Septikemi i neonates ved fødselen-5 dager med alder

OVERSIKT: Hva hver utøver har behov for å vite

Tidlig debut sepsis (EOS) er definert som infeksjon som oppstår innen de 7 første dagene av livet. Den totale forekomsten i Usa er ca 1 sak/1000 levendefødte. Selv om forekomsten er lav, det er en viktig årsak til neonatal sykelighet og dødelighet. Sykelighet og dødelighet knyttet til EOS varierer fra 15% til 33%, med høyest risiko blant tidlig fødte spedbarn. Forekomst og relativ risiko for infeksjon varierer omvendt med gestational age.,

Gruppe B Streptococcus agalactiae (GBS) er fortsatt den mest vanlige tidlig debut patogen blant fullbårne barn. Escherichia coli er den vanligste tidlig debut patogen blant tidlig fødte spedbarn. De mest vanlige stedene tidlig debut infeksjoner er blodet infeksjoner, hjernehinnebetennelse og lungebetennelse.

Bakterier er definert som minst én positiv blod kultur med en kjent patogen. Bakterier som resulterer i klinisk septikemi er den vanligste tidlig debut-infeksjon hos nyfødte.,

Meningitt skal vurderes og en spinalpunksjon bør betraktes som en del av den innledende evaluering for sepsis i den første uken av livet. Forekomsten av meningitt er vanskelig å anslå, fordi praksis med hensyn til rutine spinalpunksjon varierer over hele landet. Spedbarn kan også være for ustabilt til å tolerere en spinalpunksjon før du starter antibiotika. Den rapporterte forekomsten av meningitt kan være undervurdert på grunn av dyssynchrony mellom positive CSF og negative blod kulturer.,

Urin-skrift infeksjoner som er uvanlig i umiddelbar neonatale periode i fravær av strukturelle GU-anomalier. Derfor, urin kulturer regnes ikke som en del av evalueringer for EOS.

Klinisk Sepsis er definert som det å ha kliniske tegn og symptomer forenlig med infeksjon og/eller sepsis syndrom i fravær av positive blod, urin eller CSF kulturer.

Er du sikker på at pasienten har neonatal septikemi? Hva er de typiske funn for denne sykdommen?

Tegn og symptomer på tidlig debut sepsis kan være subtil og etterligne andre sykdommer., Presentasjon varierer noe basert på gestational age av neonate. Opp til 20% av spedbarn er asymptomatiske. Blant neonates med symptomer de vanligste symptomene er:

1. Åndenød

2. Apnea

3. Apati

4. Dårlig fôring

5. Temperatur ustabilitet

6. Hypoglykemi / hyperglykemi

7. Hypotensjon

8. Gulsott

Hva andre sykdom/tilstand som deler noen av disse symptomene?

Kliniske tegn og symptomer på septikemi er ikke-spesifikke, og overlapper med funn i andre sykdommer., For eksempel, metabolske derangements sett i kritisk syke nyfødte barn med sepsis kan sees i andre sykdommer. En grundig evaluering og gjennomgang av differensial diagnose er viktig for å unngå forsinkelse av nødvendig behandling. Lidelser med tegn og symptomer som etterligner neonatal sepsis inkluderer følgende. (I noen tilfeller, sepsis representerer en komplikasjon av den underliggende tilstanden.,)

Respiratorisk distress syndrom

Medfødt hjertefeil (spesielt duktalt avhengige lesjoner)

Kardiomyopati

Medfødt lungebetennelse

Hypoglykemi

Metabolsk acidose

Alvorlig anemi

Hemolytisk anemi

Medfødt feil i metabolismen

Medfødt adrenal hyperplasia

Hva er årsaken til denne sykdommen til å utvikle seg på denne tiden?

de Fleste tidlig debut septikemi oppstår etter direkte såing av blod fra en stigende fostervannet infeksjon og/eller fra aspirasjon av infisert fostervann.,

Mors risikofaktorer for infeksjon:

• Mors feber

• før termin arbeid

• for Tidlig ruptur av membraner

• Langvarig ruptur av membraner

• Historie av gruppe B-streptokokker (GBS) kolonisering

• Kliniske bekymring for mors chorioamnionitis

Spedbarn risikofaktorer for infeksjon:

• Umodne immunsystemet

• Begrenset medfødt immunitet

Hva laboratoriestudier bør du be om å bidra til å bekrefte diagnosen? Hvordan skal man tolke resultatene?,

Blod kultur («Gull-Standard») – Den prediktive verdien av en blod kultur er påvirket av antall koloni-forming enheter (CFU) per ml blod og derfor av volumet av blod. Følsomheten øker når volumet som samles inn, er minst 1 ml. Den prediktive verdien er redusert med tidligere antibiotika behandling av mor eller barn. Kulturer er vanligvis positivt innen 48-72 timer.

Komplett blodprosent – Normale verdier for hvite blodlegemer dekker et bredt spekter og varierer med postnatal alder og gestational age. (Se Figur 1and Figur 2)., Beskjedne positive og negative prediktive verdier begrense en unormale hvite blod teller som eneste grunn for behandling med antibiotika. Neutropenia har høyere prediktiv verdi enn leukocytosis. Et forhold av umodne/totalt antall nøytrofile > 0.2 har en høyere positiv prediktiv verdi enn den umodne nøytrofile teller. Trombocytopeni er vanlig på grunn av blodplater forbruk og/eller perifer ødeleggelse.

Figur 1.,

Figur 2.,

spinalvæske Kultur -CSF kulturer bør vurderes i alle neonates blir vurdert for sepsis., Denne prosedyren er utnyttet fullt ut i lav fødselsvekt spedbarn fordi mange er klinisk ustabil. Hos nyfødte, karakteristiske funn av forhøyet nøytrofile teller og protein konsentrasjon og redusert glukose konsentrasjoner er skjult av normal økning av de to første, og med frekvensen av hypoglykemi. Blod forurensning fra overflatiske blodkar er vanlig, noe som kan komplisere tolkningen av WBC-celle teller., Likevel, ekstreme økninger i neutrofiler (i fravær av grovt blodig kraner) eller nedgang i CSF glukose konsentrasjoner (i nærvær av normal blod glukose konsentrasjon) er nyttig. En gramfarging og aerob og anaerob CSF kulturer er spesielt viktig. Positiv CSF kulturer kan skje i nærvær av negative blod kulturer.

Urin Kultur – Urin skrift smitte er lite sannsynlig i løpet av den første uken av livet. Derfor, urin kulturer er ikke anses som en kostnad-effektiv del av EOS evaluering.,

Luftveier Kultur – Disse er av begrenset nytteverdi og lav prediktiv verdi. Det er vanskelig å skille smitte fra kolonisering. En luftveier kultur kan være nyttige i en pasient med mistanke om virusinfeksjon.

Koagulering studier-Consumptive koagulopati er vanlig i overveldende sepsis syndromer, spesielt med Gram-negative infeksjoner.

Blod gass og Puls oksymetri -barn med mistanke om sepsis bør vurderes for nedsatt gassutveksling. Metabolsk acidose er vanlig.

Elektrolytter, BUN og Kreatinin – Hyponatremi og hyperkalemi kan sees., Metabolsk acidose er vanlig. Barn med mistanke om sepsis bør vurderes for nyresvikt.

Ville imaging studier være nyttig? Hvis så er tilfelle, hvilke?

Brystet X-ray – Bryst x-ray: høy avkastning, lave kostnader, og minimalt med stråling. Lungebetennelse er vanlig med tidlig debut sepsis.

Cranial ultralyd – Bærbare og lave kostnader. CNS imaging er foreslått i enhver kritisk syke neonate eller de med mistanke om meningitt.

MR – Dette er høye kostnader og lav avkastning. Det bør brukes selektivt. Avvik kan hjelpe guide veiledning til familien etter utslipp.,

som Bekrefter diagnosen

Gruppe B-Streptokokker (GBS) er fortsatt den mest vanlige patogene forårsaker tidlig debut sepsis i begrepet neonates. I 2010 CDC, i forbindelse med ACOG, på AAP, og American Society of Family Physicians, reviderte retningslinjer for å forhindre invasiv GBS sykdom hos gravide kvinner og deres nyfødte, inkludert en revidert algoritme for evaluering av småbarn i risiko for GBS-sykdom. Styrken av bevis er høy og inkluderer overvåking og kliniske data siden forrige retningslinjene ble publisert i 2002., (Se Figur 3 Algoritme for å Hindre Sekundære GBS-Sykdom).

Figur 3.

Hvis du er i stand til å bekrefte at pasienten har sepsis, hvilken behandling bør initieres?

antibiotikabehandling

antibiotikabehandling bør startes umiddelbart. Ikke forsinke behandlingen mens du venter på resultater av laboratorie data., Pasienter med tidlig debut sepsis ofte har multi-system organdysfunksjon og krever støttende terapi i tillegg til antimikrobiell behandling. Valg av empiric antimikrobiell behandling bør være basert på mest sannsynlig patogen, gestational age, og kjente potensielle kolonisering mønstre. De mest aktuelle agent kan bare velges etter patogener og antimikrobiell resistens mønstre er identifisert. Dosering bør være basert på publiserte farmakologiske referanser basert på gestational age. Antibiotika konsentrasjoner bør overvåkes for å sikre riktig dosering., Dosering justeringer kan være nødvendig for pasienter med nedsatt nyrefunksjon. Varighet av behandlingen varierer basert på grad av systemisk sykdom.

Luftveier støtte

Apnea er en vanlig komplikasjon med sepsis. Luftveier støtte kan være nødvendig for å støtte blod gassutveksling (supplerende oksygen, NCPAP, mekanisk ventilasjon). Pasienter bør vurderes for hypoxemia og for tegn på pulmonal hypertensjon.

Væske administrasjonen

Fôring intoleranse er vanlig. Også spedbarn med tachypnea og åndenød kan ikke opprettholde en koordinert suge og svelge., Nedsatt nyrefunksjon kan kreve endringer i væske-og elektrolyttforstyrrelser administrasjon.

Hematologisk støtte

Spedbarn bør vurderes for trombocytopeni og for disseminert intravaskulær koagulopati (DIC).

Hjerte-support

Hypotensjon er vanlig. Utilstrekkelig vev perfusjon kan resultere i metabolsk acidose. Inotropic og chronotropic agenter kan være nyttig å bidra til å stabilisere minuttvolum og blodtrykk.

Hva om langsiktig behandling?

Vanligvis, behandlingen er begrenset til sykehusinnleggelse., Langsiktig behandling som ville være nødvendig for spedbarn som utvikler komplikasjoner sekundært til infeksjoner.

Hva er ugunstig virkninger som er knyttet til hvert alternativ behandling?

fordelene av behandlingen oppveier risikoen for ikke å behandle neonates med sepsis. Mulige negative virkninger er skissert nedenfor:

antibiotikabehandling

• Toksisitet sekundært til upassende dosering

• Langvarig bredspektret antibiotikum bruk er assosiert med økt risiko for kolonisering med Candida eller resistente organismer.,

• Ototoxicity med aktuelle stoffet konsentrasjoner er sjelden, men mulig.,

Væske administrasjonen

• Elektrolytt forstyrrelser

• Væske overbelastning

• Utilstrekkelig ernæring

Luftveier støtte

• Kronisk lungesykdom

• Langvarig oksygen krav

Hematologisk støtte

• Transfusjon reaksjon

• Risiko forbundet med eksponering for blodoverføring

Hjerte-support

• Takykardi

• Effekt på minuttvolum

Hva er de mulige resultatene av Tidlig Innsettende Sepsis?,

Hva vil du fortelle familien om prognose?

flertallet av barn med tidlig debut sepsis overleve. Risikoen for død varierer omvendt med gestational age, med tidlig fødte spedbarn har en høyere risiko for død sammenliknet med fullbårne barn. Fulminant presentasjon og Gram-negativ sepsis ha en høyere risiko for dødelighet. De fleste infeksjon-relaterte dødsfall som forekommer innen 48-72 timer.

Hva vil du fortelle familien om risiko/fordeler av tilgjengelige behandlingstilbud?

fordelene av behandlingen er større enn den tilhørende risiko., Det er minimale langsiktige risikoer som er forbundet med antibiotika.

Hva er årsaken til denne sykdommen, og hvor hyppig er det?

Epidemiologi

forekomsten varierer basert på gestational age og fødselsvekt, med økt forekomst blant lav fødselsvekt spedbarn. Den totale forekomsten er 1 tilfelle per 1000 levendefødte. Forekomsten blant spedbarn <1500 gram varierer mellom 15 til 19 tilfeller per 1000 levendefødte.

Modus for overføring (Se Figur 4 Mulige Ruter av Perinatal Smitte, Goldenberg 2000)

Figur 4.,

Bakterier kan komme spedbarn over placenta (transplacental), fra en stigende fostervannet infeksjon, ved overføring under fødselen (intrapartum), eller fra aspirasjon av infisert fostervann.,

Distribusjon av patogener (Se Tabell i Fordelingen av Tidlig Debut Patogener Blant ELBW Spedbarn)

Dette varierer basert på gestational age. Fordelingen av patogener har endret seg for tidlig fødte spedbarn over tid.

Gram-positive organismer:

• Streptococcus agalactiae (Gruppe B-Streptokokker; GBS) er mest vanlig blant fullbårne barn.,

• Listeria monocytogenes

• Streptococcus pneumoniae

• Coagulase-negative Stafylokokker

Gram-negative organismer

• E. coli er den vanligste patogene blant tidlig fødte spedbarn.,

• Klebsiella

• Haemophilus influenzae (vanligvis ikke-typable)

Fungal

• Candida-arter er sjeldne, men bære en høy dødelighet

Predisponerende faktorer

• Mors historie av GBS kolonisering

• Mors risikofaktorer for infeksjon (tidlig fødte arbeidskraft, tidlig og/eller langvarig ruptur av membraner, mors feber)

• Mors chorioamnionitis

Tidlig Debut Invasiv Gruppe B-Streptokokker Sykdom

GBS er den vanligste årsaken til tidlig debut sepsis blant fullbårne barn., Sykdommen oppstår vanligvis i løpet av de 7 første dagene av livet. Forekomsten har gått drastisk ned i løpet av de siste tiår etter anbefalinger for universell screening av alle gravide kvinner med CDC, AAP og ACOG. (Se Figur 5 Trender i Tidlig debut og Sen-utbruddet Invasiv GBS Sykdom mellom 1998-2008) I dag, forekomsten av tidlig debut GBS-infeksjon er 0.28 tilfeller per 1000 levendefødte. Likevel, GBS er fortsatt en viktig infeksiøs årsak til neonatal sykelighet blant sikt og tidlig fødte spedbarn. Sytti prosent av berørte spedbarn er sikt., Den totale dødeligheten er omtrent 1%-3%; imidlertid, priser er ca 20% i tidlig fødte spedbarn. Behandling av tidlig innsettende sykdom påvirker ikke forekomsten av sent innsettende sykdom. Blant spedbarn behandlet, 1%-3% av dem vil utvikle tilbakevendende sykdom.

Figur 5.

Kliniske manifestasjoner av tidlig debut GBS infeksjon:

• Sepsis

• Lungebetennelse

• Meningitt (mer vanlig i slutten av utbruddet GBS-sykdom)

Mors risikofaktorer

• Omtrent 10% til 30% av kvinner er kolonisert med GBS i skjeden og/eller endetarmen, med høyeste kolonisering priser blant Afrikansk-Amerikanske kvinner.

• Kolonisering kan være forbigående eller konsekvent under graviditet.,

• I fravær av intrapartum behandling, 1%-2% av barn født av kolonisert mødre utvikle invasiv sykdom.,

• risikoen for intrapartum overføring reduseres hvis mor mottar behandling

Seroprevalence

Ti kjent serotypes av GBS sykdom; men serotypes Ia, Ib, III, V forårsake fleste av EOS-sykdom hos nyfødte

• Flertallet av tidlig debut invasiv sykdom er forårsaket av Serotype III

• Meningitt mest sannsynlig å være forårsaket av Serotype III

Hvordan gjøre disse patogener/gener/eksponeringer forårsaker sykdommen?,

Bakterier

Vertikal Overføring

Kolonisering under levering

Andre kliniske manifestasjoner som kan hjelpe til med diagnose og ledelse

N/A

Er ekstra laboratorie studier tilgjengelig, med noen som ikke er allment tilgjengelig?

Ulike cytokiner er kjent for å være forhøyet hos pasienter med sepsis; imidlertid, laboratorier tester for dette er ikke lett tilgjengelig. Brukt i kombinasjon med andre kliniske og laboratorium variabler, de forbedre den positive prediktive verdi.

Hvordan kan Tidlig Debut Sepsis forebygges?,

Strategier for å forhindre tidlig debut sepsis i neonates fokuserer på reduksjon av mors risikofaktorer kjent for å være assosiert med denne sykdommen prosessen.

Retningslinjer for å Forhindre Invasiv Gruppe B Strep Sykdom

• Universal screening av alle gravide kvinner mellom 35-37 svangerskapsuke

• Samsvar med publiserte retningslinjer fra CDC for håndtering av gravide kvinner med GBS kolonisering., Aktuelle intrapartum behandling før levering er forbundet med redusert perinatal overføring priser
  ( Se Tabell II Retningslinjer for Intrapartum Antibiotika Profylakse)

• Samsvar med retningslinjer for vurdering og behandling av neonates på risikoen for invasiv GBS sykdom
  (Se Figur 3 Algoritme for sekundær forebygging av GBS).,

Andre viktige tiltak er aktiv arbeidsledelse, inkludert rettidig administrasjon av antibiotika til mødre med tegn og symptomer på infeksjon, svangerskapsomsorg, slik at risikofaktorer kan bli diagnostisert og kommunisert før levering, og kvalitetsforbedring tiltak for å overvåke og spore tapte muligheter for intrapartum GBS prophylaxis på grunn av mangelfull kommunikasjon eller systemfeil.,

Forskere fortsette til utvikling og effektiv vaksine for å redusere den samlede belastningen av tidlig debut GBS sykdom fordi det er kjent at vaksinasjon reduserer mors kolonisering priser og øker transplacental anti-GBS-antistoff overføring til fosteret. Det er ti kjent serotypes av GBS. Serotypes Ia, Ib, III og V føre til 95% av invasiv GBS sykdom i neonates. Fordelingen av serotypes identifisert som koloniserende stammer avvike fra de som er kjent for å forårsake invasiv sykdom.

Hva er bevis?

DiGeronimo, RJ., «Mangel på effekt av urin kultur som en del av den innledende workup av mistanke om neonatal sepsis». Pediatr Infisere Dis J. vol. 11. 1992. s. 764-6.

Visser, VE, Hall, RT. «Urin kultur i evalueringen av mistanke om neonatal sepsis». J Pediatr. vol. 94. 1979. s. 635-8.

Garcia-Prats, JA, Cooper, TR, Schneider, VF. «Rask påvisning av mikroorganismer i blodet kulturer av nyfødte spedbarn utnytte en automatisert blod kultur-system». Pediatri. vol. 105. 2000. s. 523-7.

Christensen, RD, Henry, E, Jopling, J, Wiedmeier, SE. «CBC: referanseområdet for neonates»., Semin Perinatol. vol. 33. 2009. s. 3-11.

Larry, KP. «Gruppe B-streptokokker infeksjoner». 2012. s. 680-5.

Pågående kontroverser om etiologi, diagnose, behandling

Cytokiner: Forskere fortsette å undersøke ulike cytokiner og deres forhold til infeksjon i neonate. Det ser ut til at en kombinasjon av ulike inflammatoriske markører øke den positive prediktive verdi når du prøver å diagnostisere infeksjon. Måling av mest cytokiner er ikke lett tilgjengelig i den kliniske innstillingen i dag.,

Immune modulatorer for behandling: Begrensede data tilgjengelig på dette tidspunktet i den neonatale befolkningen.

IVIG eller andre monoklonalt antistoff forberedelser: Kommersielt tilgjengelig IVIG preparater har ikke bedre resultater i neonates med sepsis. Risikoen forbundet med overføring oppveier nytte i denne befolkningen. Forskere undersøker effekten av type-spesifikke antistoffer preparater, som har høyere antistoff for spesifikke patogener kjent for å være assosiert med neonatal sepsis.,

Utvikling av rask intrapartum testing for GBS ved hjelp av nukleinsyre Forsterkning Test (NAAT): Denne teknologien ville ha nytte av å diagnostisere kolonisering på tidspunktet for levering, men teknikken er tungvint og testing er ikke lett tilgjengelig på dette tidspunktet i de fleste sykehus.

Vaksine utvikling for GBS: EN senere randomisert og kontrollert studie av en konjugert vaksine til serotype III viste forsinket oppkjøpet av vaksinen serotype i kvinner ikke kjent for å være kolonisert.