av Manish Parikh, MD; Marc Bessler, MD
Begge fra Senter for Fedme Kirurgi, Columbia University, New York Presbyterian Hospital, New York, New York
INNLEDNING
Den Roux-en-Y gastrisk bypass (RYGB) er det mest utførte bariatric prosedyre i USA. Men den langsiktige strykprosent etter RYGB er 20 til 35 prosent. Spesielt i superobese pasienter (BMI≥50Kg/m2), dette strykprosent kan være så høyt som 40 til 60 prosent, avhengig av hvor feil er definert.,
Dårlig vekttap fører ofte pasienter til å be om en revisjon prosedyren. Ja, den vanligste indikasjonen for reoperation etter RYGB er utilstrekkelig vekttap. Revisjon bariatric kirurgi er teknisk komplisert, forbundet med en høy forekomst av sykelighet, og historisk sett har hatt tvilsom effekt. I dagens laparoskopisk era, reoperative bariatric kirurgi har blitt mer populært på grunn av raskere gjenoppretting og redusert såret komplikasjoner i forhold til å åpne reoperative serien. Kanskje enda mer lovende er nye endoluminal terapi som unngå intra-abdominal kirurgi helt., Denne anmeldelsen beskriver de ulike revisjon valg for mislyktes RYGB, inkludert nye endoluminal terapi.
Første Evaluering
Forsiktig ernæringsmessige og anatomiske evaluering er nyttig i å forstå årsakene til vekttap failure. Det er viktig å skille mellom pasienter som har aldri lyktes med RYGB og pasienter som gjenvant vekt etter betydelig overvekt tap (EWL) med primær RYGB. De fleste pasienter rapporterer 50 til 60 prosent EWL innen to år, og så senere igjen i vekt., Dette er pasienter som synes å dra mest nytte av en revisjon prosedyren for å eliminere den igjen i vekt. Pasienter som aldri lyktes med en RYGB utgjøre en vanskelig befolkningen til å behandle. En grundig vurdering av kostholdet er nyttig (for eksempel, volum-eaters vs. «beitedyr»). Noen dra nytte av en mer restriktiv prosedyren slik som tillegg av et justerbart bånd på mage posen. Andre kan ha nytte av konvertering til mer malabsorptive biliopancreatic avledning med duodenal switch (BPD-DS).,
hos pasienter som presenterer med mislyktes RYGB, det er ofte nyttig å utføre både øvre endoskopi og øvre gastrointestinal (GI) kontrast studier, som de er komplementære i den evaluering av anatomi og føre til vektøkning etter bariatric kirurgi. Endoskopi gir nyttig informasjon om posen og stomi, mens øvre GI oppdager esophageal og Roux lem misdannelser. Disse modaliteter også effektivt diagnostisere stift linje spaltedannelse og gastrogastric fistel.,
Vi vurdere en pose utvidede hvis det er større enn 120cc i volum og en stomi utvidede hvis det er større enn 2 cm i diameter. Noen ganger pasienter til stede med vekten gjenvinne sekundært til mistilpasset å spise atferd fra stomal obstruksjon. Men de fleste pasienter som presenterer oss med igjen i vekt etter RYGB har teknisk intakt anatomi (dvs., ingen bevis for gastrogastric fistel) med en utvidede posen og/eller utvidede stomi.
Kirurgisk Behandling for vekttap Failure etter RYGB
storically revisjon for mislyktes RYGB involvert reduksjon av gastrojejunostomy stomi., I Mason ‘ s serie, et betydelig antall (15%) av disse pasientene krevde en ekstra revisjon prosedyren. Schwartz rapportert en 50-prosent komplikasjoner og ubetydelig vekt tap i 42 RYGB pasienter som gjennomgår gastrojejunostomy revisjon. Muller, et al. som beskrevet dette laparoscopically («posen endring») og rapportert en gjennomsnittlig BMI nedgang på 3,9 Kg/m2 på 11 måneder.
Andre anbefaler konvertering av de mislykkede RYGB til en distal gastric bypass. Dette innebærer frakobling av Roux lemmer og koble det nærmere ileocecal ventil, vanligvis 50 til 150cm proksimalt for ileocecal ventil., Fobi, et al. rapporterte en gjennomsnittlig 20Kg vekt tap og mener BMI nedgang på 7 kg/m2 65 pasienter konvertert til distale RYGB. Imidlertid, 23 prosent av pasientene utviklet protein underernæring, og nesten halvparten av disse pasientene som kreves for revisjon kirurgi for dette. På samme måte, Sugerman, et al. rapporterte 69 prosent EWL på tre år i 27 pasienter som gjennomgår konvertering til distale RYGB.10 Fem av 27 hadde en felles kanal for 50cm og resten hadde en felles kanal for 150cm., Den kortere felles kanal førte til en «uakseptabel» sykelighet og dødelighet (alle nødvendige revisjon, og to døde av lever-feil). Jo lenger felles kanal fortsatt var forbundet med en 25 prosent andel av protein underernæring og et betydelig antall nødvendige operative revisjon. En fersk rapport fra Muller, et al. sammenligner en matchet kohorten (basert på alder, kjønn og BMI) av standard RYGB (150cm Roux lem) og distale RYGB (150cm felles kanal) fant ingen signifikant forskjell i vekttap eller comorbidity reduksjon på 4 år.,
Konvertering til mer malabsorptive BPD-DS er en annen kirurgiske alternativet. Forekomsten av protein underernæring sett med BPD-DS kan være mindre enn med distale RYGB, blant annet fordi større mage og sparing av den første delen av tolvfingertarmen gir bedre fordøyelsen atferd. Keshishian, et al. rapporterte 69 prosent EWL på 30 måneder i 46 pasienter revidert for å BPD-DS (26 var fra RYGB). Men, de gjorde rapportere en betydelig høyere komplikasjoner i RYGB revisjon pasienter, inkludert en 15-prosent lekkasje pris.,
Ved vår institusjon, kan vi ofte tilby justerbar gastrisk band som kirurgiske alternativet for mislyktes vekttap etter RYGB. Det er en teknisk enklere og sikrere drift til å utføre i forhold til andre revisjon av rutiner og tilbyr rimelig vekttap. Den justerbare bånd er plassert rundt den proksimale mage posen og over gastrojejunostomy. Resten av RYGB er venstre in-situ. O ‘ Brien, et al. og Kyzer, et al. som opprinnelig ble beskrevet for å konvertere alle mislyktes bariatric prosedyre (inkludert gastric bypass) til Lap-Band-systemet., Begge seriene rapporterte god vektreduksjon, men undergruppe analyse for mislyktes RYGB ble ikke gitt.
En tidligere rapport fra vår egen institusjon sett spesielt på bruk av justerbar gastric banding som en revisjon prosedyren for mislyktes RYGB i åtte pasienter. Gjennomsnittlig BMI før revisjonen var 44.0±4,5 Kg/m2. Pasientene hadde i gjennomsnitt fire band justeringer i løpet av ett år. Mener EWL var 38.1±10.4 prosent på 12 måneder og 44.0±36.3 prosent på 24 måneder. En annen mer fersk rapport fra NYU Medical Center åpenbart et gjennomsnitt på 6,3 Kg/m2 BMI nedgang og ca 20.8±16.,9 prosent EWL på 12 måneder i 11 mislyktes RYGB pasienter. Begge seriene hadde minimal komplikasjoner (for det meste port-relatert).
– Tasten tekniske poeng i å plassere den justerbare bånd på øvre posen inkluderer bruk av øvre endoskopi for å bekrefte at bandet er plassert rundt mage posen og ikke spiserøret, noe som gjør at bandet er minst 1 cm proksimalt for gastrojejunostomy, og ved hjelp av fundus og fremre vegg av forbigått magen for å plicate (med permanent suturer) ovenfor og nedenfor bandet for å sikre tilstrekkelig fremre feste., Noen ganger, mage posen alene er store nok til å brukes for fundoplication.
Endoskopisk Terapi for vekttap Failure etter RYGB
Endoskopisk terapi består av enten sclerotherapy eller transoral endoskopisk reduksjon. Målet med sclerotherapy av gastrojejunostomy er å redusere diameteren på gastrojejunostomy i et minimalt invasive, lav-risiko måte., Spesielt, submucosal og intramusuclar injeksjoner av fem prosent natrium morrhuate er plassert circumferentially rundt gastrojejunostomy å redusere stomal diameter (ved å fremkalle vev retraksjon og arrdannelse). Data er begrenset med hensyn til effekten av denne teknikken. Spaulding rapportert om en liten serie (n=20) av RYGB pasienter med vektøkning som gjennomgikk sclerotherapy.,18 Selv om sclerotherapy var 100 prosent vellykket i avtagende diameter på gastrojejunostomy, den kliniske effekten var marginal: Syv til ni prosent EWL samlet, 25 prosent gjenvunnet vekt, og bare 45 prosent har lagt merke til en «varig forskjell.»Catalano, et al. nylig rapportert mer gunstige resultater med sclerotherapy i 28 RYGB pasienter med igjen i vekt (>18 kg etter første vellykkede vekt-tap) og en stomi størrelse >12mm. De injiserte 2 til 4 ml av sclerosant (sodium morrhuate) per kvadrant circumferentially., Suksess (definert som stomi størrelse <12mm og tap av >75% av gjenvunnet vekt) ble oppnådd i 64 prosent av pasientene. Mener stomiens diameter redusert fra 17 til 12,7 mm og gjennomsnittlig vekttap var 22.3 Kg (alt fra 3Kg igjen i vekt for å 37Kg vekt-tap). Problemer som kan oppstå inkludert grunne sår på anastomosis (i nesten en tredel av pasientene), stomal stenose (krever dilatasjon), og post-injeksjon smerte (i 75% av pasienter).,
en Annen fremvoksende endoskopisk teknikk er endoskopisk suturering for å begrense eller plicate den gastrojejunostomy og dermed redusere stomal diameter. Schweitzer rapportert vellykket stomal bruksområde i fire pasienter, selv om alle pasienter opplevde tidlig metthetsfølelse, den absolutte vekt tap ble ikke rapportert.
Thompson, et al. rapporterte en serie på åtte pasienter med gastrojejunostomies større enn 2 cm som gjennomgikk endoskopisk anastomotic reduksjon bruke EndoCinch suturering system (C. R. Bard Inc., Murray Hill, NJ)., Sytti-fem prosent(6/8) av pasientene mistet vekt (gjennomsnittlig 10 kg) på fire måneder og samlet EWL var 23.4 prosent. Det er flere andre lovende endoluminal terapi på horisonten. Videre studier er nødvendige for å avgjøre om disse nye teknikker levere vedvarende vekttap.
Konklusjon
Pasienter som har unnlatt RYGB (spesielt etter innledende vellykket vekttap) er utfordrende. Som nummer av RYGB økning i OSS, bariatric kirurger er sannsynlig å se dette problemet oftere., Kirurgisk behandling alternativer inkluderer revisjon av gastrojejunal anastomosis, plassering av en justerbar gastrisk band på posen, konvertering til distale gastric bypass, og konvertering til duodenal switch.
Nye endoluminal behandlinger inkluderer sclerotherapy og stomal bruksområde. Langsiktige studier er nødvendige for å avgjøre hvilken behandling som alternativ som er best. Forsiktig risiko-nytte-analyser er viktig i håndteringen av denne vanskelige kliniske og teknisk utfordrende situasjon.
1. Christou N, Se D, MacLean L., Vektøkning etter kort – og lang-lem gastrisk bypass pasienter som følges for lengre tid enn 10 år. Ann Surg 2006;244:734-40.
2. Prachand V, DaVee R, Alverdy J. Duodenal switch gir overlegen vekt tap i super-overvektige (BMI>50Kg/m2) sammenlignet med gastric bypass. Ann Surg 2006;244:611-9.
3. Behrns K, Smith C, Kelly K, Sarr M. Reoperative bariatric kirurgi—erfaringer for å forbedre pasientens valg og resultater. Ann Surg 1993;218:646-53.
4. Schwartz R, Strodel W, Simpson W, Griffen W. Gastrisk bypass revisjon: erfaringer fra 920 tilfeller., Kirurgi 1988;104:806-12.
5. Gagner M, Gentileschi S, De sziget i budapest J, et al. Laparoskopisk reoperative bariatric kirurgi: Erfaring fra 27 etterfølgende pasienter. Obe Surg 2002;12:254-60.
6. Brethauer S, Nfonsam V, Sherman V, et al. Øvre gastrointestinal endoskopi og kontrast studiene er komplementære i evaluering av igjen i vekt etter bariatric kirurgi. Surg Obe Relat Dis 2006;2:643-50.
7. Mason E, Printen K Hartford C, Boyd W. Optimalisere resultatene av gastric bypass. Ann Surg 1975;182:405-13.
– 8. Müller M, Wildi S, Scholz T, et al., Laparoskopisk posen endre størrelse og redo av gastro-jejunal anastomosis for posen dilatasjon etter gastrisk bypass. Obe Surg 2005;15:1089-95.
9. Fobi M, Lee H, Igwe D, et al. Revisjon av mislykkede gastrisk bypass til distale Roux-en-Y gastrisk bypass: En gjennomgang av 65 tilfeller. Obe Surg 2001;11:190-5.
10. Sugerman H, Kellum J, DeMaria E. Konvertering av proksimale til distale gastrisk bypass for mislyktes gastrisk bypass for superobesity. J Gastrointest Surg 1997;1:517-25.
11. Müller M, Rader S, Wildi S, et al. Matchende par analyse av proksimale vs. distale laparoskopisk gastrisk bypass med 4 års oppfølging., Surg Endosc 2007;21:S369.
12. Rabkin R. duodenal switch som en økende og svært effektiv operasjon for sykelig fedme. Obe Surg 2004;14:861-5.
13. Keshishian En, Zahriya K, Hartoonian T, Ayagian C. Duodenal switch er en sikker drift for pasienter som har mislyktes i andre bariatric operasjoner. Obe Surg 2004;14:1187-92.
14. O ‘ Brien P, Brown W, Dixon J, Racog D. Revisional kirurgi for sykelig fedme—Konvertering til Lap-Band-systemet. Obe Surg 2000;10:557-63.
15. Kyzer S, Raziel En, Landau O, et al., Bruk av ratt silikon gastric banding for revisjon av mislykkede mage bariatric operasjoner. Obe Surg 2001;11:66-9.
16. Bessler M, Daud En, DiGiorgi M, et al. Justerbar gastric banding som en revisional bariatric prosedyre etter mislykkede gastric bypass. Obe Surg 2005;15:1443-8.
17. Sluke R, Parikh M, Sørger M, et al. Gastric banding som en restverdi prosedyre for pasienter med vekttap failure etter Roux-en-Y gastric bypass. Surg Endosc 2007;21:S301.
18. Spaulding L. Behandling av utvidede gastrojejunostomy med sclerotherapy. Obe Surg 2003;13:254-7.
19., Catalano M, Rudic G, Anderson Et, Chua Y. vektøkning etter bariatric kirurgi som et resultat av en stor mage stomi: Endotherapy med natrium morrhuate kan forebygge behovet for kirurgisk revisjon. Gastrointest Endosc 2007 (epub).
20. Schweitzer M. Endoskopisk intraluminal sutur bruksområde i mage posen og stomi i postoperativ Roux-en-Y gastrisk bypass pasienter. J Laparoendosc Adv Surg Tech 2004;14:223-6.
21. Thompson C, Slattery J, Bundga M, D. Lautz, Peroral endoskopisk reduksjon av utvidede gastrojejunal anastomosis etter Roux-en-Y gastrisk bypass: et mulig nytt alternativ for pasienter med igjen i vekt. Surg Endosc 2006;20:1744-8.
22. Herron D, Birkeet D, Bessler M, Swanstrom L. Gastrisk bypass posen og stomi reduksjon ved hjelp av en transoral endoskopisk anchor plassering system: En mulighetsstudie. Surg Endosc 2007;21:S333.
23. Himpens J, Cremer M, Cadiere G, Mikami D. Bruk av en ny endoluminal enheten i transoral endoskopisk kirurgisk prosedyre for behandling av igjen i vekt etter Roux-en-Y gastric bypass., SAGES Emerging Technology Oral Abstract #15 2007.
Category: Past Articles, Surgical Perspective