Intraventricular Conduction Forsinkelse i et Standard 12-Føre Elektrokardiogram som en Prediktor for Dødelighet i Befolkningen Generelt

Innledning

Lengre varighet av QRS-kompleks (QRSd) i en 12-føre EKG er forbundet med bivirkninger prognose hos pasienter med hjertesykdom,1-4, men i den generelle befolkningen, betydningen av QRSd er ikke så godt etablert., Høyre bundle-gren blokk (RBBB) er ansett for å være en godartet å finne i fravær av hjertesykdom,5,6 men noen tidligere studier har antydet at personer med venstre bundle-gren blokk (LBBB) har en høyere risiko for hjertedød.7,8

Klinisk Perspektiv på p 710

Det er en paucity av studier som har undersøkt den langsiktige prognostiske betydningen av langvarig QRSd og uspesifikke intraventricular conduction forsinkelse (IVCD) i en generell befolkning., Derfor har vi gjennomført en community-basert studie i en stor middelaldrende befolkningen med en gjennomsnittlig oppfølging på 30 år for å kunne vurdere betydningen av langvarig QRSd og IVCD på alle-gi dødelighet, hjerte-dødeligheten, og arytmisk død.

Metoder

studiepopulasjonen

studiepopulasjonen består av fagene i den finske Sosial Forsikring Institusjonens Coronary Heart Sykdom Studie (CHD Studie) som hadde gjennomgått kliniske baseline undersøkelser mellom 1966 og 1972., Den CHD-Studien var en del av en stor, prospektiv Mobil Klinikk Helse Undersøkelsen, som ble gjennomført i 35 bestander fra ulike geografiske områder i Finland representant til den middelaldrende finsk befolkning. Studien kohorten bestr av en total av 10 957 fag mellom 30 og 59 år, men vi ekskludert 58 ECGs som hadde manglende data eller ellers var uleselig. Dermed er vår siste undersøkelse gruppen inkluderte 10 899 fag (52% av dem var menn, gjennomsnittsalderen 44.0±8.5 år) fra den opprinnelige kohorten.,

En detaljert beskrivelse av studien begrunnelse og prosedyrer utført ved baseline undersøkelse har blitt gitt tidligere.9 Kort, i tillegg til å ha et standard 12-føre tatt EKG, blodtrykk, kroppsmasseindeks, og serum kolesterol ble målt. Fagene ble også gjennomført en spørreskjema om deres helse vaner, medisinering, og kjente sykdommer eller lidelser. En spesialutdannet sykepleier så sjekket spørreskjemaet for å sørge for at alle spørsmål ble besvart på en hensiktsmessig måte. Alle symptomer på hjerte-og karsykdommer ble dokumentert under eksamen.,

EKG-Måling

Et standard 12-føre EKG ble tatt opp med motivet i resten bruker papir med en hastighet på 50 mm/s (vanlig papir hastighet i Finland) og en kalibrering av 1 mV per 10 mm. Tilstedeværelse eller fravær av bunt-gren blokk (BBB) og venstre ventrikkel hypertrofi i henhold til Sokolow-Lyon kriterier ble vurdert, og QT-intervallet (korrigert for hjertefrekvens i henhold til Bazett formelen) ble målt ved 9 trent lesere på den tiden av baseline undersøkelser., Alle baseline ECGs senere ble uavhengig revurderes av en gruppe av 5 leger for tilstedeværelse av BBB og IVCD, og varigheten av QRS-kompleks, og JTc intervall (korrigert QT-intervall−QRSd) ble det målt hvor den bredeste komplekse og lengste QT-intervallet ble sett. Standard EKG-kriterier ble brukt for å diagnostisere fullstendig og ufullstendig LBBB og RBBB.10 QRSd ≥110 ms uten kriterier for fullført eller ufullstendig LBBB eller RBBB og uten preexcitation ble klassifisert som IVCD., Selv om måling av QRSd ble utført manuelt, papir, hastighet av 50 mm/s aktivert en pålitelig bestemmelse av QRSd. For ytterligere å redusere feil i prosessen, har vi vurdert 270 ECGs for interobserver og intraobserver variasjon (κ-verdi for QRSd 0.66 og 0,68, henholdsvis). Alle ECGs med QRSd av ≥110 ms ble dobbeltsjekket, og tilstedeværelsen av BBB og IVCD ble etablert ved konsensus. I tillegg til baseline undersøkelse, de fleste av fagene hadde en kontroll besøk mellom 1973 og 1976, under ECGs ble registrert på samme måte som beskrevet ovenfor.,

oppfølging

Fra baseline undersøkelse mellom 1966 og 1972, fagene ble fulgt opp i gjennomsnittlig 30±11 år, fram til utgangen av 2007. Den primære endepunktene var død grunnet arytmi, hjertedød, og død av en hvilken som helst årsak. Dødeligheten data ble innhentet fra dødsårsaker Registrere vedlikeholdt av Statistikk Finland. Færre enn 2% av pasientene var tapt for oppfølging som en følge av flytting til utlandet, men selv i denne gruppen, overlevelse status, kan fortsatt være fastsatt for et flertall av fag., På grunn av omfattende administrative registre i Finland, hvert dødsfall i landet blir registrert, og kvaliteten og påliteligheten av disse registrene har vært godt utprøvd tidligere.11 Dødsfall på grunn av hjerte-årsaker ble bestemt fra relevante Internasjonale statistiske klassifikasjonen av Sykdommer (ICD) koder. For å identifisere tilfeller av plutselig død på grunn av arytmi, alle dødsfall på grunn av hjerte-fører ble anmeldt av erfarne hjertespesialister (O. A., H. V. H.) på grunnlag av definisjonene som er presentert i Cardiac Arytmi pilotstudie,12 som beskrevet av vår gruppe tidligere.,13 Etter gjennomgang av tilgjengelige data fra døden sertifikater og sykehus records, ved dødsfall ble klassifisert som sannsynlig arytmisk dødsfall eller dødsfall som ble sannsynligvis ikke forbundet med arytmi., Død grunnet arytmi ble definert som spontan opphør av åndedrett og blodsirkulasjon med tap av bevissthet i 1 i følgende situasjoner: vitne og momentant uten nye eller økende symptomer; vitne og innledet eller er ledsaget av symptomer knyttet til myokardiskemi i fravær av hjertesvikt; vitne og innledet av symptomer knyttet til hjertearytmi (f.eks, synkope), og unwitnessed men med ingen annen identifiserbar årsak til død., I nærvær av alvorlig hjertesvikt, arytmi ble ansett som den umiddelbare dødsårsaken bare hvis det ble vurdert at pasienten ville trolig ha overlevd minst 4 måneder hadde arytmi ikke skjedd.

Statistiske Analyser

receiver operating characteristic curve for QRSd ble beregnet med all-cause mortality, hjertedød, og plutselig arytmisk død som sluttpunkt for å kontrollere at grenseverdien på 110 ms for QRSd, som inkluderte IVCD sammen med delvis og fullstendig BBBs, også best spådd resultatene i denne populasjonen., Denne grenseverdien ble deretter brukt som en dichotomized variabel i vurderingen av fare-forhold, og 95% konfidensintervaller (CIs) for sluttpunktet i en Cox proporsjonal farer modell. Separate analyser ble utført i henhold til morfologi av langvarig QRSd, dvs., LBBB, RBBB, eller IVCD. Den primære justeringer av disse modellene var for alder og kjønn, og med ytterligere justeringer for covariates som skilte mellom grupper eller som er kjent for å forutsi kardiovaskulær dødelighet., Alder, serum kolesterol, og JTc ble lagt til som kontinuerlige variabler, og sex, røyking, chronotropic medisiner, historie av angina eller hjerteinfarkt, og tilstedeværelse eller fravær av EKG-tegn på venstre ventrikkel hypertrofi, coronary arterien sykdom, eller infarkt ble lagt til som kategoriske variabler. Den generelle lineære modellen ble brukt til å sammenligne alder og kjønn-justert gjennomsnittsverdiene for kontinuerlige variabler og utbredelsen av kategoriske variabler mellom gruppene. Alle kontinuerlige data er presentert som gjennomsnitt±SD., Alder – og sex-justert Kaplan–Meier overlevelse kurver ble plottet for IVCD og langvarig QRSd og ble sammenlignet ved hjelp av den tilhørende log-rank test. Den statistiske analyser ble utført med SAS programvare versjon 9.1.3 (SAS Institute) og med Statistical Package for Social Studies versjon 14.0 (SPSS). P<0.05 ble ansett for å indikerer statistisk signifikans.,

Resultater

Baseline Karakteristika

The baseline karakteristikker av personer med QRSd <110 ms og de med QRSd ≥110 ms er vist i Tabell 1. Totalt 1,9% av emnene hadde QRSd ≤70 ms, 43.6% hadde QRSd 80 til 89 ms, 40.0% hadde QRSd 90 til 99 ms, og 13.1% hadde QRSd 100 109 ms. QRSd ≥110 ms var til stede i 147 (1.3%) av 10 899 fag. Av disse fagene, 84 (0.8%) hadde QRSd ≥120 ms og 39 (0.4%) hadde QRSd ≥140 ms. Delvis eller fullstendig LBBB var til stede i 33 (0.3%), delvis eller fullstendig RBBB i 44 (0.,4%), og IVCD i 67 (0.6%) av de 147 fag med QRSd ≥110 ms. De gjenstående 3 emner med langvarig QRSd hadde en preexcitation mønster i deres ECGs og ble ekskludert. Personer med langvarig QRSd var eldre og mer ofte var menn, hadde høyere systolisk blodtrykk, og hadde en kortere JTc intervall. Det var ingen forskjell i historie med tidligere hjerteinfarkt mellom 2 grupper, men en historie med angina pectoris var mindre vanlig i gruppen med langvarig QRSd.

IVCD var til stede i 67 (0.6% av den totale befolkningen) av de 147 personer med langvarig QRSd., Baseline karakteristikker av personer med og uten IVCD er vist i Tabell 1. Fag med IVCD var eldre og hovedsakelig menn, hadde lavere kolesterol verdier, og hadde en kortere JTc intervall. Det var ingen forskjell i historien av angina pectoris eller tidligere diagnostisert myocardial infarction.

Gjentatt EKG-Måling

En annen EKG-måling (gjennomsnittlig 5 år etter baseline-undersøkelse) var tilgjengelig for 114 (78%) av de 147 pasienter med baseline QRSd ≥110 ms., Av disse 114 fag, 107 (94%) hadde også QRSd ≥110 ms på den andre EKG, og den gjennomsnittlige QRS varighet ble forlenget fra 122±13 128±18 ms. Femti-tre fag med IVCD under den innledende undersøkelsen hadde en kontroll EKG tilgjengelige, og IVCD igjen ble observert i 47 (89%) av disse fagene. Det betyr QRSd av fagene med IVCD på oppfølging EKG økt fra 114±9 120±12 ms. Blant de 27 fag med LBBB som gjennomgikk den andre EKG, LBBB var til stede i 25 (93%), med QRSd økt fra 133±11 144±14 ms., Av de 31 fag med RBBB i baseline EKG som hadde en annen EKG tilgjengelig, 27 (87%) hadde også RBBB under oppfølging, med QRSd økt fra 128±13 133±14 ms.

Risiko for Død

Tabell 2 viser relativ risiko for død på grunn av en hvilken som helst årsak, kardiale årsaker, og arytmi forbundet med langvarig QRSd. Fag med QRSd ≥110 ms hadde høyere all-cause mortality (multivariate justert relativ risiko 1.48, 95% CI-1.22–1.81, P<0.001), høyere hjertestans dødelighet (RR MED 1,94, CI 1.44–2.63, P<0.,001), og en høyere risiko for plutselig arytmisk død (RR 2.14, CI 1.38–3.33, P=0.002). QRSd ≥110 ms med fullført eller ufullstendig LBBB mønster spådd plutselig arytmisk død (RR 2.71, CI 1.20–6.11, P=0.04), men ikke hjerte-eller all-cause mortality. Delvis eller fullstendig RBBB ikke var assosiert med en økt risiko for større slutten poeng. Alder – og sex-justert Kaplan–Meier-kurver for alle-gi dødelighet, død på grunn av hjerte-årsaker, og døden på grunn av arytmi i fag med langvarig QRSd er presentert i Figur 1.,

Diskusjon

De viktigste funn i undersøkelsen er at uspesifikke intraventricular ledende forstyrrelser (IVCD) i EKG er assosiert med økt dødelighet og en markant forhøyet risiko for plutselig arytmisk død i en generell befolkning. Dette forholdet var uavhengige av flere faktorer som kan forventes å forutse hjertedød, og risikoen for plutselig arytmisk død forble økt 3-fold selv etter multivariate justering., Videre, langvarig QRS kompleks varighet ≥110 ms generelt, inkludert BBBs og IVCD, var en signifikant prediktor for arytmisk, hjertestans, og alle-gi dødelighet i denne aldersgruppen.

Det har lenge vært anerkjent som når den er assosiert med hjerte-sykdom, langvarig QRSd i EKG er en uavhengig prediktor for ugunstig utfall. I de fleste pasienter med venstre ventrikkel systolisk dysfunksjon, QRS forlengelse presenterer som LBBB,14 og i disse pasienter, økt QRSd er forbundet med dårligere prognose.,1,2 For pasienter med koronarsykdom pluss deprimert ventrikkelfunksjon og nonsustained ventrikkeltakykardi, QRS forlengelse som følge av LBBB eller IVCD har vært forbundet med en 50% økning i risikoen for både arytmisk, og total dødelighet.3 I pasienter med mistanke om koronarsykdom henvist for ikke-invasiv evaluering av myokardiskemi, QRSd var en uavhengig prediktor for hjertedød og nonfatal infarction,15 og hos pasienter med mistanke om akutt koronar syndrom, QRS forlengelse spådd i-sykehus og 1-års dødelighet.,16 I en generell medisinsk institusjon og poliklinisk kohorten av pasienter uten BBB, en økning i QRSd fra ≤110 >130 ms var assosiert med en 1,8-brett økt risiko for kardiovaskulær død.17 og Videre, i hypertensive pasienter med venstre ventrikkel hypertrofi, langvarig QRSd spådd alle-årsak og kretsløpssystem mortality18 og identifiserte pasienter i en høyere risiko for plutselig hjertedød.19 Langvarig QRS varighet, spesielt BBB, er kjent for å korrelerer med alder.,20 Men, selv etter justering for mulige konfunderende faktorer, fagene i undersøkelsen med langvarig QRSd var dobbelt så sannsynlig, og de med IVCD var 3 ganger så høy sannsynlighet for å lide arytmisk død, sammenlignet med resten av befolkningen. Tradisjonelt, og spesielt når den er assosiert med hjerte-og karsykdommer, QRSd >120 ms har vært betraktet som unormale. Imidlertid grenseverdien på 110 ms for å definere en langvarig QRSd som en risikofaktor var optimal i våre generelle befolkningen eksempel, sannsynligvis fordi det også inkludert alle ECGs med IVCD og delvis BBBs i analysene.,

Studier på den prognostiske betydningen av BBB i sunne bestander har gitt motstridende resultater, kanskje på grunn av relativt liten utvalgsstørrelse og kort følge opp.6,20 I den foreliggende studien, er vi først og fremst adressert den prognostiske betydningen av QRSd ≥110 ms, og dermed delvis og total BBBs ble analysert sammen. I samsvar med tidligere studier,5-7 RBBB var ikke assosiert med økt kardiovaskulær eller total dødelighet., Men noen studier har antydet at personer som anses å være sunn, men har LBBB har høyere dødelighet ved,7,21, selv om andre studier har ikke vist noen forskjell i kardiovaskulære dødsfall relatert til LBBB.5,20,22 I den foreliggende studien, delvis eller fullstendig LBBB spådd forekomsten av arytmisk død, men ingen forskjell i hjerte-eller total dødelighet ble demonstrert.

Dette er den første rapporten av en økt risiko for hjerte-og arytmisk død forbundet med IVCD i en generell befolkning., Selv om det ikke var forskjeller i historie med hjerteinfarkt eller angina pectoris mellom gruppene, er det mulig at LBBB og IVCD er bare markører for underliggende subklinisk coronary arterien sykdom som utvikler seg til uønskede resultater. Men flere studier har ikke klart å identifisere en sammenheng mellom plassering av coronary stenose og tilstedeværelsen av BBB,23,24 og i Framingham-Studien kohorten, QRSd ikke var en forløper til koronar sykdom er over 18 år, med oppfølging.,25 Bradyarytmier ikke kan være den mest sannsynlige forklaringen på den økte dødeligheten forbundet med langvarig QRSd heller. Selv om fremtiden høy grad atrioventricular blokk er sterkt assosiert med tilstedeværelse av BBB, spesielt LBBB,7 risikoen for plutselig død på grunn av bradyarrhythmia er lav, selv med høy risiko, BBB, og pacemaker behandling ikke har blitt funnet å redusere risikoen for død hos disse pasientene.,26-28 Imidlertid udiagnostisert strukturell hjertesykdom andre enn coronary arterien sykdom, for eksempel utvidede eller hypertrofisk kardiomyopati og arrhythmogenic høyre ventrikkel kardiomyopati, kan godt forklare sammenhengen mellom IVCD og risikoen for plutselig arytmisk død. Alle former for kardiomyopati tidligere nevnt, kan lang forbli klinisk stille, men er ofte forbundet med intraventricular ledningsforstyrrelser.,4,29,30 en Annen forklaring på forskjellene i QRSd kan være relatert til genetisk predisposisjon, fordi flere loci av det humane genom har nylig vært forbundet med varigheten av QRS-intervallet.31 En potensiell pathophysiological mekanisme for de negative prognostiske effekten av økte QRSd og IVCD kan være relatert til markert unormal elektrisk og mekanisk aktivering av venstre ventrikkel. Selv om en BBB er et tegn på forstyrrelser i ledningssystem, langvarig QRSd i IVCD reflekterer unormal depolarization av myocardium seg selv., Disse endringene i depolarization kan spille en direkte rolle i genesis av arytmier via tilrettelegging av takykardi tachyarrhythmias. I tillegg, abnormiteter i depolarization kan føre til endringer av de sårbare repolarization fase, noe som i sin tur kan utsettes for den enkelte til en økt risiko for plutselig ventrikulære tachyarrhythmias.

styrken i den foreliggende studien omfatter et stort antall fag og lang og komplett oppfølging av disse fagene, men studien har også noen begrensninger., Ekkokardiografi var generelt ikke tilgjengelig på det tidspunktet baseline undersøkelse, og slik informasjon på venstre ventrikkel ejeksjonsfraksjon er ikke tilgjengelig. Coronary arterien sykdom var sjeldne i studiepopulasjonen, men diagnosen ble basert på tidligere sykehistorie og klinisk undersøkelse. Noen av fagene kan derfor ha hatt en underliggende strukturell hjertesykdom som ikke var tydelig under den kliniske undersøkelsen, men forårsaket forlengelse av QRSd i sine 12-føre ECGs.,

til slutt, vårt samfunn-basert undersøkelse viser at i en generell middelaldrende befolkningen, langvarig QRS varighet på 110 ms eller mer er, uavhengig av flere baseline prognostiske variabler assosiert med økt hjerte-og all-cause mortality. Spesielt IVCD i en 12-føre EKG bærer en betydelig risiko for etterfølgende hjertedød og plutselig arytmisk død, og dens tilstedeværelse bør varsle leger til behovet for en grundig evaluering, inkludert ekkokardiografi, av subklinisk hjertesykdom selv i asymptomatiske studiedeltakere., Fremtidige studier er garantert å løse de eksakte mekanismene som bestemmer hvordan EKG forlengelse av depolarization utsetter den individuelle risikoen for arytmi, og til syvende og sist å utvikle strategier for å forhindre for tidlig død i disse individene.

finansieringskilder

Denne studien ble støttet av en spesiell føderale tilskudd for Päijät-Häme Central Hospital; et stipend fra den finske Medical Foundation; den Sigrid Juselius Foundation, Helsinki, Finland (Dr Huikuri); og den finske Grunnlaget for Kardiovaskulær Forskning, Helsinki, Finland (Dr Huikuri).,

Avsløringer

Ingen.

Fotnoter