OSS Pharm. 2019;44(4):HS-9-HS-12.
ABSTRAKT: Clostridium difficile er en patogen kjent for å forårsake diaré og kolitt. Hvis ikke er riktig behandlet, kan den gjentas, samt gå videre til livstruende tilstander som toksisk megakolon og multiorgan feil. Retningslinje oppdateringer som er utgitt i 2018 reflektere viktige endringer i behandling av c. difficile infeksjon (CDI). Metronidazole er ikke lenger anbefalt som første-linje behandling for voksne; oral vancomycin og fidaxomicin er nå anbefalt., Dagens retningslinjer anbefaler fekal microbiota transplantasjon for pasienter med flere tilbakefall av CDI som antibiotika behandling har mislyktes. Apotek engasjement i antibiotikum forvaltning programmer har vist seg å redusere sykehus priser av CDI.
Clostridium difficile, også kjent som C difficile er en gram-positiv, spore-forming bakterier som er kjent for å forårsake diaré og kolitt. Alvorlige tilfeller kan føre til sepsis, pseudomembranous kolitt, toksisk megakolon, og multiorgan feil., CDC anslår at C difficile påvirker en halv million mennesker hvert år, og 20% av de berørte kan bli smittet på nytt.1 Det er rapportert at 1 av 11 personer over 65 år år døde av en helse-forbundet C difficile infeksjon (CDI) innen en måned etter at diagnosen.1 risikofaktorer for C difficile inkluderer bruk av antibiotika, alder eldre enn 65 år, de siste hospitalizations, et svekket immunforsvar, og tidligere CDI eller kjent eksponering.1-3
C difficile sporer spres via fekal-oral rute, hånd-til-hånd-kontakt, og luftbårne miljø spredning i sykehus., Symptomer på CDI utvikle vanligvis kort tid etter bruk av antibiotika, med risikoen vedvarer i opp til 90 dager.2 høyest risiko for CDI oppstår under og i den første måneden etter antibiotikum eksponering. Utvidet bruk av antibiotika og bruk av flere antibiotika ytterligere øke risikoen for CDI. Kjemoterapi, gastrointestinal kirurgi, og bruk av syre-undertrykke medisiner som kalles proton pumpen inhibitors eller histamine-2-blokkering er risikofaktorer som godt.,2,4
Symptomene på CDI er diaré med løs, vandig avføring, eller hyppige avføringer i flere dager; feber, mage ømhet eller smerte; tap av matlyst; og kvalme. Bruk av makrolid antibiotika inkludert clindamycin, tredje og fjerde generasjon cefalosporiner, penicilliner, fluorokinoloner, og carbapenemer er ofte forbundet med CDI. Bruk av antibiotika undertrykker normal tarm-microbiota og gjør C difficile til å blomstre.4
C difficile produserer to giftstoffer kan forårsake kolitt: enterotoxin (toksin A) og cytotoxin (toksin B). Toksin A er mer potent., Giftstoffer utløse neutrofiler, som forårsaker betennelse i slimhinnene fôr, mobil nekrose, og økt peristaltikk og kapillær permeabilitet, noe som fører til diaré og kolitt. Den Nord-Amerikanske pulsed-felt gel elektroforese, type 1 (NAP 1) belastning for C difficile har vært knyttet til alvorlige utbrudd i Nord-Amerika og Europa. LUR 1 er rapportert å produsere binært toksin, 16 ganger mer toksin A og 23 ganger mer toksin B enn andre stammer.5
Diagnose av CDI
Pasienter med tre eller flere uformet, uforklarlig, og ny-utbruddet avføring i 24 timer bør være testet for CDI.,4 C difficile kan diagnostiseres ved påvisning av toksin A og/eller toksin B på en krakk eksempel. En krakk toksin test bør brukes som en del av en multistep algoritme med glutamat dehydrogenase (GDH) pluss toksin; GDH pluss toksin, arbitrated av nukleinsyre forsterkning test (NAAT); eller NAAT pluss toksin, snarere enn NAAT alene. Enzym immunoassay (EIA) er også brukt til å oppdage toksin A eller toksin B. EIAs er fordelaktig fordi de har en rask behandlingstid. GDH raskt oppdager forekomsten av c. difficile i avføring prøver, men ikke har evnen til å oppdage produksjon av giftstoffer., Enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) tester for toksin A eller toksin B også gi rask leveringstid og høy spesifisitet.4,5
Behandling
I februar 2018, Smittsomme Sykdommer Society of America (IDSA) og the Society for Helse-Epidemiology of America (SHEA) gitt ut en oppdatering i klinisk praksis, retningslinjer for CDI, i voksne og barn, som inkluderte nye anbefalinger.4) Den største endringen fra forrige retningslinje innebærer den innledende behandling av CDI.
Metronidazole er ikke lenger anbefalt som første-linje behandling for voksne., Muntlig vancomycin og fidaxomicin støttes nå som første-linje valg for både ikke-alvorlig og alvorlig første episodene av CDI. Denne endringen stammer fra bevis som enten alternativet sikrer oppløsning av symptomer og vedvarende oppløsning én måned etter behandling. Metronidazole er bare anbefalt for nonsevere første episodene når pasienter er i stand til å skaffe eller behandles med orale vankomycin eller fidaxomicin. Gjentatt eller langvarig behandling kurs bør unngås på grunn av faren for neurotoxicity., Pasienter med fulminant CDI skal motta vancomycin 500 mg 4 ganger per dag i kombinasjon med IV metronidazol. For tilbakevendende CDI, metronidazole bør ikke brukes. Hvis metronidazole ble brukt for første behandling, pasienter bør få muntlig vancomycin. Hvis vancomycin ble brukt som første behandling, vankomycin kan gis igjen, men som en konisk og pulserende område, eller fidaxomicin kan brukes.
I andre eller senere tilbakefall, pasienter kan behandles med orale vankomycin, fidaxomicin, eller en fecal transplant., Retningslinjene gir ikke råd til å utvide CDI behandling utover den anbefalte behandlingen selvsagt heller ikke anbefale å starte CDI empirisk behandling for en pasient som trenger kontinuerlig behandling med antibiotika. TABELL 1 presenterer behandling anbefalinger fra den oppdaterte 2018 retningslinjer.4
Vancomycin
Vankomycin er en glycopeptide som hemmer bakteriell cellevegg syntese ved å blokkere glycopeptide polymerisering gjennom binding til l-alanyl-l-alanin del av celle-vegg-forløperen., Vankomycin er oralt for behandling av CDI og er minimalt systemisk absorbert å oppnå høyere konsentrasjoner i tykktarmen. Ugunstig virkninger av oral vancomycin inkluderer magesmerter, dysgeusia, kvalme, hodepine, oppblåsthet, og perifert ødem.6,7
Fidaxomicin
Fidaxomicin (Dificid) er et makrolid antibakterielle legemiddel som er bakteriedrepende mot C difficile in vitro, hemme RNA-syntese av RNA polymerases; det ble godkjent i Mai 2011. Det er indikert for voksne i alderen 18 år og eldre for behandling av C difficile–assosiert diaré., For å redusere narkotika-resistente bakterier og opprettholde effektiviteten, fidaxomicin bør kun brukes til å behandle infeksjoner som enten bevist eller sterkt mistenkt for å være forårsaket av C difficile. Anbefalt dose er 200 mg mg to ganger daglig i 10 dager, med eller uten mat.
FDA-godkjenning var basert på to randomiserte, dobbelt-blind, noninferiority studier som sammenlignet fidaxomicin med vankomycin. Den primære resultatet var klinisk respons pris på slutten av terapi basert på forbedring i diaré eller andre symptomer og vedvarende klinisk respons 25 dager etter slutten av behandlingen., Begge endepunkter ble oppnådd for å vise at fidaxomicin er noninferior å vancomycin. Rapporterte bivirkninger er kvalme, oppkast, magesmerter, gastrointestinal blødning, anemi, og neutropenia.8,9
Rifaximin
Rifaximin hemmer bakteriell RNA-syntese ved binding til bakteriell DNA-avhengig RNA-polymerase. Rifaximin blir anbefalt i retningslinjene som en tilleggsbehandling post-vancomycin behandlingsregime for pasienter med tilbakevendende CDI. Det er ikke absorbert, og derfor har
minimale systemiske effekter, men det er bekymringer vedrørende potensiell motstand med rifaximin bruk., Rapportert vanligste bivirkningene er svimmelhet, tretthet og kvalme.4,6,10
Metronidazole
Metronidazole er nitroimidazole som samhandler med DNA for å forårsake tap av spiralformede DNA-struktur og strand brekkasje, som resulterer i hemming av protein syntese og celledød i utsatte organismer. Oral metronidazol er 100% biotilgjengelig. Det er imidlertid en lav konsentrasjon av medisiner i stedet for infeksjon på grunn av systemisk absorpsjon, som er tenkt å bidra til redusert effekt i moderate og alvorlige tilfeller av CDI., Rapporterte bivirkninger er hodepine, kvalme, metallisk smak, svimmelhet, og magesmerter.6,11
Fekal Microbiota Transplantasjon
gjeldende retningslinjer anbefaler fekal microbiota transplantasjon for pasienter med flere tilbakefall av CDI som antibiotika behandling har mislyktes. Mage-tarmkanalen er beregnet til å ha over 160 bakteriearter, med et flertall bor i tykktarmen. Siden antibiotika hemmer vekst av normal gut bakterier, bakterier som C difficile kan spre seg., Butyrate er en kort-chain fatty acid (SCFA) som er produsert av bakterier som har en tendens til å være oppbrukt i CDI. SCFA er viktig for energiproduksjon, immunforsvar, og normal gut mikrobiell vekst. Tilbakevendende CDI reduserer også Bacteroidetes og Firmicutes, som er dominerende tarmflora. Reimplanting disse stammer av bakterier via avføring transplantasjon fra friske individer kan gjenopprette normal gut biologisk mangfold. Mener kur priser for tilbakevendende CDI er rapportert å være 91% 96% med fekal transplantasjon., Et utvalg av ruter i administrasjonen har vært rapportert i litteraturen, inkludert nasogastrisk administrasjon, rektal klyster, colonoscopic administrasjon, og orale preparater av frosne fekal mikrobiell transplantasjon kapsler.2,4
Adjunctive Therapy
Bezlotoxumab (Zinplava), et humant monoklonalt antistoff som binder seg til C difficile toksin B, ble godkjent i oktober 2016. Det er indisert å redusere tilbakefall av CDI hos pasienter som er 18 år eller eldre som mottar antibakteriell behandling for CDI og har høy risiko for CDI gjentakelse., Denne medisinen ble godkjent nylig, etter ferdigstillelse av den oppdaterte retningslinjer, og vil derfor være inkludert i fremtiden retningslinje oppdateringer.12-14
Bezlotoxumab er ikke indisert for behandling av CDI fordi det er ikke en antibakterielle legemiddel og bør kun brukes i forbindelse med antibakteriell behandling. Bezlotuxumab hindrer binding av toksin B og hindrer dens virkninger på mammalske celler. Det binder seg ikke til C difficile toksin A. anbefalt dose er 10 mg/kg som en INTRAVENØS infusjon over 60 minutter.,13
FDA-godkjenning var basert på to fase 3 forsøk, ENDRE i og II. Begge studiene inkluderte mer enn 1,000 pasienter i flere land og ble gjennomført i både sykehus og poliklinisk. Den primære resultatet ble evaluert gjennom 12 uker følgende studie drug administration. I begge ENDRE i og II, CDI tilbakefall var lavere med bezlotoxumab enn med placebo i pasientgrupper med tidligere episoder av CDI, infeksjon med BI/NAP1/027 belastning, alvorlig CDI, alder 65 år og eldre, og svekket immunitet. Ugunstig virkninger inkludert kvalme, pyrexia, og hodepine., I de med en historie med kongestiv hjertesvikt (CHF), hjertesvikt skjedde i 12.7% av bezlotoxumab-behandlede pasienter sammenlignet med 4,8% i placebogruppen. Bezlotoxumab pasienter behandlet også hadde en høyere dødelighet sammenlignet med placebo-behandlede pasienter. Derfor, i pasienter med en historie med CHF, bezlotoxumab bør være reservert for bruk når fordelen oppveier risikoen.,12-14
Rollen som Farmasøyt
En av de viktigste risikofaktorer for utvikling av CDI er bruk av antibiotika, så farmasøyter kan spille en viktig rolle i å minimalisere pasientrisiko gjennom antimikrobielle forvaltning. Be initiering og administrasjon av antibiotika har vist seg å redusere sykelighet. Det er imidlertid anslått at 20% til 50% av all antibiotika forskrives i AMERIKANSKE sykehus er unødvendig eller uhensiktsmessig. Ikke bare upassende bruk av antibiotika vil bidra til å antibiotikum motstand, men det øker også potensialet for pasienten uønskede hendelser som CDI., Apotek engasjement i antibiotikum forvaltning programmer som optimaliserer behandling av infeksjoner gjennom valg av egnede antibiotika og nedtrappingen av terapi når det er aktuelt, og det har vist seg å redusere sykehus priser av CDI.15
Farmasøyter er også i stand til å gi pasienten utdanning for å hindre spredning av CDI. Pasienter bør være utdannet til å vaske hendene med såpe og vann hver gang de bruker bad og alltid før du spiser. Alle som bryr seg om en pasient som er infisert med CDI bør ta forholdsregler, for eksempel ved hjelp av klær og hansker for å hindre spredning., Hjemme, CDI pasienter med diaré bør du bruke en separat bad hvis det er mulig. Overflaten kan rengjøres med en blanding av blekemiddel og vann.16
Ved å forbli klar over behandling oppdateringer slik som de i SHEA/IDSA 2018 retningslinjer, farmasøyter kan også hjelpe andre helsepersonell i å implementere passende behandling for dette potensielt livstruende patogen.