PMC (Norsk)

Barnløshet er en sykdom av reproduktive system og viktig folkehelseproblem.1 for Å bedre forstå konsekvensene for folkehelsen av infertilitet, Centers for Sykdom Kontroll og Forebygging nylig lansert sin første National Public Health Action Plan for the Detection, Forebygging, og behandling av Infertilitet.,1 I tillegg til å fremme strategier for forebygging og tidlig oppdagelse av infertilitet, plan-anrop for å eliminere forskjeller i tilgang til høy kvalitet infertilitet tjenester og bedre sikkerheten på fruktbarhet behandlinger., Assisted reproductive technology (ART) (definert som fruktbarhet behandlinger som egg eller embryo som er håndtert i laboratorium, med den hensikt å etablere en graviditet, for eksempel in vitro-fertilisering med eller uten intracytoplasmatisk spermieinjeksjon) og ikke-KUNST fruktbarhet behandlinger (definert som fruktbarhet legemidler som induserer eller forbedre eggløsning hos kvinner og er brukt med tidsbestemt samleie eller intrauterin inseminasjon, men med ingen intensjon om å utføre ART) har blitt brukt til å hjelpe millioner av mennesker over hele verden overvinne infertilitet., Siden 1960-årene, da ikke-KUNST fruktbarhet behandlinger ble først introdusert, og spesielt etter den første ART fødsel i 1978, felt av fruktbarhet behandlinger har opplevd en enestående vekst, noe som forventes å fortsette på grunn av den økende tilgjengeligheten av disse behandlinger og økende etterspørsel som følge av forsinket fertil i utviklede land. Som fruktbarhet behandlinger spille en større rolle i menneskelig reproduksjon, og deres effekt på demografi og folkehelsen er sannsynlig å utvide., I Usa, effekter på fruktbarhet behandlinger på offentlige helse er forbundet med flere faktorer, blant annet ulikheter i tilgang til mer effektiv behandling, valg og suboptimal mors og barns helse resultater, først og fremst knyttet til den store andelen av flere fødsler.1

Selv om mange ikke-KUNST fruktbarhet behandlinger er relativt rimelig eller er dekket av forsikringen, vil det ofte føre til flere fødsler som følge av begrenset evne til å forutsi eller kontrollere antall befruktede oocytter og utilstrekkelig bruk av strategier for å minimere flere fødsler., Flere fødsler er spesielt vanlig når gonadotropin preparater brukes i ikke-KUNST sykluser.2 På den annen side, KUNST er ofte forbundet med høy ut-av-lomme kostnader som en følge av begrenset eller manglende forsikring dekning, noe som kan gjøre disse behandlingene uoverkommelig for de fleste AMERIKANSKE par berørt av infertilitet. Som sådan, behandling beslutninger kan påvirkes av økonomiske insentiver. For eksempel, noen par kan velge eller bli pålagt å gjennomgå flere runder med mindre kostnadskrevende ikke-KUNST fruktbarhet behandlinger., Likeledes par kan bli motivert til å overføre flere embryoer per ART syklus for å maksimere sine sjanser til «suksess» og unngå annen behandling. Særlig, mange også uttrykk for en preferanse for tvillinger, enten underslår eller ignorerer høyere risiko.

i Motsetning til alle KUNST-sykluser som er årlig rapportert til Centers for Sykdom Kontroll og Forebygging Nasjonale KUNST-Overvåking System, det er ingen nasjonal rapportering av ikke-KUNST fruktbarhet behandlinger., Som anslått i en fersk studie, i 2011, KUNST og ikke-KUNST fruktbarhet behandlinger bidratt til 36% av alle tvillingfødsler (17% og 19%, henholdsvis) og 77% av alle trilling og høyere for flere fødsler i Usa (32% og 45%, henholdsvis).3 Selv om ikke-KUNST behandlinger bidra til at en større andel av flere fødsler i Usa enn KUNST, evnen til å hindre iatrogenic flere fødsler er mye høyere med KUNST, hvor single embryo transfer blant kvalifisert pasienter etterlater nesten ingen sjanse for flere svangerskap.,4,5

få Tilgang til KUNST varierer rundt om i verden og er avhengig av mange faktorer, inkludert tilgjengelighet av tjenester, religiøse eller etiske hensyn, så vel som rimelig av behandling, som tar hensyn til prosedyre kostnad, folks disponible inntekt, og nivået av subsidization. Den gjennomsnittlige kostnaden for en frisk ART syklus i Usa ($13,048 i 2006 AMERIKANSKE dollar) kan være mer enn 46% av årlig disponibel inntekt, noe som resulterer i større netto kostnad for AMERIKANSKE pasienter enn pasienter i andre utviklede land.,6 Som et resultat, er det bare personer med høy sosioøkonomisk status eller tilstrekkelig forsikring kan ha råd til nødvendig behandling, noe som fører til betydelige ulikheter i tilgang til KUNST. Ifølge Centers for Sykdom Kontroll og Forebygging er en Nasjonal Undersøkelse av Familie Vekst, ikke-Spanske svarte kvinner i reproduktiv alder er mer enn 80% større sannsynlighet for å rapportere infertilitet enn ikke-Spanske hvite kvinner,7 men de er mer enn 20% mindre sannsynlighet for å motta alle infertilitet tjenester.,8

en Annen konsekvens av den høye out-of-pocket utgifter til KUNST er økonomisk insentiv til å overføre flere embryoer for å øke sjansen for live birth, en praksis som øker flere fødsler med betydelig risiko for både neonates og deres mødre. Uavhengig av årsaken til flere fødsler, neonates født som multipler er mer sannsynlig å være tidlig fødte og har lav fødselsvekt, og de har høyere risiko for sykelighet, herunder cerebral parese og autismespekterforstyrrelser., Tvillinger har 6 ganger høyere sjanse for neonatal død enn singletons, og trillinger har en 14 ganger høyere sjanse. Kvinner som bærer multispill har høyere risiko for cesarean levering, gestational hypertensjon, preeclampsia, svangerskapsdiabetes, blødning, mors sykehusinnleggelse, og mental helse dysfunksjoner. Fordi nesten halvparten av barn unnfanget av KUNST i Usa er født i flere gestations,9 generelle helse risiko for disse barna og deres mødre er betydelig høyere enn i befolkningen generelt., Selv om det er en pågående debatt om dårligere helse utfall av barn unnfanget ved KUNST resultat fra underliggende faktorer assosiert med foreldrenes infertilitet eller behandling i seg selv, iatrogenic flere fødsler som følge av unødvendig overføring av mer enn ett embryo utvilsomt spille en viktig rolle.3

Fordi redusert økonomisk press er tenkt å øke praksis av elektiv single embryo transfer og, senere, føre til sunn singleton fødsler, forsikring dekning av KUNST har vært spioneringen som en mekanisme for å forbedre resultatene., I Usa, 15 stater har vedtatt lovgivende mandater (den siste ble vedtatt i Connecticut i 2005) med store variasjoner i begrensninger og unntak som krever forsikringsselskapene til å dekke deler av kostnadene forbundet med fruktbarhet behandlinger.,9 Selv om studier har vist at forsikring dekning for KUNST (for tida i åtte stater) er assosiert med færre embryo overført per syklus og reduserer per-syklus flere fødsler til en viss grad,10-13 forventning om at forsikringen vil løse problemet med KUNST-relaterte flere fødsler har ikke blitt realisert. Tvert imot, usa med forsikring mandater som krever KUNST dekning tendens til å ha mer KUNST-relaterte flere fødsler enn andre stater.,9 årsaken er at den beskjedne økningen i enkelt-embryo overføringer og tilsvarende nedgang i flere fødsler er kompensert gjennom en dramatisk økning i ART bruke, fordi KUNST er mer rimelig i stater med mest omfattende forsikring mandater. Den betydelig større antall neonates unnfanget av KUNST i disse statene fører til mer KUNST-relaterte flere fødsler (Fig. 1)., Til det beste av vår kunnskap, og ingen av statene med lovpålagt forsikring for KUNST koblet slik dekning med begrensninger på antall embryo overført per syklus, selv om det er anekdotiske bevis for at noen forsikringsselskaper har innført sine egne begrensninger på antall embryo overført per syklus. I tillegg, fordi noen mandater krever et visst antall av ikke-KUNST sykluser før KUNST-relaterte fordeler kan nås, usa med forsikring mandater kan ha et stort antall av flere fødsler etter ikke-KUNST fruktbarhet behandlinger.,

– >

Hva er den beste måten å balansere utvidet tilgang til dyrt, men svært effektiv teknologi som trengs av tusenvis av par berørt av infertilitet i Usa med behovet for å fremme helse for barn unnfanget av KUNST? Erfaring fra flere land viser at det å tilby refusjon for KUNST i kombinasjon med restriksjoner på antall embryo overført kan løse begge problemene uten betydelige reduksjoner i live birth priser.,14-16 Politikk som KUNSTEN dekning er betinget av begrensninger på antall overført embryo har resultert i en dramatisk økning i andelen av KUNST sykluser som involverer single embryo samt en tilsvarende nedgang i andelen flerfødsler: 54% reduksjon av flere fødsler i Australia (fra 19% til 9%), 59% reduksjon i Belgia (fra 27% til 11%), og 84% reduksjon i Sverige (fra 35% til 6%). Om disse tilnærmingene vil fungere i Usa, gitt landets unike og komplekse helsevesenet, er ukjent.,

Som flere og flere mennesker er å snu til fruktbarhet behandlinger for å oppnå sine reproduktive mål, det er viktig å sørge for at slike behandlinger er tilgjengelig og trygt. I sammenheng med ikke-KUNST fruktbarhet behandlinger, det har blitt foreslått at lav-dose gonadotropin-protokoller kan redusere risikoen for flere fødsler.17,18 For noen pasienter, raskere overgang til mer effektive fruktbarhet behandling alternativer som KUNST kan være gunstig fordi tid til graviditet er redusert, og eksponering for eggløsning induksjon er minimert.,18,19 Men fordi lite er kjent om effektivitet eller sikkerhet av ikke-KUNST fruktbarhet behandlinger, systematisk innsamling av nasjonale data på bruk og resultater induksjon av eggløsning og stimulering av eggstokkene er et viktig første skritt som kan føre til utvikling av bedre behandlingsmetoder og lindre negative utfall. Mer økonomiske analyser er nødvendig for å vise om forsikring dekning for KUNST, kombinert med tryggere ART praksis, kan forbedre helse egenkapital og redusere helsevesenets kostnader forbundet med iatrogenic flere fødsler., Utvikling av prediksjon modeller kan hjelpe pasienter og helsepersonell for å fastslå den beste tiden for overgang fra en protokoll til en annen, og velg den sikreste og mest kostnad-effektiv behandling algoritmer.20 viktigheten av nye tilnærminger for å utdanne par berørt av infertilitet om risikoen ved flere fødsler og fordelene med å bygge deres familier en nyfødt på en gang kan ikke overvurderes., Godt utviklet komparative studier som bruker data fra land med ulike KUNST-retningslinjene kan også være nyttige for å studere effekten av disse retningslinjer for tilgang til KUNST og dens utfall. En USA-basert studie som vurderer reproduktive utfall blant kvinner dekket av helseforsikring planer som link refusjon for KUNST med begrensninger på antall embryo overført ville gi viktig informasjon om aksept og gjennomførbarheten av en slik tilnærming i dette landet., En slik studie vil kreve bredt samarbeid mellom statlige og føderale offentlige helsevesenet, profesjonelle foreninger, grupper av forbrukere, og forsikring leverandører.