hun var så prepped og drapert i vanlig sterilt mote. Ved hjelp av ultralyd veiledning (SonoSite, Inc.,, Bothell, WA), venstre axillaris vene ble visualisert, og ved hjelp av en micropuncture nål, venstre axillaris vene var punktert og senere byttet ut med en standard J-wire. Dette ble gjort to ganger. Pasienten var under generell anestesi, gitt at hun hadde en tidligere historie av ventrikulær takykardi, for å opprettholde luftveiene hele prosedyren i tilfelle av hemodynamisk kompromiss. Blodtrykk og avgjørelser holdt seg stabil gjennom hele prosedyren.
En skrå snitt ble gjort på huden. Lommen ble senere gjort i venstre pectoral området., 7 franske skjede ble satt inn gjennom den første ledningen inn axillaris vene. Høyre ventrikkel føre var knyttet til EnSite mapping system (St. Jude Medical, St. Paul, MN), og electroanatomical kartlegging ble gjort av den overlegne vena cava (SVC), høyre atrium, dårligere vena cava (IVC), og høyre hjertekammer. Plassering av kateteret ble bekreftet av tilstedeværelsen av atrial og ventrikulære electrograms (EGM). Etter anatomien ble anskaffet, høyre ventrikkel føre var avansert til høyre ventrikulære apex. Dette ble bekreftet under electroanatomical kartlegging som vist i Figur 1., Ledelsen helix var utplassert i apical myocardium. Pacing, sansing og impedans var tilfredsstillende på dette punktet.
rett atrial føre var deretter avansert gjennom en annen 6 franske slire i SVC og inn i høyre atrium via electroanatomical kartlegging som tidligere ble oppnådd (Figur 1), og var avansert til høyre atrial vedheng. Før du fester føre, det ble bekreftet å ha store nok P-bølger gjennom analyzer. Ledelsen var aktivt deretter fiksert i vedheng og sutureres til pectoral muskler., Lommen ble deretter vannes med vankomycin og antibiotika. Snapshot gjennomlysning av mindre enn 0,1 minutters ble gjort for å bekrefte høyre ventrikkel og høyre atrial føre posisjoner samt riktig full distribusjon av helix.
Det fører var festet til enheten, og enheten ble satt inn i lommen og sutureres på plass med adekvat hemostase.
eksempel 2: Innsetting av BiV Intracardiac Defibrillator
Indikasjon
pasienten var en 36-år gammel mann med nonischemic kardiomyopati. Før angiografi viste ikke-occlusive koronarsykdom (CAD)., Pasienten hadde blitt optimalisert på medisinsk behandling for 9 måneder uten betydelig endring hans ejeksjonsfraksjon, som fortsatte å være 20% til tross for optimal medisinsk behandling. Pasienten ble vurdert til å være i klasse III hjertesvikt, og var planlagt for BiV intracardiac defibrillator plassering.
Prosedyre
Etter informert samtykke, skal pasienten ble brakt til EP-lab. Pasienten ble deretter prepped og drapert i vanlig sterilt mote. Pasienten ble gitt moderat sedasjon ved anestesi-avdelingen., Neste, rett interne vena jugularis ble åpnet ved hjelp av SonoSite veiledning og micropuncture nål. 7 franske lock-i skjede ble satt inn. En CSL decapolar kateter (St. Jude Medical) var avansert til rett interne vena jugularis og inn i høyre atrium, etterfulgt av høyre ventrikkel. Electroanatomical kartlegging ble deretter hentet av høyre forkammer og høyre hjertekammer. Omsorg ble tatt for å identifisere veikryss av IVC og SVC til høyre atrium. Ved hjelp av ekstraordinær generalforsamling veiledning med electroanatomical kartlegging, CSL-kateteret ble deretter avanserte til coronary sinus (Figur 2)., Senere, høyre ventrikkel føre var avansert ved hjelp av electroanatomical veiledning til høyre hjertekammer. Under utvikling, mer anatomisk samling ble innhentet og senere avanserte til en basal RV posisjon. Senere dette ble omplassert i en mer apical posisjon. Høyre atrial føre var så avansert igjen ved hjelp av electroanatomical kartlegging, og til slutt plassert i høyre forkammer og senere plassert i høyre atrial vedheng etter venstre ventrikkel føre lokalisering.,
Neste, en 4 franske deflectable decapolar kateteret ble støttet gjennom en 9 franske skjede og gjennom den ytre CPS Direkte SL kateter (St. Jude Medical) med en kurve på 115 cm. EP kateteret var så avansert uten problemer under electroanatomical kartlegging og ekstraordinær generalforsamling veiledning til coronary sinus med veiledning av før CSL kateteret, som var engasjert fra høyre interne vena jugularis. Den ytre hylsen ble deretter spores over EP kateteret under electroanatomical kartlegging.,
Ytterligere anatomisk kartlegging ble gjort med EP-kateteret, og bruke den før angiografi filmer som viser sideelver av koronar sinus, vi var i stand til å re-identifisere sideelver til coronary vener. Vi var da i stand til å engasjere seg i venstre ventrikkel føre til venstre lateral og posterior retning med over-the-wire teknikk, og påfølgende pacing, sensing, og grensene var tilstrekkelig med ingen bevis for diaphragmatic pacing på 10v.
lommen ble deretter vannes med vankomycin og antibiotika. Snapshot gjennomlysning av 0.,3 minutters ble gjort for å bekrefte BOBIL, LV, og høyre atrial føre posisjoner. Det fører var festet til enheten, og enheten ble satt inn i lommen og sutureres på plass med adekvat hemostase.
Følg opp
Både pasienter måtte følge opp med ingen umiddelbare eller sen komplikasjoner. Det var bemerkelsesverdig forbedring av funksjonell status og ejeksjonsfraksjon samt innsnevring av QRS på EKG for BiV pasient (Figurene 3 og 4).,
Diskusjon
I disse to sakene, var vi i stand til å vise at bruk av electroanatomical 3D mapping var nyttig for å redusere mengden av gjennomlysning nær null minutter. Vi var også i stand til å eliminere bruk av kontrast med detaljert anatomisk kartlegging blir gjort, og veiledning av innsetting i koronar sinus uten bruk av kontrast. SonoSite ultralyd veiledning var også nyttig i å tydelig identifisere vener for første tilgang uten bruk av gjennomlysning.,
for Å det beste av vår kunnskap, og dette er det første tilfellet rapport fra nær null gjennomlysning BiV ICD implantasjon.
Electroanatomical kartlegging har vært brukt ved ulike laboratorier for å redusere, og i noen tilfeller eliminere bruk av gjennomlysning for ulike ablasjon prosedyrer. I dag, electroanatomical kartlegging er utnyttet effektivt i vårt laboratorium i denne sammenheng, blant annet for komplekse ablasjon prosedyrer som atrial fibrillation, og VT ablations, og vi klarte ikke utføre dem nonfluoroscopically i utvalgte saker.,6
Denne teknikken setter oss et skritt nærmere til å forhåpentligvis være i stand til å eliminere eller redusere eksponering for kontrast og gjennomlysning i enheten implantations, redusere risiko for pasienter og lab personell, samt ytterligere forbedring av behandlingsresultater for pasientene.
Ytterligere studier vil være nødvendig for å vurdere gjennomførbarhet og sikkerhet av electroanatomical kartlegging i klinisk praksis. Denne teknikken utviklingen kan vise seg å være av stor verdi og nytte i flere kliniske anvendelser, som beskrevet ovenfor.
- Kenny T. «Implantat Prosedyrer.»Muttere og Bolter av ICD Terapi. Wiley-Blackwall, 2006., pg 28.
- Kenny T. «Implantat Prosedyrer.»Muttere og Bolter av Cardiac Resynchronization Therapy. Wiley-Blackwall, 2006. pg 74-75.
- Gepstein L, Hayem G, Ben-Haim SA. En ny metode for fluoroskopisk kateter-basert electroanatomical kartlegging av hjertet. In vitro og In vivo korrektheten resultater. Opplag 1997;95:1611-1622.
- Del Greco M, Marini M, Bonamassari R. Implantasjon av en biventricular implanterbar cardioverter-defibrillator ledet av electroanatomical mapping system. Europace 2012;14:107-111.
- Tuzcu V, Kilinc OU., Implanterbar Defibrillator Implantasjon uten å Bruke Gjennomlysning i en Gravid Pasient. Pacing Clin Electrophysiol 2011 Sep 28. doi: 10.1111/j1540-8159.2011.03221.x
- Mina A. Tidlig Utfallet av Atrieflimmer Program på Methodist Medical Center of Illinois. EP Lab Fordøye 2011;11:20-21.