Denne studien rapporterer flere roman funn når det gjelder bruk av bevisst sedasjon (CS) for pasienter under poliklinisk koloskopi ved en akademisk medisinske senter., Vi brukte en streng definisjon av CS feil der pasienten tolerert prosedyren mindre enn godt eller mottatt en anbefaling om at fremtiden colonoscopies skal utføres med overvåkes anestesi omsorg (MAC) på grunn av pasientens toleranse. Ved hjelp av denne strenge definisjonen, fant vi en svært lav pris (3.8%) av CS feil. Frekvensen av mislykkede CS var fortsatt ganske lav (22.8%) når du bruker en utvidet definisjon. Vi fant ut at fyren engasjement var assosiert med en økt sannsynlighet for mislyktes CS bruke begge definisjoner. Interessant, bruk av medhjelper medisiner for sedasjon (f.eks.,, diphenhydramine) var assosiert med både definisjoner for mislyktes bevisst sedasjon uavhengig av forbundet risiko faktorer (blant annet alder, poliklinisk bruk av opium og/eller benzodiazepiner medisiner, historie av alkohol misbruk, eller tidligere bruk av illegale rusmidler). Vår studie er også den første til å rapportere om virkningen av unnlatt CS på leveradenom oppklaringsprosenten som vi fant ADR ble betydelig redusert hos pasienter som oppfylte de strenge definisjonen av mislykkede CS.,
Våre resultater for effekten av kjønn og andre engasjement er i samsvar med den relativt begrenset litteratur om bevisst sedasjon for koloskopi. Tidligere studier, blant annet en fra vår institusjon, har tidligere vist kvinner krever høyere doser av beroligende medikamenter for både øvre og nedre endoskopi og er mer sannsynlig å rapportere ubehag i magen under colonoscopy10,14,15,16. Studien av Czwornog viste også lenger prosedyre tid for kvinnelige pasienter, som også kan forklare behovet for høyere doser av beroligende medisiner., Det har også blitt vist at, i likhet med våre funn, prosedyrer som involverer traineer er forbundet med høyere doser av medisiner og produsere høyere smerte scores10,17. Det er mange plausible forklaringer på dette. Colonoscopies involverer traineer kan være opp til 50% lengre varighet, igjen muligens kreve høyere doser av medisiner basert på den totale prosedyren tid alone18., I tillegg, i kraft av sin nybegynner status, praktikanter sannsynlig mangel på teknisk ekspertise for å navigere slår på en behagelig måte, identifisere og redusere looper i tykktarmen, og effektivt og pålitelig utføre andre handlinger som reduserer pasientens ubehag under koloskopi.
en Annen roman funn i denne studien er høy prediktiv verdi for mislyktes CS forbundet med bruk av adjuvant medisiner for sedasjon (nesten utelukkende diphenhydramine)., I motsetning til andre prediktorer av mislykkede CS på vår institusjon, beslutningen om å bruke et supplement medication for sedering er universelt fastsatt etter endoscopist møter pasienten umiddelbart før operasjonen. Selv om dette ikke ville være i stand til å bli innlemmet i en pre-prosedyre verktøyet, dets verdi i denne studien ligger mer i hva det betyr. Mange av de faktorer som fører en endoscopist å bestemme seg for å bruke difenhydramin eller annen tilleggsbehandling medisiner er de samme variablene funnet å være signifikante prediktorer for svikt i denne studien (dvs. yngre alder, poliklinisk opiat bruk)., Også bemerkelsesverdige er en kort rapport fra Canada tyder på at difenhydramin kan føre til paradoksale omrøring i kroniske cannabisbrukere. Det er mulig at denne lille gruppen av fagene, difenhydramin seg selv som er årsaken pasienter til å mislykkes CS19. Den sterke gjenværende sammenhengen mellom tilleggsbehandling medisinering bruk og unnlatelse av bevisst sedasjon etter justering for disse confounders (inkludert illegale rusmiddelbruk) indikerer at i deres pre-prosedyre for vurdering endoscopist er nøyaktig innlemme flere risikofaktorer for enkeltpersoner sannsynlig å mislykkes CS., Videre undersøkelser er nødvendig for å bidra til å identifisere disse andre risikofaktorer, som ytterligere kan forbedre en standardisert risiko lagdelingen verktøy for pasienter som er sannsynlig å mislykkes CS og ville ha nytte av MAC.
Den siste romanen association identifisert i denne studien knytter seg til leveradenom oppklaringsprosenten (ADR). Sannsynlig på grunn av sin sterke korrelasjon med risiko for intervall kolorektal kreft, ADR har dukket opp som den viktigste kvaliteten måle i colonoscopy20,21,22., ADR har tidligere vært knyttet til pasienten faktorer slik som alder, rase, kjønn, comorbidities, og prosessuelle faktorer – spesielt uttak tid og selv endoscopist personality23,24,25,26. I tillegg studier har også analysert forskjeller i ADR mellom bedøvet og unsedated pasienter med noen som viser klar fordel for sedation27 og andre viser ingen difference28,29. Studier som sammenlignet Adr hos pasienter bedøvet med CS og MAC har vist enten ingen difference30 eller en fordel for CS over MAC29., Men til vår kunnskap, vår første studie for å fokusere på virkningen at dårlig toleranse av CS har på ADR. Ved hjelp av den strengeste definisjonen av svikt av sedasjon, fant vi signifikante forskjeller i leveradenom gjenkjenning. Spesielt, ADR var 70% lavere hos pasienter som ikke sedering av de strenge kriteriene. For å sette dette i perspektiv, ADR gikk fra å være en verdi som var nesten dobbelt minste akseptable ADR (25% som er anbefalt av ASGE) til en prosent som faller under denne minimalt akseptabelt ADR., Det er verdt å merke seg at 2 pasienter som ikke CS av den strenge definisjonen hadde prosedyrer som cecum var ikke intuberte. Selv om pasienter som cecum ble ikke nådd forventes å ha en lavere ADR, fant vi ut at selv etter å ekskludere prosedyrer som cecum ble ikke nådd, at pasienter møte den strenge definisjonen for mislyktes CS fortsatt hadde en betydelig lavere ADR. Størrelsen av de største polypper hos pasienter som ikke sedering var mer enn 4 mm større enn i de som ikke klarer CS., Endelig, det var en ikke-signifikant reduksjon i antall polypper sett per koloskopi for de som møtte den strenge definisjonen for mislyktes CS. Til sammen utgjør disse resultatene tyder på at små polypper er mer sannsynlig å bli savnet hos de pasientene som ikke er tilstrekkelig bedøvet. Disse dataene gjør intuitiv følelse; som pasienter blir mer ubehagelig og/eller ustabilt, oppmerksomheten trekkes bort fra å utføre en høy kvalitet eksamen for å ta seg av pasienten. Som et resultat, mindre polypper kan bli savnet.
Det er flere muligheter om hvordan du kan bruke disse dataene for å bevege seg fremover., Gitt resultatene av våre logisk score, disse kunne bli innlemmet i en triage algoritme oppgave med planlegging pasienter for CS eller MAC. Mens det er ikke mulig å planlegge alle kvinnelige koloskopi pasienter med MAC-en, kan det være verdt å utforske ha stipendiater, spesielt tidlig i sin opplæring, utføre colonoscopies bare på MAC pasienter. Dette ville tillate dem å fokusere på ferdigheter som koloskopi seg selv uten hensyn å bli distrahert av sedering-relaterte problemer., Gitt økt hastighet for MAC sedasjon, kan dette også øke gjennomstrømningen noe for endoskopi blokker som medmennesker delta i forhold til de som bevisst sedasjon er brukt.
Vår studie har flere sterke sider. Vi fokusert på poliklinisk koloskopi, som er den mest vanlige kliniske scenario for en gastroenterologist. Dette eliminerer mange potensielle konfunderende variabler involvert med innleggelse prosedyrer (kvalitet av tarm klargjøring, bruk av intravenøs smertestillende legemidler, akutt sykdom etc.,) I tillegg, i vår bruk av en «streng» definisjon ser ut til å være unikt, som tidligere tilsvarende studier har brukt en sammensatt definisjon som vår utvidede definition10,31. Denne strenge definisjonen utelukkende fokuserer på pasientens toleranse av den prosedyre som er fastsatt av endoscopist og er en meget bra definisjon av feil på CS som høye doser av medisiner alene ikke nødvendigvis indikere en mislykket sedering erfaring. Det faktum at bare de møte strenge kriterier for sedasjon hadde betydelige forskjeller i ADR beregning videre antyder at dette er en klinisk meningsfull definisjon., Til slutt, dette ser ut til å være den første studien å knytte utilstrekkelig sedering og den negative innvirkningen på ADR.
Det er noen begrensninger for å studere. Som en retrospektiv kohortstudie, visse kliniske parametre, spesielt rusmisbruk, kan ha vært underrapportert. I tillegg, medisiner ble tatt opp fra en medication liste i EMR og det er derfor usikkert om pasientene var faktisk tar disse medikamentene. En annen begrensning er den subjektive natur for å fastslå pasientens toleranse., Det er ikke satt noen definisjoner for dette, og det er basert utelukkende på endoscopist har inntrykk av hvordan pasienten gjorde. Det har vist seg at endoscopists overrate hvor godt pasienter tolerere procedures32. Men, dette ville da føre til en under-godkjenning av pasienter som ville møte «streng» definisjon av CS feil. Videre er vår strenge definisjon kan inkludere pasienter, særlig de i «tolerert ganske godt» – kategorien, som kan ha tolerert prosedyren fint., Vi føler at ved å inkludere i den strenge definisjonen alle pasienter som har tolerert prosedyren mindre enn vel, vi er å eliminere så mye subjektivitet og mangfold fra den definisjonen som mulig. Med andre ord, til tross for forskjeller i hvordan de enkelte endoscopists pris hver kategori av toleranse, vi er sikre på at alle pasienter ekskludert fra den strenge definisjonen tolerert sine prosedyrer. Også verdt å merke seg er noe vilkårlig definisjon som brukes for utvidet CS feil definisjon., Disse tallene er basert på mengden av medisiner er rutinemessig tilgjengelig i begynnelsen av en koloskopi på vårt senter. Motta en dose som er større enn 5 mg midazolam og/eller 200 mcg av fentanyl ikke nødvendigvis tilsier en ekte svikt i bevisst sedasjon. Det er verdt å merke seg at cut-offs brukt i denne studien er nær det maksimale doser (6 mg midazolam og 200 mcg av fentanyl) uttalte i den Amerikanske Gastroenterological foreningens siste Gjennomgang av Endoskopisk Sedation9. Overstiger de «tillatte» dose av medisiner kan uten tvil betraktes som en svikt i CS., Vår studie brukte en utvidet definisjon av leveradenom oppklaringsprosenten som følger tradisjonelle tubulære adenomer og sessile taggete adenomer/polypper. Dette ble gjort for å analysere virkningen at unnlatelse av bevisst sedasjon hadde på påvisning av klinisk meningsfull polypper uavhengig av den grunn prosedyren ble utført. Indikasjon for inngrepet (diagnostic vs. screening/overvåking) ble inkludert i den logistiske regresjonsmodeller for ADR. Endelig er det sannsynlig at flere variabler som potensielt kan påvirke sedering toleranse og polypper beregninger som ble ikke målt i denne studien., Blant dem som påvirker tidligere er kompetanse er en endoscopist, beslutningen om å bruke en paediatric eller en voksen colonoscope og bruk av luft eller vann insufflation og for sistnevnte er unøyaktighet i vurderingen av polypper størrelse fra leverandør til leverandør. Mens disse sikkert kan ha innvirkning på våre resultater, disse variablene er nært knyttet til preferanser og praksis vaner til å utføre endoscopist. Ved å kontrollere for den enkelte endoscopists, vi føler vi har rimelig sto for disse variablene., En annen variabel som ikke er fanget opp i denne studien, kvalitet i tarmen forberedelse, kunne ha en innvirkning på ADR. Imidlertid er dens effekt på sedering toleranse er uklart, og siden det er ikke noe som kan typisk være spådd før du starter en prosedyre, vi gjorde ikke ta det med i våre analyser.
I konklusjonen, viste vi at unnlatelse av bevisst sedasjon basert på rapporterte pasienten toleranse er uvanlig, som forekommer i mindre enn 1 i 4 colonoscopies utført ved vår institusjon under studieopphold ved hjelp av den mest omfattende definisjon., Vi identifisert kvinnelige kjønn, trainee engasjement, yngre alder, og behovet for adjuvant medisiner som signifikante prediktorer. Fremtidig innsats for å identifisere ytterligere pasienten faktorer som kan identifiseres før dagen for den prosedyren som leder endoscopist til å administrere et supplement medication for sedering vil optimalisere muligheten til å triage av pasienter som vil ha nytte av å gå direkte til MAC, og de som er svært sannsynlig å gjøre det bra med bevisst sedasjon., Til slutt, finne en vesentlig redusert i ADR de som tåler prosedyren mindre enn godt fortjener videre gransking og betraktning i vurderingen av den påfølgende koloskopi intervall, tilsvarende gjeldende praksis for pasienter med utilstrekkelig tarm forberedelse.