Salen lungeemboli: høyre ventrikkel belastning en indikator for tidlig kirurgisk tilnærming

Abstrakt

Gjeldende bærebjelke behandling for lungeemboli (PE) inkluderer oral antikoagulasjonsbehandling, trombolytisk behandling, kateter embolectomy og akutt kirurgisk embolectomy. Kirurgisk embolectomy er reservert for hemodynamically ustabile pasienter (cardiogenic sjokk, hjertestans) og kontraindikasjon til trombolytisk behandling., Vi rapporterer et tilfelle av salen PE i en ung kvinne med echocardiographic tegn til høyre ventrikkel (RV) dysfunksjon som gjennomgikk tidlig akutt kirurgisk embolectomy med et positivt utfall. Det ville være gunstig å bruke sengen ekkokardiografi selv i hemodynamically stabile pasienter for å finne ut RV belastningen som dette kan fungere som en tidlig indikator som tyder på at eskalering av behandling.

INNLEDNING

lungeemboli (PE) er den tredje mest hyppige hjerte-og karsykdommer i Usa ., Mer enn 100 000 tilfeller rapporteres årlig, og 25% til stede med plutselig død, noe som gjør det til en viktig årsak til sykelighet og dødelighet . Akutt PE derfor garanterer en rask diagnose, risiko stratifisering og bør behandles aggressivt . Vi rapporterer et tilfelle av salen PE i en ung kvinne med echocardiographic tegn til høyre ventrikkel (RV) belastning som gjennomgikk tidlig akutt kirurgisk embolectomy med et positivt utfall og også diskutere rollen til ekkokardiografi og tidlig kirurgisk tilnærming.,

– SAKEN

En 47 år gammel kvinne som presenteres til legevakten etter at en episode av presyncope hjemme. Dagen før presentasjon, hun våknet opp med smerter i sitt venstre ben, som var lettet over med Ibuprofen. Hun har ingen vesentlig tidligere medisinsk historie. Hun øvelser på tredemølle hver dag i 30 min, aldri brukt noen reseptbelagte medisiner og rapporterte ingen bruk av perorale p-piller. Hun er selvstendig næringsdrivende som involverer produksjon av bagasjelapper. Familiens historie er noncontributory.

ved ankomst, var hun engstelig, varsling, fullt orientert og å snakke i fullstendige setninger., Hun var normotensive (110/80 mmHg), normothermic, tachycardic (120 slag per min), tachypneic (22 åndedrag per min) og mette 98% på 2 l av oksygen via nese kanylen. Hennes fysiske undersøkelsen var betydelig for økt jugularis venetrykk til 15 cmH2O, holosystolic high-pitched suset av Klasse III/IV i intensitet i venstre nedre sternal grensen som ble beste hørt på inspirasjon. Lunge auskultasjon avslørt minimal diffuse rales bilateralt. Radial og pedalen pulserer var intakt. Høyre nedre ekstremitet hadde 1+ pitting ødem og Homans’ sign var positiv., Øvre og nedre ekstremiteter var varm å ta på, og det var ingen cyanose.

Hennes elektrokardiogram (Fig. 1) på presentasjonen viste sinus takykardi med en puls 115 beats per minutt, T-bølge inversjoner i fører III og V3 og brystet X-ray viste en utvidet overlegen mediastinum (Fig. 2). Laboratoriene var betydelig for forhøyet antall hvite blodlegemer (15 000), første troponin jeg var 0.83 ng/ml (normal 0-0.04), noe som økte til 1.99 og d-dimer på presentasjonen var >5000 ng/ml DDU. Hennes første arterielt blod gass på 40% FiO2 (5 l via nese-kanyle) var pH: 7.,31, PCO2: 31 mmHg, PO2: 231 mmHg, HCO3: 15.6 mEq/l, SPO2: 100% og det beregnet En-en gradient var 15 mmHg (normalt <15 mmHg) og 6 h senere arterielt blod gass på 100% FiO2 (15 l via nonrebreather ansiktsmaske) var pH: 7.24, PCO2: 28 mmHg, PO2: 296 mmHg, HCO3: 12 mEq/l, SPO2: 100% og det beregnet En-en gradient var 382 mmHg.

Vår mistanke for PE var høy, og tynn ekkokardiogram ble utført., Det viste moderat til alvorlig RV utvidelse, moderat hypokinetic høyre hjertekammer, unormal atrial og ventrikkel og septal bevegelse og mild pulmonal hypertensjon (Fig. 3). Computertomografi (CT) av brystet med intravenøs kontrast (Fig. 4) bekreftet vår diagnose av akutt PE og viste ‘sal embolus’ involverer de viktigste lungearterie strekker seg inn i både høyre og venstre arteriene og assosiert sekundær og tertiær grener.,

Venøs tosidig skanning var positiv for en akutt infra-popliteal occlusive trombe i høyre kalv muskel vene og også positiv for en akutt occlusive overfladisk venetrombose som involverer cephalica vene fra ante-cubital fossa til midten av armen.

på Grunn av tilstedeværelsen av submassive salen embolus, RV dysfunksjon, bevis fra den Aklog et al. Ahmed et al. og Leacche et al. studier og tilstedeværelsen av i sykehus thorax kirurgi team ble det besluttet å gå videre med kirurgisk embolectomy., Pasienten gjennomgikk pulmonal embolectomy, og store salen embolus ble fjernet (Fig 5 og 6). Pasienten ble avvent av inotropes på postoperative dag (POD) 2 og extubated på POD-3. Påfølgende ekkokardiogram viste normalisering av RV funksjon. Pasienten ble utskrevet hjem på POD 6 med oral antikoagulasjonsbehandling og en henvisning til Hematologi service.

DISKUSJON

Venøs tromboembolisme (VTE) omfatter akutt PE, så vel som dyp venetrombose (DVT) . Det er en livstruende tilstand som vanligvis resulterer i død hvis ikke kan diagnostiseres tidlig og behandles aggressivt . Virchow er triade fortsatt danner det beste rammeverket for å forstå patogenesen av VTE., Det omfatter endringer i tre faktorer: stasis, hypercoagulability og en skade til endothelium av blod fartøy veggen . Tromber som da dannes i venøse systemet koble fra deres dannelse nettsteder og embolize gjennom høyre forkammer og høyre ventrikkel (RV) mot pulmonal sirkulasjon .

PE resultater i heving av RV afterload, og en påfølgende økning i RV veggen spenning som kan føre til dilatasjon, dysfunksjon som forårsaker redusert høyre koronar flow og økt RV myocardial oksygen etterspørsel., Iskemi av RV oppstår også som venstre ventrikkel komprimering fører til redusert minuttvolum og koronar perfusjon. Død etter hvert resultater fra RV feil .

CT og ekkokardiografi kan brukes til hjelp i diagnostisering av akutt PE. Bruk av ekkokardiografi i diagnostikk og behandling av hemodynamically ustabile pasienter har blitt anbefalt av European Society of Cardiology (ESC) . Det var imidlertid ingen retningslinjer om bruk av ekkokardiografi i hemodynamically stabile pasienter ., Pasienter med RV belastning har mer enn 2-fold økning i risikoen for tidlig dødelighet sammenlignet med pasienter med ingen tegn til RV belastning .

Gjeldende bærebjelke behandling av PE inkluderer antikoagulasjon, trombolytisk behandling, kateter embolectomy og akutt kirurgisk embolectomy . Begrensninger for medisinsk terapi inkluderer manglende evne til å redusere dødelighet hos pasienter med massive PE . Akutt kirurgisk embolectomy er reservert for hemodynamically ustabile pasienter (cardiogenic sjokk, hjertestans) og kontraindikasjon til trombolytisk behandling .,

I vårt tilfelle, pasienten var hemodynamically stabil med ekkokardiogram og CT-scan som viser tegn på RV belastning og sal embolus, henholdsvis. Vi har imidlertid tatt tidlig kirurgisk tilnærming, basert på plassering, størrelse og grad av emboli og forestående hemodynamisk kollaps (tegn på RV dysfunksjon).

Kirurgisk embolectomy har blitt rapportert å være assosiert med høy dødelighet, men dette kan tilskrives det faktum at det er reservert for en svært høy risiko for befolkningen ., Studier har vist at rednings-kirurgisk embolectomy ført til en bedre in-hospital kurs sammenlignet med gjenta thrombolysis i pasienter med massive PE som ikke har reagert på thrombolysis .

I tillegg, en studie gjort av Aklog et al. nevnt et høyt antall av intrakraniale blødninger hos pasienter med PE som ble behandlet med trombolytisk behandling i det Internasjonale Samarbeids-PE-Registeret. Denne studien utvidet kriterier for kirurgisk embolectomy å inkludere pasienter med anatomisk omfattende PE og av moderat til alvorlig RV dysfunksjon tross bevart hemodynamics., Det rapporteres den største enkelt-center moderne erfaring med akutt lunge embolectomy i en 2-års periode, med en høy overlevelse på 89% at de knyttes til aspekter av kirurgisk teknikk, rask diagnose, behandling og forsiktig pasienten utvalget . Studien fant at RV belastning er assosiert med en økt grad av dødelighet og tilbakevendende PE . I studier av Ahmed et al. og Leacche et al. pasienter med forestående hemodynamisk ustabilitet med moderat eller alvorlig RV dysfunksjon gjennomgikk tidlig kirurgisk embolectomy med gode resultater., Fordelene ved kirurgiske inngrep reduseres kraftig 24 t etter akutte PE diagnose, og slik at de foreslåtte sterke hensyn for tidlig kirurgisk tilnærming hos pasienter med tidlig hemodynamisk endringer og RV belastning .

The European Society of Cardiology, 2014, retningslinjer for diagnostikk og behandling av akutt PE anbefaler risiko stratifisering etter diagnose av PE uten hemodynamisk kompromiss . Dette inkluderer vurdering av RV funksjon ved ekkokardiografi eller CT-angiografi og hjerte-troponin., Pasienter med RV dysfunksjon og positiv troponin er klassifisert som middels-høy-risiko gruppe og anbefales tatt i betraktning full dose systemisk trombolytisk behandling for å hindre hemodynamisk dekompensering eller skjul (IIa anbefaling) . Kirurgisk pulmonal embolectomy eller perkutan kateter-dirigert behandlingen kan vurderes som alternativ, ‘redde’ prosedyrer for pasienter med middels-høy-risiko PE, som hemodynamisk dekompensering vises nært forestående og etterlengtede blødningsrisiko under systemisk thrombolysis er høy (IIb anbefaling) .,

Det har vært en trend mot mer hensiktsmessig kirurgi basert på erkjennelsen av at RV belastning er en indikasjon på forestående sirkulatorisk kollaps og økt risiko for dødelighet . Derfor tidlig ultralydundersøkelse selv i hemodynamically stabile pasienter ville være nyttig som identifikasjon av RV belastningen kan varsle klinikere og tillate mer aggressiv terapi, inkludert kirurgisk embolectomy som i vårt tilfelle, for å bli vurdert med potensielt økt dødelighet.

interessekonflikt UTTALELSE

Ingen erklært.

MIDLER

Ingen.,

ETIKK GODKJENNING

Maimonides Medical Center ga tillatelse.

SAMTYKKE

Informert samtykke ble tatt fra pasienten.

GARANTIST

V. N. og S. S. er garantister for dette arbeidet.