Koder for kirurgiske tjenester kan være komplisert fordi det innebærer en rekke regler, retningslinjer, og unntak som endrer ofte. Et område med eksepsjonell problemer er riktig bruk av koder for evaluering og styring (E/M) av pasienter som trenger sykehusinnleggelse. Koding for E/M-tjenester har blitt enda mer komplisert på grunn av Centers for Medicare & Medicaid Services’ siste beslutning om å avvise bruken av konsultasjon koder og institutt observasjon koder., Denne kolonnen gir eksempel på tilfeller som forklarer hvordan du riktig kode for E/M-tjenester for en typisk generell kirurgi pasienten.*
E/M
En 60 år gammel mann med flere tilleggslidelser presenterer med alvorlig øvre magesmerter og har ultralyd bevis på kolecystitt.,orrect E/M kode for å rapportere, i dette tilfellet, avhenger av flere faktorer:
- alvorlighetsgraden av sykdommen og hensiktsmessig dokumentasjon av elementer av historie og fysisk til å bestemme nivået av tjenesten
- sykehuset opptak status av pasienten, for eksempel innleggelse, observasjon, akutt, eller poliklinisk
- disponering av pasienten etter evalueringen
- Om pasienten er dekket av Medicare
helsepersonell undersøke slike faktorer for å finne ut den riktige koden til bruk for tjenester som tilbys og hvordan kodene sammenlign for refusjon., Den relative verdien enheter (RVUs) av disse kodene er tatt med her i scenariene for sammenligning. RVUs multipliseres med den årlige omregningsfaktor å finne dekning for en tjeneste.
Kontor konsultasjon
Den enkleste tilfellet innebærer en pasient kirurgen ser på kontoret, og deretter tidsplaner for kirurgi gjennom poliklinisk kirurgi avdeling. Konsultasjoner for Medicare-pasienter er rapportert med ny pasient (99201-99205) eller etablert pasient (99212-99215) Aktuelle Prosessuelle Terminologi (CPT) koder., For ikke-Medicare-pasienter (med mindre annet er instruert av en payor), office eller andre polikliniske konsultasjoner er rapportert med koder 99241-99245. Konsultasjon koder er bare aktuelt hvis pasienten er henvist fra en annen leverandør for konsultasjon, ellers, nye eller etablerte pasienten koder er benyttet. (Se Tabell 1 for 2013 sum kontor/poliklinisk nye, etablert, og konsultasjon nonfacility RVUs.,)
Table 1: 2013 total office/outpatient new, established, and consultation nonfacility RVU
| 2013 TOTAL NONFACILITY RVUs | |||||
| CPT | Office/outpatient visit new |
CPT | Office/outpatient visit established |
CPT | Office/outpatient consultation |
| 99201 | 1.29 | 99211 | 0.60 | 99241 | 1.37 |
| 99202 | 2.19 | 99212 | 1.29 | 99242 | 2.,58 |
| 99203 | 3.17 | 99213 | 2.13 | 99243 | 3.52 |
| 99204 | 4.84 | 99214 | 3.13 | 99244 | 5.20 |
| 99205 | 5.99 | 99215 | 4.20 | 99245 | 6.,c7f3388a2″> |
Table 2: 2013 Total initial observation, hospital, same day observation and discharge, and outpatient consultation facility and nonfacility RVUs
| 2013 TOTAL FACILITY RVUs | 2013 TOTAL NONFACILITY RVUs |
||||||
| CPT | Initial observation care |
CPT | Initial hospital care |
CPT | Observe/discharge same date |
CPT | Outpatient consultation |
| 99218 | 2.,84 | 99221 | 2.91 | 99234 | 3.86 | 99241 | 1.37 |
| 99219 | 3.87 | 99222 | 3.95 | 99235 | 4.83 | 99242 | 2.58 |
| 99220 | 5.30 | 99223 | 5.81 | 99236 | 6.24 | 99243 | 3.52 |
| 99244 | 5.20 | ||||||
| 99245 | 6.,36 | ||||||
akuttmottaket (ED) høring: Pasienten er innlagt
I dette eksempelet, en pasient presenterer til ED, generell kirurgi blir konsultert, og kirurgen bestemmer at pasienten krever opptak til sykehuset gjennom generell kirurgi service. For Medicare-pasienter, hvis pasienten er innlagt på sykehuset med den generelle kirurg, og han eller hun skal kåre en innledende behandling på sykehus-koden (99221-99223) og ikke en ED besøk kode., Medicare krever at det å innrømme lege legg modifier AI til den første sykehus besøk kode (9922X-AI). Hvis pasienten er innlagt for observasjon, koder 99218-99220 er rapportert. For pasienter som mottar sykehus poliklinisk observasjon tjenester som blir så innlagt på sykehus som inneliggende pasienter, og som er utskrevet på samme dato, lege bør rapport CPT-koder 99234-99236.
For pasienter med forsikring som følger med ikke-Medicare CPT regler, instruksjonene er også mer obskure., Hvis en pasient er innlagt etter en ED konsultasjon og er ikke sett på enheten (i intensivavdelingen, for eksempel) på dato for opptak, bare rapportere poliklinisk konsultasjon koder (99241-99245). Hvis kirurgen ser pasienten på sykehuset enhet på dato for opptak, rapportere alle E/M tjenester knyttet til opptak med den første innleggelse opptak service-koden (99221-99223) eller første observasjon vare-koden (99221-99223)., Ikke rapporterer både poliklinisk konsultasjon og innleggelse opptak (eller observasjon care) for tjenester på samme dag knyttet til samme institusjon opphold. (Se Tabell 2 for 2013 sum første observasjon, sykehus, samme dag observasjon og utslipp, og poliklinisk konsultasjon anlegget og nonfacility RVUs.)
ED konsultasjon: Pasienten er ikke tillatt
En pasient presenterer til ED; generell kirurgi er konsultert, men pasienten er ikke innlagt på sykehus. Hvis pasienten er et Medicare begunstiget, er den generelle kirurg bill nivået av ED-koden (99281-99285)., Ikke-Medicare-pasienter er vurdert polikliniske pasienter før de er innlagt på sykehuset, og derfor poliklinisk konsultasjon koder er rapportert (99241-99245). Hvis kirurgen ikke kommer til sykehuset for å se pasienten, men bare råder ED lege på telefon, da kirurgen kan ikke regningen i det hele tatt for denne tjenesten. (Se Tabell 3 for 2013 sum innledende sykehus og poliklinisk konsultasjon anlegget og nonfacility RVUs.,)
Table 3: 2013 Total initial hospital and outpatient consultation facility and nonfacility RVUs
| 2013 TOTAL FACILITY RVUs | 2013 TOTAL NONFACILITY RVUs | ||||
| CPT | Initial hospital care |
CPT | ED visit | CPT | Outpatient consultation |
| 99221 | 2.84 | 99281 | 0.60 | 99241 | 1.37 |
| 99282 | 1.18 | 99242 | 2.,58 | ||
| 99222 | 3.87 | 99283 | 1.76 | 99243 | 3.52 |
| 99284 | 3.36 | 99244 | 5.20 | ||
| 99223 | 5.30 | 99285 | 4.93 | 99245 | 6.36 |
Inpatient and/or observation consultations
Coding becomes more complicated in the inpatient hospital setting, where health care providers are instructed to bill the initial hospital care codes (99221–99223)., Som et resultat, flere billings av første sykehus besøk koder kan forekomme i en enkelt dag. Det er imidlertid bare et første besøk per spesialitet kan betales per opphold. Oppfølging av besøk i anlegget innstillingen kan fortsette å bli belastet som krever behandling på sykehus besøk (99231-99233). Koding avhenger av opptak status av pasienten når du har sett, og om pasienten er klassifisert som Medicare eller ikke-Medicare.
For Medicare-pasienter, innleggelse konsultasjoner er rapportert med den første sykehus besøk koder (99221-99223)., Ikke legg modifier AI, som bare brukes av innrømme lege. Hvis kirurgen er konsultert på sak som involverer en Medicare pasient som er i observasjon status, kirurgen som skal rapportere ny pasient (99201-99205) eller etablert pasient (99211-99215) kontor/poliklinisk koder. For ikke-Medicare-pasienter, hvis konsultasjonen er gjort etter at pasienten er innlagt på sykehuset, konsultasjon tjenester kan bli rapportert med innleggelse i samråd koder (99251-99255). Konsultasjon tjenester i observasjon status rapporteres med poliklinisk konsultasjon koder (99241-99245)., (Se Tabell 4 for 2013 sum innledende sykehus, institusjon og poliklinisk konsultasjon anlegget og nonfacility RVUs.,)
Table 4: 2013 Total initial hospital, inpatient and outpatient consultation facility and nonfacility RVUs
| 2013 TOTAL FACILITY RVUs | 2013 TOTAL NONFACILITY RVUs | ||||
| CPT | Initial hospital care |
CPT | Inpatient consultation |
CPT | Outpatient consultation |
| 99221 | 2.84 | 99251 | 1.39 | 99241 | 1.37 |
| 99252 | 2.,14 | 99242 | 2.58 | ||
| 99222 | 3.87 | 99253 | 3.26 | 99243 | 3.52 |
| 99254 | 4.70 | 99244 | 5.20 | ||
| 99223 | 5.30 | 99255 | 5.85 | 99245 | 6.36 |
An important factor for correct coding is to report the service based on the location/status at the time of admission and if the payor is Medicare or follows Medicare rules related to consultation services., I tillegg er det viktig at kirurgen være klar over og/eller kommuniserer tre ting for ansatte å nøyaktig rapport tjenester:
- Er tjenesten en konsultasjon service?
- Hvor er tjeneste?
- Hva er tilstanden til pasienten (for eksempel, innlagt til observasjon status, godkjent som innleggelse til den generelle kirurg, tjeneste eller til en annen lege, service)?
Når denne informasjonen er bestemt, byrden av å velge riktig kategori av CPT E/M-koder er minimert.,
I sammendraget, det er mange måter kirurger er ikke tilbakebetalt for tjenester. Det er svært lite nytte å «gaming system» basert på opptak status av pasienten på tidspunktet for evalueringen. Feil koding kan resultere i ingen betaling på alle.
For ytterligere koding og praksis forvaltning ressurser og veiledning, besøk www.facs.org/ahp/pubs/tips/index.html.