Er du sikker på at pasienten har Mycoplasma pneumoniae infeksjon? Hva er de typiske funn for denne sykdommen?
Mycoplasma pneumoniae er en vanlig årsak til øvre luftveisinfeksjon, og er fortsatt den vanligste årsaken til bakteriell lungebetennelse. Begrepet «walking lungebetennelse,» har blitt brukt for å beskrive den vanlige tilfelle av nedre luftveisinfeksjon, som sykdommen er vanligvis ikke ødeleggende., Extrapulmonary manifestasjoner og komplikasjoner av mycoplasma infeksjon er oppstått på en jevnlig basis, og inkluderer utslett, leddgikt, hemolytisk anemi, sentrale nervesystemet lidelser, perikarditt, renal dysfunksjon, og gastrointestinale plager.
Den typiske luftveisinfeksjon forårsaket av M. pneumoniae er en sakte utvikling syndrom av pharyngitis, sinus congestion, og tørr hoste. I løpet av denne fasen, hoste er sekundært til tracheobronchitis., Når infeksjonen utvikler seg til å involvere nedre luftveier, atypisk lungebetennelse med bilaterale diffuse pulmonal infiltrerer er mest vanlig.
Extrapulmonary manifestasjoner av infeksjon
Omtrent 20% av pasienter som er innlagt på sykehus med M. pneumoniae infeksjon utvikle en extrapulmonary komplikasjon. Dermatologic lidelser, inkludert en erythematous makulopapuløst utslett er blant de vanligste extrapulmonary manifestasjoner av sykdommen., Utslett er vanligvis selvbegrensende, men alvorlige former av erythema multiforme store, konjunktivitt, ulcerøs stomatitis, og bulløse exanthems oppstår.
Erythema multiforme store og Mycoplasma infeksjon
Erythema multiforme store, eller Steven Johnson syndrom, kan være utløst av flere kjente infisere agenter. En av de vanligste kjent som utløser denne multisystem inflammatorisk lidelse er M. pneumoniae. Pasienter som utvikler dette problemet bør vurderes for muligheten av mycoplasma infeksjon.
Hva andre sykdom/tilstand som deler noen av disse symptomene?,
Andre bakterielle årsaker til atypisk lungebetennelse inkluderer Chlamydophila pneumoniae, C. psittaci, og Legionella pneumophila. Viral lungebetennelse er ikke lett å skille fra atypisk bakteriell lungebetennelse på klinisk grunnlag. Årsakene til samfunnet-ervervet viral lungebetennelse inkluderer influensa, parainfluensa, adenovirus, enterovirus, humant metapneumovirus, og respiratorisk syncytial virus.
Hva er årsaken til denne sykdommen til å utvikle seg på denne tiden?
Mycoplasma pneumoniae-infeksjoner kan oppstå som klynger og utbrudd i alle aldersgrupper., Klima, sesongvariasjoner, og geografi ser ikke ut til å bidra til spredning av agent, selv om de fleste utbrudd er beskrevet i Usa skje i slutten av sommeren og tidlig høst.
Barn med sigdcelleanemi, Down syndrom, og immunsuppresjon er i en høyere risiko for alvorlige mycoplasma sykdom, inkludert fulminant lungebetennelse. Barn med antistoff mangel syndromer er større risiko for lunge sykdom og har en predisposisjon for utvikling av leddgikt forårsaket av M. pneumoniae.
Hva laboratoriestudier bør du be om å bidra til å bekrefte diagnosen?, Hvordan skal man tolke resultatene?
Serologiske diagnose har blitt regnet som gullstandarden for sykdom bekreftelse når en fire-fold økning i serum antistoff er påvist mellom akutt og convalescent prøver. Mycoplasma kultur og PCR er også brukt, men fordi organismen kan vedvare for variable lengder av gangen, betydningen av en positiv kultur eller PCR resultatet kan bli kalt inn spørsmål uten støtte bevis av seroconversion.
Serologiske tester
Akutte og convalescent titere bør innhentes ca 4-6 uker fra hverandre., En fire-fold eller høyere økning i anti-mycoplasma antistoff titer støtter den kliniske diagnosen. Serologiske diagnose forblir «gold standard» brukes til å bekrefte microbiologic etiologi av sykdommen, selv om andre testresultater, som kalde agglutinin titere og mycoplasma PCR, kan gi støtte bevis under den akutte fasen av infeksjonen.
Kaldt Agglutinin Titere
Kaldt agglutinins er IgM-antistoffer som er produsert i omtrent halvparten av pasienter med Mycoplasma pneumoniae infeksjon 7-10 dager inn i sykdommen., Disse antistoffene er tenkt å være cross-reaktiv utviklet antistoffer mot det jeg antigener på erytrocytter. Såkalte «bed-side» kalde agglutinin testing innebærer å samle blod inn i en antikoalugerte rør og plassere rør i isen vann i 30 sekunder. Røret er da kontrollert for macroagglutination mens kalde, deretter langsomt varmet å observere separasjon av erytrocytter. På re-eksponering for kulde, det macroagglutination gjentar seg.,
En mer presis test innebærer å fortynne sera sammen, og reagerer sera med blod gruppe O blodtype erytrocytter å bestemme titer som agglutinasjon fortsatt oppstår. Denne testen er rutinemessig utført i blodet bank laboratorier. Den kalde agglutinin respons har vist seg å korrelere direkte med alvorlighetsgraden av luftveissykdom, men testen er ufølsom og svært ikke-spesifikke. Med mer rutine tilgjengeligheten av serologiske og PCR-diagnose, popularitet og bruk av denne testen har sunket., En positiv bed-side kalde agglutinin test utført på blod tatt fra en pasient med atypisk lungebetennelse eller erythema multiforme, men kan være klinisk tilfredsstillende, da det tilbyr overbevisende støttende bevis for årsaken til pasientens sykdom.
Mycoplasma kultur
Laboratorium kultur av Mycoplasma pneumoniae er teknisk utfordrende, og som bare finnes i spesialiserte referanse laboratorier., Selektiv og differensiert kultur medium er nødvendig for å støtte sin vekst, organisme vokser veldig sakte (3 uker eller mer), og bakteriell koloniene trenger å bli visualisert mikroskopisk av en erfaren microbiologist å bekrefte vekst og identifisere mycoplasma arter som pneumoniae. Kultur er derfor upraktisk, og av liten klinisk bruk, fordi pasienten vil sannsynligvis være utvinnes fra sykdom før den kultur resultatet er kjent.,
Mycoplasma PCR
Polymerase chain reaction er en rask, meget sensitiv og spesifikk analyse brukes til å oppdage tilstedeværelsen av mikrobe-spesifikke nukleotid. Kultur er ufølsom og treg, og serologi krever akutt og convalescent prøver fått minst en måned fra hverandre, så det er forståelig at PCR-analyser har blitt utviklet for å bistå i diagnostisering av Mycoplasma infeksjoner.
Begrensninger til PCR-testing behov for å bli anerkjent. Første, PCR-positive prøver kan bli oppdaget i klinisk asymptomatiske individer., Mycoplasma organismer og/eller mycoplasma-spesifikke DNA kan være til stede for uker eller måneder etter infeksjonen, slik påvisning av PCR amplikoner fra en pasient kan ikke reflektere aktiv infeksjon. For å overvinne denne begrensningen, en kombinert bruk av mycoplasma IgM-tester med PCR-testing har vært foreslått for bruk i barn. Kliniske prøver som er egnet for PCR-testing er luftveier sekreter hentet fra orofarynx, nasopharynx, sputum, eller bronchoalveolar lavage væske. Direkte PCR fra lungevev har også vært vellykket.
Rolle for IgA-Testing
Siden M., pneumoniae er en mucosal infeksjoner, muligheten for å bruke organisme-spesifikke IgA tiltak for å etablere en diagnose har blitt foreslått. Svært få analyser for tiden er reagenser for IgA-testing, og på det nåværende tidspunkt, IgA-spesifikke analysene er ikke tilgjengelig i Usa.
Ville imaging studier være nyttig? Hvis så er tilfelle, hvilke?
Et brystet røntgenbilde bør innhentes hos pasienter med moderate til alvorlige respiratoriske symptomer for å dokumentere omfanget av pulmonal engasjement, identifisere tilstedeværelsen av noen pleural effusjon, og å vurdere for sjelden komplikasjon av lunge svulst.,
Røntgenologisk funn i Mycoplasma pneumoniae infeksjon er svært variable, og kan derfor etterligne en rekke andre forhold. Den mest sannsynlige røntgenologisk funnene er de av bronchopneumonia av perihilar regioner. Lobar lungebetennelse og tilstedeværelsen av pleural effusjon er sett mindre ofte. Røntgenologisk bevis for lunge svulst har blitt beskrevet under mycoplasma infeksjon, men deres tilstedeværelse bør alltid høyne muligheten for en alternativ diagnose.,
Hvis du er i stand til å bekrefte at pasienten har en Mycoplasma pneumoniae infeksjon, hvilken behandling bør initieres?
Passende antibiotikabehandling av mycoplasma infeksjon forkorter løpet av sykdommen og hastigheter lindring av symptomer. Makrolid gruppe antibiotika medisiner valg, men tetracykliner og fluorokinoloner er også effektive.
Mycoplasma ikke har en cellevegg, og er derfor i bunn og grunn er motstandsdyktig mot celleveggen aktive agenter som beta-lactam antibiotika. Sulfonamider, trimethoprin, og rifampicin er også ineffektiv., Lincosamindes (klindamycin), synes å ha lav minimal hemmende konsentrasjon in vitro, men er ikke klinisk effektiv. Oxazolidinones (legemidler som er rettet mot 30-årene ribosomet) viser ikke love in vitro og bør unngås. Ketolides (for eksempel telitromycin) viser lover mot M. pneumoniae in vitro, men kliniske data hos barn er mangelfull, og potensialet for levertoksisitet har ført til forsiktighet i bruk av dette antibiotika.
Høy dose glukokortikoider har vært rapportert å være nyttig som tilleggsbehandling hos pasienter med mycoplasma encefalitt., Plasmaferese og intravenøs immunglobulin terapi har også vært brukt i slike sammenhenger, men det er uklart om disse strategiene tilbyr betydelig klinisk nytte.
Makrolider og makrolid motstand
Studier hos barn med samfunns-ervervet lungebetennelse forårsaket av mycoplasma har vist at azithromycin og klaritromycin er så effektive som erytromycin., Azithromycin og klaritromycin er generelt foretrukket over erytromycin på grunn av deres større toleranse, én eller to ganger daglig dosering, og kortere behandling varighet for azithromycin, selv om deres kostnader er større.
Makrolid-resistente M. pneumoniae ble først beskrevet i 2000, og er antatt å skyldes selektiv press sekundært til utbredt øker i azithromycin bruk. Globalt, Kina og Japan rapport makrolid motstand priser på 90% eller høyere. I 2011 en rapport fra Israel merke til en 30% motstand i organismer isolert fra innlagte pasienter., Noen områder av Europa rapport motstand så høyt som 26%. I kontrast, motstand priser på den Vestlige halvkule være lavere på 13% i 2015.
resistenstesting er ikke rutinemessig tilgjengelig og er bare sjelden utført, men fremveksten av makrolid-resistente M. pneumoniae reiser spørsmål om den vanlige empiric dekning valg i enkelte deler av verden. Naturlig forekommende tetracycline – eller fluorokinolon-resistente stammer ennå ikke har blitt beskrevet.,
Les
Levofloxacin, moxifloxacin, gatifloxacin, og sparfloxacin har større in vitro aktivitet mot mycoplasma enn den eldre generasjon kinoloner (ciprofloksacin, ofloksacin), selv om det minste hemmende konsentrasjon for alle kinoloner er høyere (og dermed i teorien er mindre effektive) enn for agenter i makrolid gruppe.
Hva er ugunstig virkninger som er knyttet til hvert alternativ behandling?
Erythromycin er ofte forbundet med magesmerter og kramper, tap av matlyst, og kvalme. Oppkast eller diaré er en vanlig klage under behandling., Sjelden, allergiske reaksjoner oppstå. Ved dysrhythmias, inkludert torsades de pointes har blitt beskrevet.
Azithromycin og klaritromycin terapi er mindre hyppig forbundet med fordøyelsessystemet klager. Hodepine forekommer i ~1% av pasientene. Sjelden, disse makrolider er assosiert med klinisk signifikant hepatotoxicity eller bedøve overfølsomhet syndromer.
Kinoloner gruppe antibiotika som er assosiert med en økt risiko for senebetennelse og seneruptur i alle aldersgrupper., Risikoen øker ytterligere med samtidig bruk av glukokortikoider, og hos pasienter med solid organtransplantasjoner.
Hva er de mulige utfallene av Mycoplasma pneumoniae infeksjon?
Nesten alle Mycoplasma pneumoniae-infeksjoner har en god prognose, men sjelden dødelig saker fra respiratorisk svikt, akutt hemolytisk anemi, komplikasjoner fra erythema multiforme store, og encefalitt har blitt beskrevet.
Hva er årsaken til denne sykdommen, og hvor hyppig er det?,
Overvåking i Usa indikerer at mycoplasma er ansvarlig for 15-20% av alle samfunn-ervervet lungebetennelse (CAP). I Skandinavia, M. pneumoniae ble oppdaget i 30% av alle barn CAP, og i over 50% hos barn eldre enn 5 år. Forekomsten er størst blant skolebarn og avtar etter puberteten.
Serologiske studier har vist at smitteoverføring skjer syklisk epidemier hvert 3-5 år., Lang inkubasjonstid, relativt lav overføringshastighet, og persistens av organismen i luftveiene for variable perioder etter infeksjon kan forklare hvorfor epidemier vare i lang tid.
inkubasjonstiden kan være så lenge som 3 uker.
Hvordan gjøre disse patogener/gener/eksponeringer forårsaker sykdommen?
Infeksjon fører til sårdannelse og ødeleggelse av ciliated epitel av luftveiene med infiltrasjon av makrofager, neutrofiler, lymfocytter, og plasma celler. Diffuse alveolar skade kan ensue i de mest alvorlige tilfellene., Pleural effusjon, bronchiectasis, abscess dannelse, og lungefibrose er sjeldne, men alvorlige følgetilstander.
Andre kliniske manifestasjoner som kan hjelpe til med diagnose og ledelse
Infeksjon med M. pneumoniae har vært mistenkt for å spille en rolle i flere kroniske inflammatoriske sykdommer. Bevisene for en rolle i astma er mer robust enn for andre sykdommer, og infeksjonen har vært knyttet til en skjev Th2-dominerende inflammatorisk respons ved langvarig eller kronisk infeksjon.
Hva komplikasjoner kan du forvente av sykdom eller behandling av sykdom?,
Komplikasjoner av lungebetennelse inkluderer utviklingen av pleural effusjon, eller utvikling av respiratorisk svikt, en sjelden, men livstruende problem. Dannelsen av lunge svulst har også blitt beskrevet.
hos pasienter med dermatologic manifestasjoner av infeksjon, årvåkenhet må opprettholdes om utvikling av erythema multiforme store. Slike pasienter kan ha behov aggressiv væske-og elektrolyttforstyrrelser støtte, og, i alvorlige tilfeller, luftveiene hjelp med mekanisk ventilasjon er nødvendig, slik at ulcerøs prosessen i øvre luftveier til å helbrede.,
Hvordan kan Mycoplasma pneumoniae forebygges?
Antibiotika profylakse er ikke anbefalt etter eksponering. En vaksine er ikke tilgjengelig.
Hva er bevis?
Gardiner, SJ, Gavranich, JB, Chang, AB. «Antibiotika for samfunnet kjøpte nedre luftveier sekundært til infeksjoner hos barn». Cochrane Database Syst Rev. vol. 1. 2015. pp. CD004875(Dette er en tradisjonell Cochrane-Gjennomgang på tema som er spesifikke for barn.)
Waites, KB, Talkington, DF. «og dens rolle som en human patogen». Clin Micro Rev. vol. 17. 2004. s. 697-728., (Den mest aktuelle omfattende og autoritative gjennomgang tilgjengelig på emnet. Gjennomgangen avsluttes med en oppsummerende tabell over alle kliniske studier gjort på barn og voksne til å vurdere behandlingstilbud. Kort diskusjon om utfordringer i vaksine utvikling er et høydepunkt.)
Atkinson, TP, Waites, KB. «infeksjoner i barndommen». Pediatr Infisere Dis J. vol. 33. 2014. s. 92-94. (Og tilbyr en utmerket oversikt over aktuell kunnskap om epidemiologi og behandling hos barn.)
Atkinson, TP, Balish, MF, Waites, KB., «Epidemiologi, kliniske manifestasjoner, patogenese og laboratorier påvisning av infeksjoner». FEMS Microbiol Rev. vol. 32. 2008. s. 956-973. (En utmerket gjennomgang for de som er interessert i å lære mer om patogenesen og grunnleggende biologi av mykoplasma. Den delen på laboratorietesting er en styrke for denne gjennomgangen, som det gir en balansert kritikk av metoder i serologiske, kultur, og PCR-analyse.)
Al-Zaidy, SA, Halvmaraton, D, Mahant, S. «Nevrologiske komplikasjoner av PCR-påviste infeksjoner hos barn: prodromal sykdom varighet kan reflektere pathogenetic mekanisme.»., Clin Infisere Dis. vol. 61. 2015. s. 1092-1098. (Foreslått mekanismer for patogenesen av nevrologiske manifestasjoner barn etter en oppsummering av erfaringer med en stor pediatric kohorten er diskutert.)
Pågående kontroverser om etiologi, diagnose, behandling
Kliniske bevis har tilbudt en mulig kobling mellom autoimmune sykdommer i det perifere nervesystemet og generering av patologisk antistoffer mot karbohydrater moieties på gangliosides, hovedsakelig GM1., Mellom 5 og 15% av alle tilfeller av Guillain-Barre Syndrom (GBS) har vært forbundet med en foregående mycoplasma infeksjon, men definitive bevis på årsak og virkning er fortsatt vanskelig å få til.
Nylig infeksjon med M. pneumoniae har vært forbundet med utvikling av akutt demyeliniserende encefalomyelitt (ADEM) og optikusnevritt. Bevis knytter slike tilfeller til produksjon av mycoplasma-indusert av autoantistoffer er ikke så robust som for GBS.
Autoimmune fenomener sett følgende mycoplasma infeksjon antas å oppstå som et resultat av molekylære mimecry., Mycoplasma adhesin proteiner og flere menneskelige vev dele aminosyresekvens homologi. Spesielt, autoimmune antistoffer kan utvikle seg mot det jeg antigener på erytrocytter, CD4-moeity av T-celle-reseptor, og klasse II major histocompatibility complex antigener som finnes på lymfocytter.
M. pneumoniae har bare svært sjelden blitt dyrket fra spinalvæske hos pasienter med meningoencephalitis, men når mer følsom polymerase chain reaction testing er utført, organisme-spesifikke DNA er funnet mer vanlig., Denne feilen å identifisere organismer i kultur støtter påstanden om at de fleste sentrale nervesystemet manifestasjoner av mycoplasma infeksjon er sekundære til autoimmune fenomener snarere enn aktiv infeksjon i CNS.