Kutan Nerve Blokker av Nedre Ekstremitet

Jerry D. Vloka og Luc Van Keer

INNLEDNING

Blokker av lateral femoral kutan, posterior femoral kutan, saphenous, sural, og overfladisk peroneal nervene er nyttig bedøvelse teknikker for et utvalg av overfladiske kirurgiske prosedyrer og bære en lav risiko for komplikasjoner.,

Indikasjoner og Kontraindikasjoner

Den laterale femoral kutan nerve blokk har blitt brukt til å gi anestesi for pediatriske pasienter som gjennomgår muskel biopsi og for å gi analgesi etter femoral hals kirurgi hos eldre pasienter. Bakre femoral kutan nerve-blokken brukes for alle kirurgiske prosedyrer utført på bakre aspekt av låret., Den saphenous, sural, og overfladisk peroneal nerve blokker kan brukes som en del av en ankel-blokk for å gi fullstendig anestesi til fot og ankel, eller de kan brukes separat for å gi anestesi til bestemte deler av foten og ankelen. Kontraindikasjoner å utføre kutan nerve blokker av nedre ekstremitet er få, men inkluderer lokal infeksjon på områder av nålen innsetting, og allergi mot lokal bedøvelse.,

Funksjonell Anatomi

cutaneous nerver av ekstremiteter er blokkert av injeksjon av lokalbedøvelse i det subkutane lag over muskelen fascia. Subkutant vev inneholder en variabel mengde fett, overfladiske nerver og kar. Dyp til dette området ligger en tøff membranous lag, dyp fascia av nedre ekstremitet vedlagt musklene i leggen. Denne dype fascia er gjennomsyret av mange overfladiske nerver og kar.

cutaneous innervation av nedre ekstremitet er utført av nerver som er en del av lumbale og sciatic plexuses (Figurene 1 og 2)., En mer detaljert gjennomgang av relevant anatomi er utstyrt med en beskrivelse av den enkelte blokk prosedyrer i en Funksjonell Regional Anestesi Anatomi.

– >

Valg av Lokal Bedøvelse

Noen lokal bedøvelse kan brukes for kutan blokker av nedre ekstremitet; valget er i hovedsak basert på den ønskede varigheten av blokaden., Fordi disse blokkene ikke resultere i at motoren blokk, longeracting lokalanestetika er som oftest valgt (f.eks., 0.2%-0.5% ropivacaine eller 0.25%-0.5% bupivacaine). Når du utfører blokker i ankelen området, det er alltid klokt å unngå å bruke epinephrine på grunn av risikoen for å redusere blodstrømmen til tærne. Utbruddet tid for blokken avhenger av lokal bedøvelse som brukes (Tabell 1).

LATERAL FEMORAL KUTAN NERVE BLOKK

Generelle Betraktninger

Denne blokken kan brukes til å gi fullstendig anestesi hos pasienter som gjennomgår hud pode på den laterale aspekt av låret, eller den kan kombineres med femoral blokkere eller sciatic blokk., Bruken har også vært rapportert som et diagnostisk verktøy for meralgia paresthetica, nervesmerter av laterale femoral kutan nerve i låret.

Distribusjon av Anestesi

Den laterale femoral kutan nerve gir følelse til anterolateralt aspekt av låret (se Figur 1). I noen pasienter, men nerve kan gi overraskende stort innervation territoriet til den fremre lår, så vel.

Pasientens Lokalisering

pasienten er i en liggende posisjon og anterior superior fossa ryggraden er palpated og merket.,

Anatomiske Landemerker

Det viktigste landemerket for lateral femoral kutan nerve blokaden er anterior superior fossa ryggraden. Den laterale femoral kutan nerve kommer fra den laterale kant av psoas major muskel-og krysser iliacus muskel skrått mot anterior superior fossa ryggraden, hvor den leverer parietal bukhinnen av fossa iliaca., Nerve deretter går inn i låret, bakfra eller gjennom inguinal ligament, varierer mellom å mediale til fremre fossa ryggraden (vanligvis ca 1 cm) eller gjennom tendinous opprinnelse sartorius muskel, oppdeling i anterior og posterior grener.

Den fremre gren blir overfladisk ca 10 cm distalt for anterior superior fossa ryggraden leverer innervation til huden av den fremre og laterale del av låret så langt som kneet., Den kobles terminalt med kutan grener av den fremre delen av femoral nerve og infrapatellar gren av saphenous nerve, og danner patellar plexus. Bakre gren skjærer fascia lata høyere enn de fremre deler til å forsyne huden på den laterale overflaten fra større trochanter til ca midt på låret og av og til også å forsyne gluteal hud.

Teknikk

En 22-25 måle nålen er satt 2 cm mediale og 2 cm distalt for anterior superior fossa ryggraden (Figur 3)., Nålen er avansert til et tap av motstand eller en «pop» er føltes så nålen går gjennom fascia lata. Fordi dette konseptet «gi» er ikke konsistent og sin oppfatning kan variere mellom practioners, lokalbedøvelse injiseres i en fanwise mote både over og under fascia lata fra mediale å sideveis. Et volum på 10 mL av lokalbedøvelse injiseres for denne blokken., Selv om den laterale femoral kutan nerve er en sensorisk nerve, relativt høyere konsentrasjoner av lo,g-fungerende lokal bedøvelse er nyttig for å øke succes pris (0,5% ropivacaine eller bupivacaine) fordi dette er avgjørende for en «blind» teknikk. Alternativt, nerve stimulator (2 mA, 1 msek) kan brukes til å velge parestesi følelse i typisk fordeling av nerve-for å sikre sin posisjon.

Når den brukes til å gi anestesi for en hud pode harvest området på den laterale lår, den ytre innervation av laterale femoral kutan nerve i konkrete pasienter er skissert før du begynner å fiske. Fordi ingen større vaskulære strukturer eller andre organer som er rett i nærheten, blokade av den laterale femoral kutan nerve bærer en minimal risiko for komplikasjoner.,

POSTERIOR KUTAN NERVE I LÅRET BLOKK

Generelle Betraktninger

Denne blokken har vært brukt i brenne pasienter med donor huden for å pode tatt fra bakre lår eller som en del av en popliteal/posterior femoral kutan nerve blokk i kort saphenous vene stripping.

Distribusjon av Anestesi

bakre kutan nerve i låret innervates huden over bakre lår mellom den laterale femoral kutan og fremre femoral kutan nerver (se Figur 2).,

Pasientens Lokalisering

pasienten kan plasseres utsatt, i den laterale liggesår posisjon (vist i figur 4 og 5), eller på ryggen med bena hevet 90 grader.

– >

Anatomiske Landemerker

bakre femoral kutan nerve stammer fra dorsal grener av den første og andre sakrale rami og fra den ventrale grener av den andre og tredje sakral rami.,

Det går gjennom større sciatic foramen under piriformis og ned under gluteus maximus muskel med dårligere gluteal fartøy, posterior eller mediale å hoftenervene. Nerve deretter ned på baksiden av låret dype til fascia lata. Grenene er alle kutan og er distribuert til gluteal-regionen, perineum, og flexor aspekt av låret og leggen.

Teknikk

gluteal brett er identifisert og 10 mL av lokalbedøvelse injiseres subkutant å heve en hud wheal (se Figur 4)., I tillegg, ved midtpunktet av gluteal press, 5 mL av lokalbedøvelse injiseres på et dypere nivå, ved hjelp av en vifte teknikken til å nå nerve som ikke har dukket opp gjennom den dype fascia. For å blokkere den bakre kutan nerve i låret, over kneet nivå, som for kort saphenous vene stripping (som et supplement til popliteal blokk), 10 mL av lokalbedøvelse injiseres subkutant langs en linje 5 cm over og parallelt med popliteal press (se Figur 5).,

SAPHENOUS NERVE BLOKK

Generelle Betraktninger

saphenous nerve blokk er mest brukt i kombinasjon med en hoftenervene blokkere eller popliteal blokk for å utfylle anestesi av leggen for ulike vaskulær, ortopedisk og podiatric prosedyrer. Den saphenous nerve er en terminal kutan gren av femoral nerve. Selvsagt er i subkutant vev av huden på den mediale aspekt av ankel og fot. Alle kutan nerver av foten bør være tenkt som en nevrale nettverk heller enn godt definert innervation territorier av bestemte nerver.,

Distribusjon av Anestesi

saphenous nerve innervates huden over mediale, anteromedial, og posteromedial aspekter av leggen fra over kneet (en del av patellar plexus) til så lavt som den første metatarsophalangeal felles i noen tilfeller (Figurene 1 og 7).

Pasientens Lokalisering

pasienten er plassert på ryggen med benet til å bli blokkert, støttet av en fotstøtte.

Anatomiske Landemerker

Det viktigste landemerket for denne blokken er tibial tuberosity, en lett gjenkjennelig og håndgripelig benete søkelyset på den fremre aspekt av tibia, et par centimeter distale fra patella (Figur 6). Den saphenous nerve er den største kutan gren av femoral nerve. Det går ned en sidegate til den lårarterien i adductor kanalen, hvor den krysser anteriorly å bli mediale å arterien., Det foregår vertikalt langs mediale side av kneet bak sartorius, skjærer fascia lata mellom sener av sartorius og gracilis, og da blir subkutant. Fra her, det går ned på den mediale side av benet med lang saphenous vene. Vær oppmerksom på at saphenous nerve deles i mange små grener som det går inn i subkutant plass, og, som sådan, er det ofte vanskelig å oppnå blokker av hele den omfattende saphenous nerve nettverk.

Teknikker

nedenfor kneet feltet blokk er utført med pasienten i liggende stilling. Fem til 10 mL av lokalbedøvelse injiseres som en ring dypt subkutant, som starter på den mediale overflaten av tibial condyle og slutter på dorsomedial aspekt av den øvre kalv (Figur 8).

En perivenous teknikken har også vært beskrevet, som er basert på nært forhold til saphenous vene og nerve, for å oppnå en høyere suksessrate., Først saphenous vene er identifisert ved hjelp av en tourniquet rundt beinet i avhengig stilling. Teknikken innebærer injeksjon av 5 mL av lokal bedøvelse i en fanlike mote rundt blodåre på den mediale side av benet rett distalt fra patella. Denne teknikken, derimot, innebærer en liten risiko for å skape et hematom hvis saphenous vene er punktert.

I transsartorial tilnærming, med pasienten i liggende stilling, en hud wheal er hevet over sartorius muskel magen. Den sartorius muskel kan være palpated like over kneet med beinet utvidet og aktivt forhøyet., Nålen er satt på 1 finger-bredde over patella litt posterior til koronal fly og litt caudad gjennom muskel magen av sartorius til et tap av motstand identifiserer subsartorial fettvev. Dybden på innsetting er vanligvis mellom 1,5 og 3,0 cm. Etter negative aspirasjon for blod, 10 mL av lokalbedøvelse injiseres.

For kirurgi på foten, den saphenous nerve er best blokkert like over mediale lateralis, lik teknikk i ankelen blokken (Figur 9). Ved hjelp av en 1,5-i., nål, 6-8 mL av lokalbedøvelse injiseres subkutant umiddelbart over mediale lateralis i en ring-mote. De mest vanlige rapporterte komplikasjon av denne blokken er en hematom av saphenous vene på injeksjonsstedet.

saphenous nerve kan også være blokkert ved hjelp av en nerve stimulator teknikk og utføre en lav-volum femoral nerve blokk (se Femoral Nerve blokk)., Injeksjon av 10 mL av lokal bedøvelse etter å ha enten en median muskel svar, representert ved sammentrekning av muskelen vastus medialis, eller en fremre muskel svar, representert ved sammentrekning av rectus femoris-muskelen og heving av patella, resulterer i en høy rate av blokk suksess.

Neurostimulation av den mediale rommet i den femoral nerve krever enda mindre volum av lokal bedøvelse, sammenlignet med en standard femoral blokk.,

I en sammenligning av ulike tilnærminger til saphenous nerve blokk, transsartorial tilnærming resulterte i 100% motorisk blokade av den mediale aspekt av beinet, mens perifemoral og de nedenfor kneet feltet kvartal var vellykket bare i 70%. Den mediale femoral condyle kvartal resulterte i 40% av pasientene har motorisk blokade av den mediale aspekt av beinet med kun 25% å ha full anestesi på den mediale lateralis., Dette støttes av funnene i en tidligere studie der 94% av pasientene hadde full anestesi av den mediale lateralis etter en transsartorial saphenous nerve blokk. Imidlertid, saphenous nerve ofte ikke når nivået av det mediale lateralis. Innføring av ultralyd-veiledet teknikker og flere studier som støtter dens bruk som et alternativ til femoral blokkere for total kneet leddproteser har sterkt økt interesse i transsartorial (eller «adductor kanalen») tilnærming til saphenous nerve.,

SURAL NERVE BLOKK

Generelle Betraktninger

sural nerve-blokken brukes for overfladisk kirurgi på den laterale aspekt av ankel og fot og i forbindelse med ankelen blokkere for fot-og-tå-kirurgi.

Distribusjon av Anestesi

sural nerve innervates den frem og tilbake og sideveis hud av den distale tredjedel av etappen langs den laterale siden av foten og lite tå (se Figur 1).

Pasientens Lokalisering

For blokken prosedyre, pasienten kan plasseres utsatt eller ryggen med ankelen støttes av et fotbrett.,

Anatomiske Landemerker

sural nerve, en gren av tibial nerve, skjærer dypt fascia proximally i beinet og er sammen med en gren av den felles peroneal nerve. Det går ned i nærheten mindre saphe-nous vene og mellom den laterale lateralis og calcaneus.

Teknikk

ved Hjelp av en 1,5-i. Som 25-gauge nål, en hud wheal er hevet lateral til akillessenen og bare over laterale lateralis (Figur 10). Nålen er satt inn gjennom wheal og avanserte mot fibula mens injisere 6-8 mL av lokal bedøvelse.,

OVERFLADISK PERONEAL BLOKK

Generelle Betraktninger

En overfladisk peroneal blokken brukes alene eller i kombinasjon med andre blokker for foten kirurgi eller stigende venography.

Distribusjon av Anestesi

Den overfladiske peroneal avdelinger leverer innervation til dorsal huden på alle tærne, bortsett fra at på den laterale side av den femte og tilstøtende sider av første og andre tærne (se figur 1 og 2).,

Anatomiske Landemerker

Den overfladiske peroneal nerve begynner på felles peroneal bifurcation. Det skjærer dypt fascia i distale tredjedel av beinet. Det går ned beinet i tilknytning til extensor digitorum longus muskel, hvor den deler seg i terminal grener over ankelen.

Pasientens Lokalisering

For blokken prosedyre, pasienten kan være plassert på ryggen med ankelen støttes av et fotbrett.

Teknikk

Den overfladiske peroneal nerve er blokkert umiddelbart ovenfor og mediale til laterale lateralis., 5-10 mL av lokalbedøvelse injiseres for å danne en subkutan wheal fra extensor hallucis longus senen til den fremre overflate av lateral lateralis (Figur 11).

KOMPLIKASJONER

Få komplikasjoner resultat fra å utføre kutan nerve blokker av nedre ekstremitet. Mulige komplikasjoner og forslag til hvordan du kan unngå dem er beskrevet i Tabell 2.

OPPSUMMERING

Det er mange bruksområder for kutan nerve blokker av nedre ekstremitet i daglig klinisk praksis., Disse blokkene er enkle å utføre og er nesten blottet for komplikasjoner.

– >

• Hopkins P, Ellis F, Halsall P: Evaluering av lokal bedøvelse blokade av den laterale femoral kutan nerve. Anestesi 1991;46:95-96.
• Coad N: Postoperativ analgesi følgende femoral-hals kirurgi: En sammenligning mellom 3-i-1-femoral nerve blokk og lateral kutan nerve blokk. Eur J Anaesthesiol 1991;8:287-290.,
• Maccani R, Wedel D, Melton En, Gronert G: Femoral og lateral femoral kutan nerve blokkere for muskel biopsi hos barn. Paediatr Anaesth 1995;5:223-227.
• Jones S, Hvit A: Analgesi følgende femoral hals kirurgi. Lateral kutan nerve blokk som et alternativ til narkotika hos eldre. Anestesi 1985;40:682-685.
• Hood G, Edbrooke D, Gerrish S: Postoperativ analgesi etter trippel nerve blokkere for brukket nakken av femur. Anestesi 1991;46:
• Hughes S, Brun T: En tilnærming til posterior femoral kutan nerve blokk., Anaesth Intensiv Pleie 1986;14:350-351.
• Elmas C, Elmas Y, Gautschi P, Uehlinger P: Kombinert sciatic 3-i-1 blokk. Programmet i underekstremitet ortopedisk kirurgi. Anestesilegen 1992;41:639-643.
• McNicol L: underekstremitet blokker for barn. Lateral kutan og femoral nerve blokker for postoperativ smertelindring i paediatric praksis. Anestesi 1986;41:27-31.
• Wardrop P, Nishikawa H: Lateral kutan nerve i låret blokade som primær anestesi for høsting hud grafts. Br J Plast Surg 1995;48:597-600.,
• Brun T, Dickens D: En ny tilnærming til lateral kutan nerve i låret blokk. Anaesth Intensiv Pleie 1986;14:126-127.
• Vloka J, Hadzic En, Mulcare R, et al: Kombinert popliteal og posterior kutan nerve i låret blokker for kort saphenous vene stripping i polikliniske pasienter: et alternativ til spinal anestesi. J Clin Anesth 1997;9:618-622.
• De Mey J, Deruyck L, Cammu G, et al: En paravenous tilnærming for saphenous nerve blokk. Reg Anesth Smerte Med 2001;26:504-506.
• Komfort V, Lang S, Yip R: Saphenous nerve anestesi: en nerve stimulator teknikk., Kan J Anaesth 1996;43:852-857.
• Mansour N: Subsartorial saphenous nerve blokk med hjelp av nerve stimulator. Reg Anesth Smerte Med 1993;18:266-268.
• Chassery C, Gilbert M, Minville V, et al: Neurostimulation ikke øke suksessraten av saphenous nerve blokker. Kan J Anaesth 2005;52:269-275.
• Benzon H, Sharma S, Calimaran En: Sammenligning av ulike tilnærminger til saphenous nerve blokk. Anestesiologi 2005;102:633-638.
• van der Wal M, Lang S, Yip R: Transsartorial tilnærming for saphenous nerve blokk. Kan J Anaesth 1993;40:542-546.,
• López AM1, Sala-Forvelle X, Magaldi M, Poggio D, Asuncion J, Franco CD: Ultralyd-veiledet ankelen blokkere for forfot kirurgi: bidrag fra saphenous nerve. Reg Anesth Smerte Med. 2012 37(5):554-7.
• Jœger P, Zaric D, Fomsgaard JS, et al: Adductor canal blokkere versus femoral nerve blokkere for analgesi etter total kneet leddproteser: en randomisert, dobbelt-blind studie. Reg Anesth Smerte Med. 2013;38:526-532.
• Shah NA, Jain NP: Er Kontinuerlig Adductor Canal Blokkere Bedre Enn Kontinuerlig Femoral Nerve Blokk Etter Total Kneet Leddproteser?, Effekt på Evne til Bevegelse, Tidlig Funksjonell bedring og Smerte Kontroll: En Randomisert, Kontrollert studie. J Leddproteser. 2014 Jun 19 .
• Mussurakis S: Kombinert overfladisk peroneal og saphenous nerve blokkere for stigende venography. Eur J Radiol 1992;14:56-59. 22. Lieberman R, Kaplan P: Overfladisk peroneal nerve blokkere for etappe venography. Radiologi 1987;165:578-579.