INNLEDNING
Ballong-angioplastikk av de viktigste venstre koronararterie (LMCA) har vært forbundet med forhøyet prosessuelle dødelighet og med en dårlig langsiktige prognoser.1 Derfor, koronar bypass kirurgi har vært i behandling av valg for ubeskyttet LMCA lesjoner,mens 2 angioplastikk har blitt reservert for pasienter med høyt kirurgisk risikofaktorer og når presserende revaskularisering er nødvendig.,3-6 Med innføringen av stenter og forbedret platehemmere,7 LMCA angioplastikk er ikke lenger strengt kontraindisert som et mulig alternativ til kirurgisk behandling hos utvalgte pasienter. Målet med denne studien var å analysere den umiddelbare og langsiktige resultater som oppnås ved vårt senter ved hjelp av LMCA angioplastikk med stent implantasjon og til å identifisere prediktorer for dødelighet.,
PASIENTER OG METODE
Pasienter
Mellom November 1997, og i Mars 2003, og ut av 2790 pasienter stent implantasjon ble gjennomført i 38 pasienter (33 menn og 5 kvinner) i alderen 69±8 år (range, 5085 år) med alvorlige LMCA lesjoner (1.36%). Tabell 1 oppsummerer de kliniske kjennetegn study group. På den tiden av diagnostisk angiografi, 28 pasienter (74%) var kjent for å ha iskemisk hjertesykdom, sju (18%) hadde tidlig angina, og 3 hadde valvulær hjertesykdom med angina. De mener venstre ventrikkel ejeksjonsfraksjon i disse pasientene var 49±8%., Imidlertid, 3 pasienter hadde utstøting fraksjoner
– >
Angioplastikk var elektiv i 27 pasienter og presserende i de resterende 11. Elektiv revaskularisering ble indikert for ustabil angina hos pasienter med mangelfulle distale fartøy som ikke var i stand til å gjennomgå gjenta kirurgiske inngrep eller som risikoen for kirurgi var høy. I henhold til Parsonnet er scale8 for å vurdere kirurgisk risiko, 16 pasienter var på en høy risiko (skår, >18) og de resterende 11 ble til en lav til moderat risiko (skår, ≤18)., I 4 pasienter (10%), stenten var det på grunn av saksbehandlingsfeil disseksjon av LMCA, uten at det går på bekostning blodstrøm. I gruppen av pasienter som gjennomgår elektiv behandling, 1 pasient viste kliniske tegn på mild hjertesvikt. Gruppen av pasienter som gjennomgår presserende behandling, inkludert de med akutt hjerteinfarkt (AMI); 5 (45%) var i Killip klasse i eller II, og de resterende 6 (55%) var i Killip klasse III eller IV. Venstre coronary sirkulasjon var ubeskyttet i 23 pasienter (60.5%): 12 (44.4%) i elektiv behandling gruppe og 11 (100%) i de presserende behandling gruppe.,
Beskrivelse av Angioplastikk
I alle pasienter, fartøyet var tilgjengelig via lårarterien. Størrelse 6 Fr angioplastikk katetre ble brukt. Før du utfører prosedyren, heparin natrium, i en dose på 100 mg/kg, som ble gitt. I 8 pasienter (21%), en abciximab bolus, 0.25 mg/kg, som var gitt med påfølgende kontinuerlig perfusjon i 12 timer.
I 30 pasienter (79%), lesjoner ble predilated ved hjelp av en konvensjonell ballongen med diameter var mindre enn den som referanse segment og som ble blåst opp til det trykket som trengs for å få den nødvendige grad av oppblåsthet., I 7 pasienter (18%), stenten var det uten predilatation. I 1 pasient som hadde en alvorlig forkalkede lesjon, det var nødvendig å predilate ved bruk av en kniv ballong. Så, stenten var satt i lesjon, og etter sin posisjon hadde blitt bekreftet ved angiografi, ballongen var oppblåst for
Når angioplastikk, 35 pasienter ble behandlet med 2 platehemmere (dvs., acetylsalisylsyre med ticlopidine eller klopidogrel). Tre pasienter som hadde ventil proteser ble behandlet med en platehemmende agent og acenocoumarol., I 9 pasienter, intra aorta ballong counterpulsation ble brukt.
oppfølging
Alle pasientene ble fulgt opp for klinisk et gjennomsnitt på 25±20 måneder (spredning, 468 måneder) etter prosedyren ved gjennomgår detaljert avhør i en kardiologi, klinikk.,
Definisjoner
Angioplastikk ble ansett som fullført når den gjenværende lesjon var
Angiografiske Analyse
referanse diameter, minimum lumen diameter, og andelen av diameter stenose ble kvantifisert før og etter stent implantasjon ved hjelp av en automatisert digital angiografiske analyse system ansette kant-deteksjon (Integris HM3000. Philips Medical Systems, Nederland).
Statistiske Analyser
Statistiske analyser ble utført ved hjelp av følgende programmer: SPSS versjon 10 og STATISTICA versjon 5., Resultatene uttrykkes som betyr ± standard avvik. Sammenlikning av kategoriske variabler ble gjort ved hjelp av χ2-test. Kaplan-Meier-analysen ble brukt for å beregne samlet overlevelse sannsynligheten og den akkumulerte hjerte-event-fri overlevelse sannsynligheten.
RESULTATER
Angioplastikk var vellykket på alle pasienter. Imidlertid, 1 pasient som ble innlagt med en myocardial infarction i Killip klasse IV og i som et stent hadde allerede blitt implantert døde i catherization laboratorium som et resultat av den ikke-flyt fenomen og hjertesvikt., I tillegg til å være plassert i LMCA, stenter var også implantert i venstre fremre synkende coronary arterien i 8 pasienter (21%), i circumflex-arterie i 6 (15%), i begge epicardial arterier i 5 (13%), og i høyre koronararterie i 1 (2%). Ingen pasient ble henvist til koronar revaskularisering kirurgi.
Før angioplastikk, gjennomsnittlig prosentandel av diameter stenose av LMCA var 84%±15%; etter stent implantasjon, det hadde blitt redusert til 17%±11% (P
– >
Fig. 1., Den stiplede linja viser referanse diameter. Den heltrukne linjen illustrerer økningen i minimum lumen diameter produsert av stent implantasjon.
Fire pasienter (10%) lidd store komplikasjoner, som består av ikke-transmural AMIs uten hemodynamisk følgetilstander.
Dødeligheten under sykehusoppholdet ble 15.8% (dvs., 6 av 38 pasienter). I presserende-behandling i gruppe, 5 av 11 pasienter (45.4%) som presentert med en AMI komplisert ved alvorlig hjertesvikt (Killip klasse III eller IV) døde i sykehus, sammenlignet med 1 av 27 pasienter (3.7%) i elektiv-behandling-gruppen (P=.,007) (Figur 2). Dette siste pasient, som var i en lav risiko i henhold til Parsonnet ‘ s klassifisering, døde på grunn av en lunge blødning som var tilskrives behandling med platetall glykoprotein IIb/IIIa-reseptor-hemmere. Det var ingen sammenheng mellom dødelighet og alder, kjønn, eller tilstedeværelse av diabetes, antagelig på grunn av utvalgsstørrelsen var lite (Tabell 2). Ingen pasient døde på sykehuset fra en malign arytmi eller subakutt stent trombose.
– >
Fig. 2., Dødeligheten under sykehusoppholdet i elektiv behandling og haster-behandling grupper.
– >
Under oppfølging, 5 pasienter (13%) presenteres med store kliniske hendelser. Tre pasienter som hadde ubeskyttet LMCA døde: 2 hadde en AMI i de første månedene etter angioplastikk og 1 opplevde plutselig død. De andre 2 av 5 pasienter presentert med tilbakevendende angina og ble vellykket redilated. Ingen pasient ble henvist etter kirurgi. En annen pasient døde av en iskemisk hjerneslag 2 måneder etter angioplastikk.,
Etter å analysere hvordan tilstedeværelsen av et patent venstre koronar bypass graft påvirket samlet hjerte-dødeligheten, finner vi at 9 av 23 pasienter (39.1%) som hadde en ubeskyttet LMCA døde (6 under sykehusoppholdet og 3 under oppfølging). I kontrast, ingen av de 15 pasient med en beskyttet LMCA døde (P=.01).
– >
Fig. 3. Samlet overlevelse sannsynligheten i elektiv behandling group (heltrukket linje) sammenlignet med de haster-behandling-gruppen (stiplet linje)., Haster behandlingen var forbundet med økt dødelighet, som regel oppstått i løpet av de første 6 måneder etter angioplastikk.
DISKUSJON
Konvensjonelle ballong-angioplastikk av LMCA er assosiert med økt mellomlang og lang sikt dødelighet. I O ‘Keefe et al’ s serie,1 dødeligheten under behandling hos pasienter som gjennomgår elektiv angioplastikk som ikke har en beskyttet LMCA var 4,3% og 9.1% i 2 undergrupper, henholdsvis. Dødelighet på 20 måneder var 65%., Tradisjonelt, derfor konvensjonelle LMCA angioplastikk har vært begrenset til pasienter der kirurgi er en høy-risiko prosedyre og til dem som trenger akutt behandling. I tillegg fenomenet elastisk rekyl forekommer oftere med LMCA angioplastikk på grunn av overvekt av elastiske fibre i arteriell vegger.5 innføringen av stenter har revolusjonert behandling av coronary arterien sykdom, og har økt antall indikasjoner for LMCA angioplastikk., De viktigste positive effekter av stenter er at de reduserer risikoen for akutt okklusjon, hemme elastisk rekyl av arteriell veggen, og redusere frekvensen av restenosis.9 I denne studien, finner vi at LMCA angioplastikk med stent implantasjon var en trygg og effektiv prosedyre i utvalgte pasienter med beskyttet LMCA gjennomgår elektiv behandling. Men dødeligheten var forhøyet i de med ubeskyttet LMCA som var under presserende prosedyrer og som hadde en AMI med tegn av venstre ventrikkel dysfunksjon.,
Som observert i andre studier,1013 i den foreliggende studien angiografiske suksessrate under angioplastikk var 100%. Likevel, 1 pasient døde av en AMI og cardiogenic sjokk på tross av arterien blir gjort patent igjen. I den nåværende serien, fant vi ut at elektiv angioplastikk var forbundet med god umiddelbare og langsiktige resultater. I vår gruppe, bare 1 pasient døde. Døden var på grunn av pulmonal blødning som var tilskrives behandling med platetall glykoprotein IIb/IIIa-reseptor-hemmere. Total dødelighet i elektiv behandling gruppen var 15%., I Park et al ‘ s serie,10 består av 42 pasienter med lignende egenskaper, tilbakefall av angina og restenosis var 17% og 22%, henholdsvis. Bare 1 pasient døde under koronar bypass operasjon utført på grunn av i-stent restenosis. Disse gode resultatene ble oppnådd fordi studien er involvert utvalgte pasienter med beskyttet LMCA og bevart ventrikkelfunksjon.
I vår serie, total dødelighet i de haster-behandling konsernet var på 45%., Dette høy pris oppstått fordi vår gruppe som hovedsakelig består pasienter som ble innlagt med en AMI og som var i en prekær kliniske tilstand. Det er viktig å merke seg at, i alle tilfeller, LMCA var ubeskyttet. Denne faktoren bestemmer både kort-og langsiktige prognoser, uavhengig av om pasienter som gjennomgår elektiv eller presserende behandling.13-15 I vår serie, alle pasienter som døde hadde en ubeskyttet LMCA. I kontrast, ikke en pasient som hadde en beskyttet LMCA døde., I ULTIMA multisenter-registeret,14 som inkluderte 17 pasienter som gjennomgikk stent implantasjon i en ubeskyttet LMCA på grunn av en AMI, i sykehus dødeligheten var på 53% og 12-måneders rente på enten dødelighet eller behovet for kirurgi var 58%. I vår studie, flertallet av pasienter med AMI og alvorlig ventrikulær dysfunksjon (dvs., Killip klasse III eller IV) som gjennomgikk angioplastikk døde under sykehusoppholdet til tross for vellykket revaskularisering. I disse pasientene, dødsårsaken ble gradvis forverret hjertesvikt., I en multisenter studie utført av Ellis et al hos pasienter med ubeskyttet LMCA, ventrikulær dysfunksjon ble funnet å være den viktigste prediktor for dødelighet.15 I samarbeid med andre forfattere,14,15 observerte vi at forekomsten av død i denne undergruppen av pasienter var høyest på kort sikt (dvs.,
Den foreliggende studien ikke inkluderer angiografiske oppfølging. Gjenta perkutan revaskularisering pris var 7% (dvs., i 2 av 29 pasienter). I motsetning til rapporter fra andre serier,13 ingen pasienten var henvist for kirurgi i denne studien., Det er imidlertid viktig å understreke at restenosis manifestert som plutselig død og alvorlige AMI i 3 pasienter, som alle var gjennomgår elektiv behandling og hadde ubeskyttet LMCA. Følgelig, i pasienter med LMCA stenter, det er tilrådelig å overvåke deres kliniske tilstand regelmessig i løpet av de første månedene etter angioplastikk. I tillegg, det har blitt foreslått at angiographi c studier bør utføres tidlig, mellom 6 og 16 uker følgende angioplastikk, for å oppdage raskt å utvikle restenosis.15,16 Men den faktiske nytte av angiografi i denne sammenheng har ikke blitt etablert., Bruk av stenter belagt med antiproliferative agenter, som har nylig blitt tilgjengelig på markedet, kan bidra til å redusere hjerte-event og revaskularisering priser under oppfølging.17,18
De viktigste begrensningene i nåværende serien er at det var en ikke-randomisert studie og at det var ingen angiografiske oppfølging. I tillegg, den lille størrelsen av pasientprøven kan ha bidratt til vår manglende evne til å identifisere faktorer som indikerer en dårlig prognose, slik som høy alder, tilstedeværelse av diabetes mellitus, lav ejeksjonsfraksjon, eller omfattende koronar sykdom.,9,19 Selv om funnene er publisert i den medisinske litteraturen, spesielt hos pasienter som gjennomgår elektiv behandling, har oppfordret til en økning i indikasjoner for LMCA angioplastikk, randomiserte kontrollerte studier er nødvendig før teknikken kan anbefales som et alternativ behandling for de uten kontraindikasjoner til kirurgi. Det bør understrekes at pasienter som er gode kandidater for revaskularisering kirurgi er vanligvis også gode kandidater for angioplastikk. Derfor, de som angioplastikk er hensiktsmessig må være nøye utvalgt., Hos pasienter som gjennomgår elektiv angioplastikk, er resultatene mer gunstig når lesjonen er ikke splittnagler og LMCA er relativt lang enn når lesjon påvirker en kort LMCA og innebærer bifurcation.20 I pasienter med AMI i cardiogenic sjokk, angioplastikk er trolig den eneste terapeutisk alternativ, til tross for de dårlige resultatene.
I konklusjonen, LMCA angioplastikk med stent implantasjon er en sikker prosedyre i utvalgte pasienter. Elektiv angioplastikk hos individer med en beskyttet LMCA er forbundet med en relativt lav forekomst av store kardiale hendelser., De viktigste risikofaktorer forbundet med dårlig prognose hos pasienter som gjennomgår presserende behandling er AMI, kliniske tegn på ventrikkel dysfunksjon, og en ubeskyttet LMCA.
Se på redaksjonelle sider 1009-13