Bakteriell Lungebetennelse
forekomsten av lungebetennelse er spesielt høy blant gravide kvinner med visse predisponerende forløpere, for eksempel en historie av å røyke eller luftveislidelser.
Klinisk Presentasjon og Kurs
Klinisk, funksjoner av akutt bakteriell lungebetennelse presentere noe annerledes blant gravid og nonpregnant pasienter. Hopwood rapportert at blant 23 gravide pasienter som utviklet lungebetennelse, alle hadde før øvre luftveisinfeksjon og 20 hadde hoste. Feber over 38.,3°C (101°F) ble sett i 18 år, mens kun 3 pasienter har rapportert dyspné og 5 hadde frysninger. Denne lave forekomsten av rapporterte dyspné er sannsynligvis et resultat av gravid pasient vise dyspné som et vanlig symptom heller enn patologisk. Benedetti og medarbeidere undersøkte også hva røntgenologisk funksjoner av lungebetennelse i svangerskapet og funnet et eneste lobar infiltrere i det overveldende flertallet av pasienter. Kun én pasient i serien hadde en parapneumonic pleural effusjon.,
Når komplikasjoner av lungebetennelse gjøre utvikle seg i gravid pasient, er de som regel er en konsekvens av forsinket diagnose. Faktisk, Hopwood anbefaler at alle kvinner med vedvarende øvre luftveier nød ha et brystet røntgenbilde.
legen bør være på vakt til enhver gravid kvinne rapportering hoste, slim, nasal stuffiness eller utflod, eller kortpustethet. Dette siste symptomet er en konfunderende faktor fordi dyspné er ofte fysiologisk og en normal graviditet., Legen trenger for å opprettholde en høy indeks for mistanke for noen lunge patologi i den gravide kvinnen. Ofte vil hun bo hjemme og ikke vurdere å søke legehjelp, og forventer å føle seg tungpustet på grunn av svangerskapet, når i virkeligheten, dette kan representere den kliniske presentasjon av lungebetennelse eller noen annen sykdom prosessen.
Postpartum lungebetennelse er også godt beskrevet, særlig fordi syre aspirasjon (Mendelson s syndrom) ble først dokumentert som en viktig komplikasjon av obstetric anestesi., I løpet av arbeidskraft og levering aspirasjon er den vanligste årsaken til postpartum lungebetennelse.
Det er en pågående debatt om klinisk nytte av å klassifisere lungebetennelse som atypisk versus typisk i den gravide befolkningen. Den typiske lungebetennelse syndrom med feber, purulent sputum, lav kroppstemperatur, og en lobar infiltrere er klassisk anses som tyder på pneumokokk eller Haemophilus influenzae lungebetennelse., I kontrast, atypisk lungebetennelse syndrom med lave lett feber, gradvis debut, mucoid sputum og usammenhengende eller mellomliggende infiltrerer tyder på infeksjon med atypisk lungebetennelse patogener. Men nyere studier i nonpregnant pasienter tyder på at Legionella-smitte kan presentere med en overlapping av kliniske funksjoner som er felles for begge syndromer. I tillegg, når alvorlig sykdom er til stede, Legionella er ofte provoserende patogen.,
Det er derfor forsvarlig å behandle alvorlig lungebetennelse i denne populasjonen empirisk for både syndromer, uavhengig av kliniske presentasjon. For pasienter med en ukomplisert, community-ervervet lungebetennelse, er det rimelig å målrette terapi på pneumococcus, H influenzae, og muligens atypisk agenter, avhengig av en rekke kliniske vurderinger., Når bakteriell lungebetennelse kompliserer influensa, den superinfection er som oftest på grunn, i tillegg til pneumococcus og H influenzae, til invasjonen av Staphylococcus aureus og gram-negative bakterier (cocci og staver). Nosokomiale lungebetennelse i disse pasienter er fortsatt oftest en gram-negative infeksjon, mens aspirasjonspneumoni innebærer anaerober samt gram-negative organismer.,
Medisinsk behandling
valg av antibiotika i gravid pasient med lungebetennelse er styrt av de samme prinsippene som i nonpregnant pasienten — tilstedeværelse eller fravær av coexisting sykdom, alvorlighetsgraden av sykdommen på presentasjonen, og om behandling fremmes som en institusjon eller poliklinisk.. Som med alle medikamenter, fetal toxicities, fosterskadelige egenskaper, og utskillelse i morsmelk er viktige hensyn i vurderingen av riktig valg av legemidler.,
Derfor avgjørende i valg av antibiotikabehandling for enhver tilstand i gravid pasient er sikkerheten av agent for fosteret. Den penicilliner, cefalosporiner, og makrolider (unntatt erythromycin estolate, fordi det har vært assosiert med hepatotoxicity i mødre i løpet av andre halvdel av svangerskapet) er sikker. Clindamycin er også trolig en trygg agent, selv om klinisk erfaring er begrenset., Aktuelle antibiotika tilgjengelig for behandling av samfunnet-ervervet lungebetennelse inkluderer fluorokinoloner, makrolider, og beta-lactamer, så vel som aminoglykosider, tetracykliner, og diverse stoffer, slik som trimetoprim-sulbactam.
Penicilliner er bare 50% protein-bundet og kan krysse placenta å oppnå fosterets konsentrasjoner som er derfor 50% av mors nivåer. Den cefalosporiner krysse placenta mindre effektivt, men også ser ut til å ha noen negativ effekt på fosteret., Tetracykliner har vært forbundet med risiko for fulminant mors hepatitt når gitt i tredje trimester av svangerskapet og også beis og deformere fosterets tenner når det er gitt når som helst under graviditet. Den neonate utsatt for tetracykliner i fosterlivet kan senere utvikle benete deformiteter. Sulfonamider gis kort tid før levering kan føre til føtal kernicterus, og sikkerheten av trimethoprim er ukjent. Chloramphenicol i fosteret, som i den voksne, kan føre til benmargssuppresjon og selv aplastisk anemi., Bruk av kloramfenikol i nærheten sikt produserer et ugunstig stoff reaksjon kjent som «grå baby syndrom», som er preget av grå aske cyanose, flaccidity, og kardiovaskulær kollaps.
Ideell når et spesifikt patogen er identifisert, terapi rettet mot målet organisme kan være i gang — vanligvis etiologic agent på tidspunktet for presentasjonen er ukjent, tvinge den første gangs bruk av empiric behandling., De fleste pasienter med samfunns-ervervet lungebetennelse kan være tilstrekkelig behandlet med ampicillin eller en cephalosporin, som vil ha dekning mot pneumococcus, H influenzae, og noen nonpseudomonal gram-negative bakterier (M catarrhalis, K pneumoniae, H influenzae, og E coli).,
Vurdere beta-lactamer, for eksempel penicillin — selv om disse er stoffet klasse valg for følsomme stammer av S pneumoniae, ingen beta-lactam kan gi dekning for organismer som M pneumoniae, C pneumoniae, eller L pneumophila — alle som kan være utløsende agenter for samfunnet-ervervet lungebetennelse, (ofte i ung pasient som kan ha ingen comorbidities, slik som er tilfellet for de fleste av gravide befolkningen). Den første penicillin-resistente pneumococcus ble påvist i 1967; siden da har det vært en progressiv økning., Forekomsten varierer dramatisk via geografiske beliggenhet — prisene varierer fra mindre enn 5% (i Italia og USA ) og stige til så mye som 70% (i Øst-Europa). Penicillin motstand forplanter enten ved å overføre genet eller ved clonal spredt.
penicillin-resistente pneumococci er ofte resistente mot andre antibiotika, samt, inkludert erytromycin, tetracykliner, og trimetoprim-sulbactam. Også, redusert følsomhet for cefalosporiner er voksende.,
Utfallet av pasienter med S pneumoniae infeksjon og en høy grad av penicillin motstand synes ikke å være endret med mindre verten er immunsupprimerte — derfor spesiell forsiktighet må gis til den gravide pasient (klinisk praksis for de med mild til moderat lungebetennelse kan med rimelighet inkluderer betalaktamantibiotika — dvs., amoxicillin, cefotaksim, ceftriaxone, og imipenem). Når pneumococcus er svært motstandsdyktig, glykopeptider, tredje generasjons cefalosporiner, og vankomycin er effektive., Som vanlig, er det risiko forbundet med behandling i svangerskapet må være individualisert for hver pasient.
ATS-CAPguidelines anbefaler andre – eller tredje generasjons cefalosporiner som behandling for pasienter med samfunnet-ervervet lungebetennelse som krever sykehusinnleggelse. Tredje generasjons cefalosporiner, for eksempel ceftriaxone (Rocephin) eller ceftazidim (Fortaz) er generelt mindre aktiv mot pneumococcus arter og anaerober sammenlignet med andre generasjon cefalosporiner som cefuroxime., Cefotaksim (Claforan) og ceftriaxone har blitt brukt i behandling av samfunnet-ervervet lungebetennelse hos pasienter under 60 år og uten comorbidities — som omfatter de fleste av de gravide befolkningen. Beslutningen om å legge et makrolid i dette tilfellet er basert på klinisk mistanke om atypisk infeksjon — og som diskutert nedenfor, nyere makrolider kan være lagt for å øke dekningen for mistanke om atypisk lungebetennelse.
Hvis en atypisk patogen er sterkt mistenkt, et makrolid er behandling av valg., Den nye makrolider har vist seg svært «attraktive» i behandlingen av samfunnet-ervervet lungebetennelse, som de dekker ikke bare S pneumoniae og H influenzae, men også andre atypiske patogener, nemlig M pneumoniae, C pneumoniae, og L pneumophila. Azithromycin er merket kategori B i svangerskapet. Studier i dyr fant ingen bevis for skade på fosteret er forbundet med bruk av azithromycin — og dermed gir for sin bruk under graviditet., Det er imidlertid ikke tilstrekkelig, velkontrollerte studier på gravide kvinner og fordi dyr reproduktive undersøkelser kan ikke være helt tegn på menneskelig reaksjon, potensiell risiko må alltid veies opp mot nytte.
Clarithromycin er en graviditet kategori C stoff-men denne agenten har heller ikke vært tilstrekkelig evaluert hos gravide kvinner. Legen har behov for å rettferdiggjøre indikasjon for slik antibiotika, men kan trygt administrere dem på anbefalte doser i den gravide kvinnen.,
Aminoglykosider bør bare brukes hvis det er tegn på alvorlig gram-negative infeksjon, fordi risikoen for ototoxicity til fosteret er betydelig. På samme måte, vankomycin utgjør en alvorlig risiko for fosteret — det har vært assosiert med fosterets nephrotoxicity og ototoxicity; bruk av denne agenten må vurderes nøye. Behandling med disse midlene kan bli overvåket av følgende bedøve serum nivåer. Derfor, den antimikrobielle midler som må være helt unngås i svangerskapet er tetracykliner, kloramfenikol, og alle sulfa forbindelser.,
Støttende behandling av gravid pasient med lungebetennelse følger de samme prinsippene som brukes i nongravid stat, hydrering, febernedsettende terapi, og tilførsel av oksygen er nøkkelen. Målet med oksygen terapi er mer aggressiv; vedlikehold av arteriell oksygen spenning større enn 70 mm Hg er kritisk fordi hypoxemia er mindre tolerert i gravide kvinner., I tillegg, fordi luftveiene alkalosis, en tilstand som ofte blir assosiert med lunge sykdommer som lungebetennelse, fører til reduksjon i livmor blodstrøm, arbeidet med å puste må reduseres når det er mulig i den gravide lungebetennelse pasienten, tilstrekkelig oksygenering er obligatorisk på grunn av dette. Respiratorisk svikt som krever mekanisk ventilasjon har oppstått i svangerskapet, og derfor tett oppfølging av både mor og foster er nødvendig. Tidlig fødte arbeid er godt dokumentert komplikasjon av lungebetennelse, som tidligere nevnt, og kan garanterer tocolytic terapi.