Diskusjon
Degenerative spinal stenose er mer ses ofte hos eldre over 60 år og over (32-34). Laminectomy av bilaterale delvis facetectomy er den vanligste måten i operasjonen av lumbale stenose. Mens tilfredsstillende i å håndtere symptomene på neurogenic intermittens, forekomsten av nyoppstått spondylolistese er rapportert å være så høyt som 31% (35)., Røntgenologisk bevis for progresjon av spondylolistese var gjeldende dersom mer enn 50% av facet joint var avkappede på ett nivå (36).
En fordel for konvensjonelle laminectomy er at den tilbyr god discernibility og tilstrekkelig plass til å arbeide ved å fjerne bakre elementer, inkludert spinous prosessen, supraspinous ligament og interspinous ligament. Ulempene med konvensjonelle laminectomy inkluderer reseksjon av osteoligamentous konstruksjon, som noen ganger fører til sekundær spinal instabilitet og bagasjerommet extensor svakhet., Suksessen prosent av den tradisjonelle laminectomy prosedyren er bare 64%. Denne teknikken genererer betydningsfulle intraoperative blødning og har felles kirurgisk feil akkreditert til den opprinnelige vev forstyrrelse, incisional smerter etter kirurgi, vedvarende utvinning tid, og kanskje mislyktes tilbake-kirurgi syndrom. Vanskelighetene produsert av iatrogenic spinal muskel skade er uunngåelig i pasienter som opplever operasjoner for å lumbalcolumna (37, 38)., Videre minimalt invasive metoder kan prøve å bevare osseous og ligamenter konstruksjoner, likevel disse beholdt midtlinjen organisasjoner, adgang til nerve vev og tilgang til dekompresjon i den laterale spor. På samme måte, er det fortsatt behov avkledning av Para spinal muskulaturen og den mulige risikoen for nevrale skade i et lite bebodd område er også et problem, spesielt hos pasienter med alvorlig sentrale stenose (18, s.37-39). Laminotomy har blitt beskrevet som positivt behandling karakteristiske stenose (40)., Det er fordeler og ulemper av bilaterale laminotomy over laminectomy. Med laminotomy, bakre ligamenter forbindelsen er sikker og kan være å fungere som en spenning band og additiv å lumbale bevegelse. Men, en mindre reseksjon av posterior barnelærdom betyr at det er en mindre operative plass og kan utvide en sak på grunn av forsterket praktiske problemer. I tillegg, der hvor det er en spinalvæske outlet, en komplett laminectomy kan være obligatorisk å se og reparere avgift i dura (5). I 1993, Postacchini et al., tangert bilaterale laminotomy med laminectomy og bestemt at laminotomy er akseptabelt for mild til moderat stenose, så laminectomy er favorisert ved håndtering av alvorlig stenose eller spondylolistese. De anbefaler at med alvorlig stenose, bilaterale laminotomy må ikke være rutinemessig gjort. Det er hyppige problemer som bidrar til klinisk policymaking. Disse er: alvorlighetsgraden av stenose (41), segmental mobilitet før kirurgi (42), medisinsk comorbidity (43), fasett tropism (44), og flytende inni fasetter (36).,
Mange forfattere har planlagt mer personlig teknikker, spesielt bilaterale og ensidige laminotomy for bilaterale dekompresjon, med en rapportert suksess rate på 60-80%. Bilaterale og ensidige laminotomy bevise fordelaktig for pasienter med redusert postoperativ smerte, ingen ekstra fusion kirurgi og forbedret health-related quality of life (6, 39, 45-47). Trompet laminectomy kan redusere muskel skade og har en fordel i at det sparer dårligere nivåer av paraspinal muskulatur fra atrofi. Shiraishi (48) og Watanabe et al., (38) beskrevet som splitting av spinous prosessen i laminectomy behov minimal separasjon av musklene, som er beskyttet fra operative skade, og produserer gode resultater. Trompet laminectomy kan oppnås for lumbale canal stenose pasienter i alle aldre og på alle nivåer i spinalkanalen stenose uten spondylolistese komplikasjon. Operasjonen er vanligvis en kort kirurgisk prosedyre og fører til minimal intraoperative blodtap., Trompet laminectomy micro dekompresjon teknikken er under utvikling og trenger flere studier for å demonstrere sine fordeler og ulemper i praksis (28).
Thomé et al. rapporterte en studie der 120 pasienter hadde foretatt lumbale canal stenose dekompresjon og ble randomisert til tre behandlingsgrupper (bilateral laminotomy, ensidig laminotomy, og laminectomy). Den totale komplikasjoner var lavest hos pasienter som hadde opplevd bilaterale laminotomy. Minst oppfølging av 12 måneder skjedde i 94% av pasientene.
Gjenværende smerte var lavest i Gruppe 1 (VAS score 2.3 ± 2.,4 og 4 ± 1 i Gruppe 3; p = 0,05 og 3,6 ± 2,7 i Gruppe 2; p = 0,05). Roland–Morris Skala score økt fra 17 ± 4.3 før operasjonen 8,1 ± 7, 8.5 ± 7.3, og 10,9 ± 7.5 (Grupper 1-3, henholdsvis; p = 0.001 sammenlignet med preoperativ) tilsvarende en dramatisk økning i gangavstand. I de fleste tilfeller, bilaterale laminotomy produsert store fordeler og dermed etablert en mulig behandling erstatning (49).
I 2014, Henky et al. rapporterte en studie der var det 62 pasienter med Canal stenose. Ut av 62 pasienter, 62.9% hadde hypertrofi av facet joint, 11.,3% hadde granulering vev, 79.1% hadde hypertrofi av den gule ligament, og 64.5% hadde skiveprolaps. Den vanlige fremgangsmåten lengde var 68.9 min og intraoperative blodtap forble på 47,4 ml. Intraoperative problemer oppstått i 3.2% av pasientene, gjennom dural skade, men uten spinalvæske lekkasje. De rapporterte at trompet-type fenestration har en kortere varighet, med minimal intraoperative blodtap (28).
I 2013, Yaman et al., rapportert registreringer av 40 pasienter som opplevde kirurgisk behandling for lumbal spinal stenose av ulike metoder, som ble studert i ettertid. Pasientene ble delt i to grupper for den kirurgiske prosedyren. I den første gruppen, pasienter gjennomgikk klassiske laminectomy, mens i den andre gruppen pasienter gjennomgikk bilaterale dekompresjon via en ensidig tilnærming. Preoperativ og postoperativ computertomografi delen områder av begge gruppene ble undersøkt. VAS ble brukt til å evaluere lav rygg og ben smerter preoperatively og postoperativt på 1, 6 og 12 måneder., De to gruppene ble sammenlignet med i forbindelse med kirurgi tid og blødning.
De konkluderte med at bilaterale dekompresjon gjennom en ensidig tilnærming er en effektiv metode uten noen ustabilitet effekt, noe som gir tilstrekkelig dekompresjon i degenerative stenose og øker pasientens komfort i den postoperative perioden (50).,
ved Hjelp av disse rapportene av effektiviteten av disse minimalt invasive decompressions og basert på våre resultater på disse områdene, har vi tilbudt konsekvensene av de første randomisert prospektiv studie for å matche sikkerhet og inngåelse av bilaterale laminotomy sammenlignet med laminectomy og trompet laminectomy i 120 pasienter med lumbal spinal stenose. Frekvensen av komplikasjoner ikke variere meningsfull mellom gruppene, mens globale perioperative sykelighet var lavest etterpå bilaterale laminotomy., Alle tre prosesser produsert svært betydelig forbedring i symptomer og score; men, en overlegen resultatet ble bekreftet etter bilaterale laminotomy. Deretter forklaring av den bilaterale laminotomy metode (51), forfatterne av klinisk case-serien har vist gode resultater i 91% (29) på 1 år; 82% (12), 87% (52), 78% (53), og 68% (5) i 2 år, 85% (7) på 3 år, og 74% (54) på 6 år, i en prospektiv utfallet studie av 54 pasienter; Kleeman et al. (11) beskrevet gode resultater på 88% og pasient tilfredshet som 100% etter 4 år uten forverrede (11).,
I den foreliggende randomisert studie, pasient tilfredshet var 96.4% i løpet av 12 – til 18-måneders oppfølging periode i Gruppe 1, som bekrefter data av de ovenfor nevnte tilfelle serien (49). Disse resultatene tyder på at de er bedre enn laminectomy og trompet laminectomy. Fusion var ikke angitt i Gruppe 1 pasienter. Hvis analyse av langsiktig oppfølging data er enig med disse resultatene, bilaterale laminotomy kan vise seg å være mer gunstig for pasienter med lumbale stenose, senke behovet for ytterligere fusion kirurgi.,
Komparativ preoperation og postoperation analyse utpekt betydelig opptrapping i datastyrt axial tomografi del områder i tre grupper. Imidlertid grupper som ikke viser noen signifikante forskjeller. Sammenligning av både området målinger viste ingen signifikante forskjeller, noe som viser at tilstrekkelig dekompresjon ble vernet i tre tilnærminger (50)., Sammenligning av området både målinger og postoperation smerter VAS score viser ingen signifikante forskjeller, som avslører at tilstrekkelig dekompresjon var sikret i bilaterale dekompresjon via ensidig tilnærming.
Selv om lenger kirurgi tid ser ut som en ulempe i forhold til den klassiske prosedyre, kirurgi tid for bilaterale dekompresjon har blitt oppfattet å nedgang som kirurg forbedrer sin læringskurve, som i vår studie., Dette er på grunn av bred interesse i fenestration tilnærming og fordi vi har mye erfaring i dette, så er vår drift ganger for bilaterale laminotomy er betydelig lav i forhold til to andre grupper og andre studier (28, 49, 50). Praksisen med fine Kerrison rongeurs donert til lenger kirurgi tid. For å unngå komplikasjoner, som kan være forårsaket av high-speed burr, kirurgen hadde til å handle mer industriously., Laminectomy er en enkel decompressive prosedyre (6, 55), mens bilaterale laminotomy har vært knyttet til et langvarig operative varighet (20, 24) og ensidig tilnærming har vært antatt teknisk mer krevende (6). I vår studie, varigheten av operasjonen ble redusert i Gruppe 1. Det var ingen vesentlig forskjell mellom Gruppene 2 og 3. Khoo og Fessler (25) beskrevet en operativ varighet av 109 min for et enkelt nivå micro endoskopisk ensidig laminectomy og 88 min for en åpen laminectomy (25)., Andre har beskrevet mindre operative ganger for laminectomies (56), likevel poster på laminectomy der fasett leddene er nøyaktig sikkert er resultat av mindre invasiv kirurgi for lumbale stenose.
Merkbart, og huden snitt var lengst i Gruppe 3 og kortest i Gruppe 1, som understreker mindre inngrep av laminotomy metoder. Fordi alle prosessene var ferdig, relevant statistikk i litteraturen er sjeldne (57), mens betydningen av kosmetiske konsekvens har vært utnyttet (6)., Blodtap ble forkortet i bilaterale laminotomy gruppe (25, 57), men klinisk ugunstige EBL nødvendig transfusjoner er faktisk sjelden i alle decompressive teknikker for lumbale stenose (20, 57).
forfatterne av en klinisk serie skuffer bilaterale laminotomy eller trompet laminectomy har funnet komplikasjon priser er dårligere enn eller lik laminectomy (5, 7, 8, 11, 17) men den størrelser av pasienten grupper har blitt mindre og studier var for det meste retrospektiv eller manglet kontrollgruppe.,
Som et resultat av de viktigste angst av ryggraden kirurger, i lys av mindre invasive teknikker for å dekomprimere lumbale stenose, har vært en økt grad av nevrale skade (20, 22, 24). I serien rapportert av Verbiest (58), postoperativ økt radicular underskudd ble oppfattet i 5% av laminectomy-behandlede tilfeller. Postacchini et al. (20) rapporterte en postoperativ økning i radiculopathy i ett (1.3%) av 32 pasienter etter laminectomy sammenlignet med tre (11.5%) av 26 pasienter etter bilaterale laminotomy, men andre har rapportert denne komplikasjonen i bare 1% når du bruker den sistnevnte tilnærmingen (54)., Henviser til våre data, bestemte skade på en nerve rot ikke skje. Intraoperative innflytelse og/eller kompresjon av nerverøtter, men kan forverre radicular underskudd.
generelt, utilsiktet durotomy priser for laminectomy har blitt åpenbart til å variere fra 5 til 15% (59-61). Bilaterale laminotomy er problematisk av dural tårer i 2 til 6% (5, 7, 11).
I vår praksis, tre durotomies i første og to durotomies i den andre gruppen var primært reparert. Når den komplikasjon priser ble sammenlignet, forskjellen var ikke statistisk signifikant., Alle dural tårer var i de eldre pasienter, men det bilaterale laminotomy tilnærming ikke ta ekstra risiko for den eldre delen av befolkningen (62).
såret infeksjon pris er ca 2% av alle spinal kirurgi tilfeller (60, 63-65), og denne komplikasjonen var altfor sjelden i vår studie (2% i Gruppene 2 og 3).
For postoperativ epidural, hematomer, forekomsten varierer fra 1 til 3% (7, 60). Forekomsten av postoperative hematomer etter bilaterale laminotomy må ikke avvike fra den lave priser etter micro discectomy, som stemmer overens med våre data.,
I denne studien, analyse av utfallet var basert på VAS for smerte, ODI for uførhet og PSI. Kirurg-basert utfallet tiltak ble ikke vurdert. Enda viktigere, men randomisert studie strategi minimert teoretiske feil ved sammenligning av resultater mellom grupper. I vår studie, minimum oppfølging periode på 12 måneder var oppnåelig for alle pasienter. Symptomer og scorer fortsatt stabil i løpet av perioden. Likevel, langsiktig oppfølging data er obligatorisk og vil bli søkt.,
Fordi vi har mindre erfaring med kirurgiske metoder i trompet kirurgi, kan dette være grunnen for å bruke mer tid på den gruppen som hadde basunen kirurgi. Men laminotomy kirurgi tid var lengre i andre studier, og vi har brukt mindre tid på denne typen kirurgi. Det synes som, i tillegg til å velge riktig kirurgisk teknikk for behandling av en bestemt pasient med spinal stenose, kunnskap om kirurgen og hans erfaring vil være nyttig i å redusere kirurgisk ganger og komplikasjoner, og derfor er mer nyttig for utvinning av kliniske parametre., Kanskje våre kirurgiske teamet er veldig godt kjent med bilaterale laminotomy, og dette er kanskje grunnen til noen forskjeller, for eksempel tidspunktet for kirurgi eller lengden på huden snitt som hadde sett i denne tilnærmingen, i forhold til to andre kirurgiske metoder.
i Henhold til resultatene, har vi anbefalt bilaterale laminotomy i alle pasienter med Spinal Stenose, uavhengig av alder og alvorlighetsgrad av sykdommen, som deres foretrukne behandling.