PMC (Norsk)

DISKUSJON

Tosidig skanning, sammen med pulserende og farge-Doppler flow mapping har vært bærebjelken i diagnostisering av FAP. Kriteriene som brukes for å diagnostisere en pseudoaneurysm inkluderer: virvler farge flow sett i en masse separat fra de berørte arterien, farge flyt i en skrift som fører fra arterien til masse i samsvar med pseudoaneurysm halsen, og en typisk «hit og dit» Doppler bølgeform i pseudoaneurysm halsen.3

Flere terapeutiske strategier har blitt utviklet for å behandle denne komplikasjonen., De inkluderer ultralyd-veiledet komprimering reparasjon (UGCR), kirurgisk reparasjon, og minimalt invasive perkutan behandlinger (trombin injeksjon, coil embolisering og innsetting av dekkede stenter).1

UGCR har blitt den første-linje behandling av pseudoaneurysms på mange institusjoner. Innføringen av denne metoden i 1991 av Fellmeth et al.4 har betydelig redusert behov for kirurgisk reparasjon av FAP. Det har vist seg å være en sikker og kostnadseffektiv metode for å oppnå pseudoaneurysm trombose.,3 Den relative kostnaden for perkutan trombin injeksjon ($695) er mye lavere enn åpne vascularization ($3,772), endovaskulær reparasjon med stent plassering ($2,542), eller UGCR ($1,223). Imidlertid, UGCR har betydelige ulemper inkludert lang prosedyre tid, ubehag for pasientene og et relativt høyt tilbakefall hos pasienter som får antikoagulasjonsbehandling (like høy som 25% til 35%).3 UGCR har vist seg å være mindre vellykket i pasienter med store FAP (dvs., som er større enn 3 cm 4 cm i diameter) og de som ikke kan tolerere forbundet ubehag.,5 prosedyren innebærer en samlet komplikasjon pris på 3,6% og risikoen for ruptur av 1%.3 Komplikasjoner omfatter akutt pseudoaneurysmal utvidelse, frank ruptur, vasovagal reaksjoner, dyp venetrombose, atrieflimmer og angina.3 Videre, UGCR krever tilgjengeligheten av en ultralyd enheten og tilstedeværelse av personell under prosedyren. Teknikken innebærer å legge kompresjon på pseudoaneurysm nakke med ultralyd svinger til flyt i halsen er borte. Trykket er brukt for en periode på 1 minutt, med precedure gjentatt 10 ganger., På slutten av hver periode komprimering er gitt ut kort for å vurdere pseudoaneurysm patency og å plassere svingeren. Forsiktighet må utvises for å unngå å svekke flyt i underliggende lårarterien. Etter vellykket trombose pasienter bør oppbevares liggende i et par timer, med det berørte beinet i strukket posisjon.

Kontraindikasjoner til denne teknikken inkluderer utilgjengelige nettstedet, lem ischaemia, infeksjon, store hematomer med overliggende hud ischaemia, kompartmentsyndrom og protese grafts.5

I 1986 Takle og Zeit6 og senere i 1987 Walker et al.,7 først introdusert teknikken perkutan trombin injeksjon i FAP. Teknikken ville ikke vinne popularitet for ytterligere ti år. De første forsøk på å lukke en FAP med ultralyd-veiledet trombin injeksjoner ble utsatt for flere komplikasjoner. Tilfeller av distale migrering av trombin ble rapportert.8 Trombin er brukt i flytende form som er grunnen til at det kan diffuse fra pseudoaneurysm gjennom halsen mot lumen av lårarterien.,1 Det er også mulig at hvis trombin er injisert i en svært utvannet konsentrasjon, kan det ikke forbli i hulrom av FAP lenge nok til å danne en blodpropp.1 gjennomsnittlig dose av trombin som benyttes i litteraturen er på rundt 1 100 IU, med en range9 av 100 til 5000 IU. I tillegg har det blitt beskrevet som pasienter som mottar trombin er i faresonen for å utvikle anti-faktor V-antistoffer,1 som kan utsette dem for en immunologisk cross-reaksjon på menneskelig faktor V.

Reeder et al. innført en ny metode for lav-dose trombin injeksjon for behandling av pseudoaneurysms.,9 En gjennomsnittlig dose av 192 U av trombin ble brukt (5-fold lavere enn tidligere rapportert) i 23 pasienter med 26 post-kateterisering FAPs. Tid til å koagulering varierte fra 10 til 60 sekunder. Det var ingen komplikasjoner. Etterforskerne ble i stand til å lykkes thrombose alle pseudoaneurysms, selv i nærvær av antikoagulasjon. Deres studie viste at en mye mindre dose av et potensielt farlige medisiner kan oppnå samme effekt som tidligere har brukt høyere doser.

Sammenlignet med kirurgisk reparasjon, behandling av pseudoaneurysms med trombin injeksjon tilbyr mange fordeler., Suksessen rate av trombin injeksjon rapportert i litteraturen har vært gjennomgående høy, i gjennomsnitt på 97%, selv med pasienter behandlet med terapeutisk nivåer av antikoagulantia. Behandlingen kan vanligvis være ferdig i løpet av noen minutter.

Teoretisk, en lavere dose av et potensielt farlige medisiner skal redusere risiko forbundet med bruken. Som flere rapporter er publisert, det er mulig flere komplikasjoner vil komme til lyset., I tillegg til distale lem iskemi forårsaket av in situ trombose fra trombin lekkasje, det er et hypotetisk risiko for type i IgE-mediert allergisk reaksjon på storfe trombin. Aktuell storfe trombin har vært mye brukt for hemostase for mer enn 20 år. Siste beskrivelser av antistoff responses2 viser høye titere mot endogene koagulering faktorer, med resulterende blødning komplikasjoner. Tidligere eksponering for storfe trombin er ansett som en kontraindikasjon for behandling av pseudoaneurysms med trombin av noen etterforskere.,

På helsesenteret i Utrecht og Nieuwegein i Nederland, kollagen injeksjon som en metode for FAP nedleggelse ble utviklet som et alternativt valg for både primær behandling av iatrogenic patologi eller behandling i de fleste tilfeller hvor UGCR var mislykket.1 etterforskerne studert metoden i 110 pasienter med FAP følgende kateterisering prosedyrer (51% diagnostiske kateterisering, 42.8% intervensjonsprosedyrer, 6% andre hjerte-prosedyrer)., Renset storfe kollagen i form av en biologisk nedbrytbar lim lim inn ble injisert for å fremme hemostase og akselerere clotting prosess i pseudoaneurysm. Suksess rate i denne studien var 98.2% (109 110 pasienter). Resultatene av denne studien rang kollagen injeksjon blant de mest vellykkede minimalt invasive perkutan FAP nedleggelse teknikker.

Renset storfe kollagen har vært brukt i kirurgiske prosedyrer som et supplement til hemostase ved kontroll av blødning ved ligatur eller andre konvensjonelle metoder fortsatt er ineffektiv., Når kollagen kommer i kontakt med blod, blodplater samlet på kollagen og slipp koagulering faktorer som, sammen med plasma-faktorer, som kan resultere i dannelsen av en fibrin matrise. Når implantert i vev i en organisme, kollagen er til syvende og sist redusert og gradvis resorbert av granulocytter og makrofager. Kontraindikasjon for denne prosedyren omfatter mistanke om underliggende infeksjon og kjent allergi mot kollagen eller biff produkter.

Injeksjon av kollagen er lett akseptert av pasienter som det ikke er behov for systemisk smertestillende medisiner under prosedyren., Fullstendig utslettelse av pseudoaneurysm er vanligvis oppnås i løpet av 10 sekunder, som er sammenlignbar med trombin. Den koagulering status av pasienten ikke er til hinder for bruken.

fordeler av kollagen ligge i sin physicochemical egenskaper. Det faktum at det består av lange lim inn fibre gjør kollagen å være i FAP hulrom, som angivelige reduserer risikoen for overføring gjennom halsen av FAP, eller gjennom en fistel. I konklusjonen, teknikken av kollagen injeksjon er en rask, rask metode, tillater tidlig mobilisering og utslipp.,

Andre ikke-operative metoder for behandling av pseudoaneurysms inkluderer plassering av dekkede stenter/endoluminal proteser. Flertallet av proteser som er rapportert i litteraturen har blitt brukt for eksklusjon av aterosklerotisk aneurismer. Noen rapporter har fokusert på bruk av perkutan coil plassering (stenter) til å okkludere den FAP. I noen tilfeller spolen ble plassert i nakken, mens i andre pasienter spolen var plassert inne i pseudoaneurysm for å oppnå lukking og lokale trombose.,10,11 Kontraindikasjoner for bruk av endovaskulær protese i forvaltningen av IPA er injeksjon, mindre arterier (<7 mm) og viktige overordnede arterien, som trenger å bli frelst.

Løs et al.12 beskrive en metode for perkutan injeksjon av fibrin lim. Denne teknikken innebærer perkutan injeksjon av limet komponenter ved hjelp av ultralyd og screening kontroll etter vellykket okklusjon av aneurisme halsen med ballong-angioplastikk.12 fibrin lim etterligner den siste fasen av koagulering kaskade., Trombin brukes til å konvertere fibrinogen til fibrin, og fibrin er så krysskoblet med faktor XIIIa i nærvær av kalsium for å skape en mekanisk stabilt nettverk fylle aneurisme. Vev lim basert på fibrinogen, trombin, og faktor XIII har vært kommersielt tilgjengelig i mange år. Fibrin har vært mye brukt i nevrokirurgi for å reparere cerebrospinal lekkasjer, tetting vaskulær anastomotic nettsteder, forsterkende aneurisme klipp og for hemostase etter tumor reseksjon., Teknikken har flere fordeler-ballongen praktisk talt eliminerer sjansen for distale embolisering og reduserer sannsynligheten for at vevet selvklebende å ha noen effekt på pasientens koagulering status. Vevet lim ikke stole på pasientens egen koagulasjonsfaktorer. Derfor er det mer sannsynlig å fungere i antikoalugerte pasienter.

på Grunn av den prosessuelle enkelhet, ultralyd-veiledet injeksjon av trombin er et veldig tiltalende behandling til de fleste leger. Foreløpig forskning innsats er rettet mot å utvikle en svamp-lignende program form av kollagen., Så små mengder svamp-lignende kollagen ville være nok til å utslette den FAP hulrom, som kan overvåkes av ultralyd.

Det er uheldig at de fleste pseudoaneurysms forekomme hos pasienter minst tolerant til generell anestesi, vaskulær gjenoppbygging og tilhørende blodtap. Behandling av UGCR eller perkutan embolisering er et attraktivt alternativ, og sannsynligvis den første valg på mange institusjoner for disse grunner. Det er imidlertid situasjoner når kirurgisk behandling kan være nødvendig. Disse er listet opp i tabell 1.,

Diskusjon av kirurgisk tilnærming i en bestemt situasjon er utenfor omfanget av dette sammendraget. Kirurgi er vanligvis effektiv og definitive. Likevel, det er også en relativt dyrt hjelp av IPA reparasjon. Selv om kostnadene ved de ulike prosedyrene som brukes for stenging av FAP vil variere mellom institusjoner, en omtrentlig figur etter hvert inngrep i midtvesten i Usa har blitt gitt. Vær oppmerksom på at disse kostnadene kan endre seg raskt med tiden.