ORIGINAL ARTICLE
Upgrading from VVI to DDD pacing mode during elective replacement of pulse generator., Den komparative kliniske-funksjonell analyse
Luiz Antonio De Teno; Roberto Costa, Martino Martinelli Filho; Ordet Cecchi å Ha Dører; Ivan De
i Hjertet Institute of Hospital das Clínicas FMUSP), og Sykehuset Beneficence portugisiske av Ribeirão Preto, São Paulo, SP, brasil Ribeirão Preto, delstaten são paulo, Brasil.
Adresse:
OPPSUMMERING
MÅL: Evaluere klinisk og funksjonell atferd av ventrikkel og atrioventricular stimulering modi i elektiv utskifting av en puls generator hos pasienter med chagasic cardiopathy og atrioventricular blokk.,
METODER: Tjue-sju pasienter under ventrikkel og atrioventricular stimulering var relativt evaluert ved begynnelsen av studien, og vekselvis i ventrikkel og atrioventricular moduser i to 90-dagers faser, med hensyn til: det kliniske problemet evaluert i henhold til livskvalitet og funksjonell klasse, og funksjonell atferd evaluert av transtorakal ekkokardiografi og seks-minutters spasertur test., Den statistiske analyser ble utført med pasienter ved baseline, og under ventrikkel og atrioventricular modus, ved hjelp av chi-kvadrat-test og gjentatt tiltak for analyse av varians, og det å ta hensyn til en 0.05 nivå av betydning.
RESULTATER: gjennomsnittlig kvalitet-of-life resultat ble: funksjonell kapasitet (VVI 71.3+/-18.2 , DDD 69.3+/-20.4); generell helsetilstand (VVI 68.1+/-21.8, DDD 69.4+/-19.4) og vitalitet (VVI 64.8+/-24.6, DDD 67.6+/-25.5); på ekkokardiografi: LVEF (VVI 52.5+/-12.8 , DDD 51.8+/-14.9), LVDD (VVI 53.0+/-7.7 , DDD 42.4+/-7.8), LA (VVI 38.6+/-5.4 DDD 38.5+/-5.,1), og i seks-minutters spasertur test: avstand gikk (VVI 463.4+/-84.7, DDD 462.6+/-63.4). Det var fire tilfeller av komplikasjoner, tre av dem er forbundet med endring i stimulering modus.
KONKLUSJON: Denne studien viste ingen forskjeller mellom de to stimulering moduser i den kliniske atferd vurdert av livskvalitet og funksjonell klasse, og i funksjonell atferd, vurdert i henhold til ecochardiographic funn og seks-minutters spasertur test.
stikkord: Chagas cardiomiopathy, atrioventricular blokk, kunstig pacemaker, pacemaker, livskvalitet.,
Innledning
Den sekvensielle stimulering av atriene og ventriklene lar restaurering av atrioventricular synkronitet, tapte til utbruddet av ledningsforstyrrelser blokkere og ikke gjenopprettes med VVI stimulering mode1. Potensialet hemodynamisk fordeler knyttet til denne stimuleringen-modus, også kjent som fysiologiske modus (DDD), er: større ventrikulære fylle hjulpet av atrial systole, og fysiologiske kontroll av hjertefrekvensen med pasientens spontane «P» waves2,3., r grunn av dette, nasjonale og internasjonale retningslinjer har antydet at denne modusen for stimulering bør brukes som det første pacemaker implantasjon på grunn av å være teoretisk flere fysiologiske enn ventrikulære pacemaker4,5. Denne tilnærmingen har vært brukt hos pasienter med indikasjon for pacemaker implantasjon sinus node sykdom, men den har ikke blitt brukt til pasienter med atrioventricular blokker, så det er ingen bevis på fordelene for denne gruppen av pasienter, hovedsakelig på tidspunktet for elektiv utskifting av pulsgenerator.,
målet med denne studien var å finne ut om konsekvensene og klinisk-hemodynamisk virkninger som følge av endring av tempo-modus, fra ventrikkel til atrioventricular, under elektiv utskifting av puls generatorer i pasienter med chagasic cardiopathy og atrioventricular blokkere rettferdiggjøre sin rutinemessig bruk.
Metoder
Dette er en kontrollert, prospektiv, randomisert og dobbelt-blind studie. Pasientene ble informert med hensyn til type prosedyre, sin risiko og potensielle fordeler., Etter å ha mottatt all nødvendig informasjon, ble de enige om å delta i forskning-protokollen, og ble bedt om å logge deg informert samtykke form.
Tjue-sju pasienter som er valgt fra September 8, 2001 til Mars 18, 2004, ble innmeldt i studien. Inklusjonskriterier var: pasienter med chagasic cardiopathy, over 18 år og under 80 år, enten kjønn og som hadde bare en elektrode som er implantert i høyre hjertekammer i minst 24 måneder., Eksklusjonskriterier var: pasienter med atrieflimmer, paroksysmal, vedvarende eller permanent atrieflutter, symptomer som tydet på pacemakeren syndrom, graviditet, liv-begrense sykdom eller redusert levealder.
Pasientenes alder varierte fra 29 til 79 år (gjennomsnitt 55.9 ± 12,7 og median 54 år). Femten pasienter var kvinner og 12 menn. Fjorten pasienter var hvite, 8 var svart og 5 var mulatter.
Pasientene hadde hatt ventrikulære implantert pacemaker 3 til 30 år siden (gjennomsnittlig 11 ± 6 år og median 10 år)., I 13 pasienter, prosedyren ville erstatte den første stimulering system implantert; i 7 pasienter, det var andre pulsgenerator; i 3, det var den tredje enheten, og i 4 pasienter, det var den fjerde pacemaker. Alle pasientene var i sinus rytme med fullstendig blokkering av atrioventricular ledningsforstyrrelser, oppdaget av testen av reduksjon av pacemakeren er stimulering frekvens.,
Studere design – Etter valg og klinisk-funksjonell evaluering ved baseline, pasienter som gjennomgikk kirurgisk prosedyre: implantasjon av en atrial elektrode lede og utskifting av enkelt-kammer pulsgenerator for en to-kammer ett. Neste, puls generator ble programmert til en tilfeldig valgt stimulering modus.
I En tilstand, etter prosedyren pasienter forble i ventrikkel stimulering-modus i løpet av 90 dager (fase i), og ble senere omprogrammeres til å atrioventricular modus og forble i denne modusen for nye 90 dager (fase II)., Under forutsetning B, etter prosedyren pasienter var programmert til å atrioventricular stimulering-modus i løpet av 90 dager (fase i), og ble senere omprogrammeres til ventrikkel-modus og forble i denne modusen for nye 90 dager (fase II) (Fig. 1).
Pacemaker programmation – VVI-modus: frekvensen av stimulering ble satt til 70 slag i minuttet, og, som pasienter hadde avansert atrioventricular blokk, AV synkronitet har aldri skjedd., DDD-modus: Den minste frekvensen av stimulering ble satt til 70 slag i minuttet, med ingen respons til den frekvensen, mens den maksimale frekvensen ble beregnet basert på 80% av maksimal pris for alder. AV intervallet var ikke individualisert og ble satt til 120 msek etter en spontan «p» – bølgen, og ved 180 msek etter en stimulert «p» – bølgen. Prøve følsomhet ble satt til 0,5 mV og ventrikulære, på 2,5 mV. På slutten av studien, alle pasienter hadde sine pacemakere omprogrammeres til å atrioventricular-modus.,
livskvalitet – apparatet for mesuring kvaliteten på livet i denne studien ble det Medisinske Utfall Studie SF-36 Health Survey-protokollen. Svar på spørreskjemaet ble evaluert ved hjelp av en database (spesifikk programvare) som scoret livskvalitet dimensjoner i henhold til en skala (Raw-Skala) som varierer fra 0 (dårligst helse status) til 100 (best helse status).
Transtorakal ekkokardiogram – Transtorakal echocardiograms ble utført i løpet av den kliniske vurderinger med pasienter på resten., Den echocardiographist ble bedt om å utelukke monitorization av elektrokardiogram under eksamen, slik som å unngå identifisering av programmation-modus. Konvensjonelle skive bilder ble innhentet for å avgjøre den endelige diastolisk og systolisk diameter på venstre ventricule, størrelsen på den venstre atrium og til å beregne ejeksjonsfraksjon av Teicholz metode.
Seks-minutters spasertur test – seks-minutters spasertur test ble brukt for å vurdere den funksjonelle kapasiteten til pasienter; avstand gikk var markør for den kliniske tilstand., Hjertefrekvens ble målt før og etter testen, og også avstand pasienten hadde gått i løpet av seks minutter.
Statistisk analyse – statistisk analyse av effekten av å endre stimulering modus ble utført ved baseline tilstand (pre), VVI og DDD moduser. Den kvantitative variabler ble sammenlignet ved hjelp av gjentatte tiltak for analyse av varians. Når verdiene var betydelig, en komplementær kontrast testen ble utført for å bestemme forskjeller (p<0.05 verdier ble ansett som statistisk signifikant).,
Resultater
Alle kirurgiske prosedyrer ble vellykket utført og ingen dødsfall skjedde i løpet av perioden studien. Den atrial føre var satt inn ved punktering av subclavia vene i 25 pasienter (92.5%), og av den interne vena jugularis i to pasienter (7.5%). Elektrode impedans måling ble utført, samt R-og S-bølge følsomhet og terskler for atrial og ventrikulære stimulering ved unipolar og bipolar forhold (Tab. 1).,
vekt på atrial elektrode ble rettet kirurgisk og flyttes tre måneder etter implantasjon, etter som pasienten startet studien protokollen. Prøve takykardi skjedde i løpet av prosedyren, og atrieflutter, to uker senere. Både arytmier ble behandlet av rask atrial stimulering. Den hematom som skjedde i umiddelbar postoperativ periode (24 timer) og var forårsaket av heparin subkutant profylakse. Pasienten ble behandlet ved rett og slett å avbryte heparin terapi og klinisk oppfølging.,
Klinisk evaluering – Det var ingen forskjell i antall pasienter stratifisert i henhold til NYHA funksjonelle klasser på pre-evaluering (baseline), og VVI og DDD forhold (p=0.334) (Fig. 2).
Seks-minutters spasertur test – avstanden gikk i løpet av seks minutter ved baseline forhold, i ventrikkel stimulering modus og DDD stimulering modus viste ingen signifikante forskjeller mellom gjennomsnittene av begge modi (s=0.,945), men avstanden gikk under to moduser av stimulering var betydelig høyere enn avstanden gikk ved baseline tilstand (p=0.0006) (Tab. 3).
Det betyr første hjertefrekvens ikke viste noen statistisk forskjell mellom de to moduser av stimulering; imidlertid, gjennomsnittlig hjertefrekvens ved baseline var betydelig lavere enn ved VVI og DDD faser. Hjertefrekvens på slutten av DDD-modus ikke vises alle relevante øke, men gjennomsnittlig var høyere i forhold til den opprinnelige tilstand og VVI-modus.,
livskvalitet – livskvalitet vurdert som per funksjonell kapasitet (p=0.489), generell helsetilstand (p=0.546) og vitalitet (p=0.593) ikke viser noen signifikant forskjell i gjennomsnittet av disse målene under alle forhold av studiet (Fig. 3, Tab. 4).,
Diskusjon
bruk av en kunstig pacemakeren for behandling av atrioventricular blokk i pasienter med chagasic cardiopathy er godt etablert, men avgjørelsen om den mest egnede metoden for stimulering fortjener å bli nærmere omtalt.
Det er flere studier i medisinsk litteratur som sammenligner effekten av VVI og DDD stimulering moduser i ikke-chagasic patients6-10., Men chagasic cardiopathy har sin egen klinisk og electrophysiological egenskaper som påvirker det autonome funksjon og som skiller den fra andre pathologies11,12.
I denne studien, analyse av stimulering frekvens i våre pasienter under DDD programmation, uten aktivering av frekvensrespons sensor, viste en svak chronotropic variasjon i seks-minutters spasertur test., Derfor kan det konkluderes med at den komparative funn mellom VVI pacing (uten pris-adaptative sensorer) og DDD programmations var konsekvensene av det gjengitte atrioventricular synkronitet.
Det er mye uenighet om sentrale tema i denne studien, siden endringen i modus for stimulering under elektiv puls generator erstatning sikte på å få en bedre hemodynamisk funksjonen ikke alltid oversettes til klinisk nytte for pasienten., Oppgradering fra VVI å DDD stimulering modus ble først foreslått i 1992, med Sulke et al, i en randomisert studie med 16 asymptomatiske pasienter, som hadde hatt VVI implantert pacemaker for mer enn 3 år på grunn av sinus node sykdom og atrioventricular blokk. Den DDD modus forbedret pasientenes fysiske kapasitet og velvære (subjektiv vurdering), men det var ikke forskjellig fra en echocardiographic point-of-view13.,
I 1998, Hildick-Smith et al gjennomført en retrospektiv evaluering av 44 tilfeller av ventrikulær pacemaker oppgradering og observert at endre hadde vært til nytte for den symptomatiske pasienter (kun de fleste av de emnene som er registrert i denne studien), men 45% forekomst av komplikasjoner ble ansett for high14. Gribbin et al, ved å evaluere deres erfaring også observert en altfor høy pris (36%)15, og derfor konkludert med at endringen av stimulering-modus i løpet av elektiv utskifting av pulsgenerator bør kun utføres for veldig godt definerte årsaker., I vår studie, komplikasjoner var mye mindre alvorlig, kanskje på grunn av det faktum at, ulikt fra retrospektive studier, prospektive tilnærmingen gjør det mulig å pre-velg sensorer og gir bedre resultater.
komplikasjoner i forhold til DDD pacemaker er mer vanlig enn med VVI-enheter, og er i hovedsak å prøve elektrode føre som rapportert av UKPACE study16. I vår studie, blant de fire kirurgiske komplikasjoner observert, tre var i forhold til endring i stimulering modus., Både forskyvning av atrial elektrode lede og pacemakeren-mediert atrial tachyarrhythmias er strengt knyttet til systemet av atrioventricular stimulering.
Nylig, Hoijer et al publiserte funnene om 19 pasienter som gjennomgikk endringen fra VVI-modus for å atrioventricular etter randomisering og viste at de fleste pasienter foretrakk DDDR typen, som også bedret sin livskvalitet og hjerte-function17., Fra vårt synspunkt, men denne studien ikke inkluderte pasienter med pacemaker syndrom, som betyr et utvalg bias som påvirker resultater i enhver sammenlignende evaluering av stimulering moduser. Denne effekten ble observert i de FLESTE studier som rapporterte bedret livskvalitet etter pacemaker implantasjon, litt overlegen i atrioventricular stimulering. Men, evaluering utført unntak av den gruppen som ble krysset over på grunn av intoleranse overfor VVI-modus, ikke avsløre noen signifikante forskjeller mellom de to situations18., Gruppen av pasienter i denne studien var godt tilpasset den ventrikulære pacing-modus, og dette fritar studien fra en slik kritikk.
Med hensyn til de seks-minutters spasertur test, selv om det var ingen statistisk forskjell mellom avstand gikk under begge moduser for stimulering, det var tydelig at test-trening har en effekt på hvordan pasienten utfører, siden det i begge moduser avstanden gikk var betydelig større i forhold til den opprinnelige tilstanden., Gjennomsnittlig hjertefrekvens ved baseline var signifikant lavere sammenlignet med VVI og DDD pacing moduser på grunn av svikt i puls generator, som var den viktigste grunnen for indikasjon av elektiv erstatning. Siste hjertefrekvensen var høyere under DDD tilstand, men ikke nok til å påvirke kliniske utfall, sannsynligvis på grunn av den underliggende hjertesykdom.
de Fleste pasienter med pacemakere vanligvis ikke engasjere seg i svært intens aktiviteter i deres daglige liv, og dette er grunnen til evaluering av kvalitet av livet bedre formidler dag-til-dag rutine for denne gruppen av pasienter., Livskvalitet vurdert i henhold til funksjonelle kapasitet, generell helsetilstand og vitalitet sikkert gitt pålitelige resultater, siden de etablerte sammenhenger i samsvar med de pasientene som opplever god klinisk progresjon.
ved Hjelp av den samme kvaliteten på livet-protokollen, andre forfattere, som for eksempel Martinelli et al i 2001, og Newman et al i 2003, også sammenliknet med den klinisk-funksjonell atferd under ventrikkel og atrioventricular stimulering moduser og oppnådd resultater som ligner på vår, med ingen forskjell observert mellom de to pacing modes19,20.,
målingene innhentes separat under situasjoner A og B ble sammenlignet for alle parametere som er brukt i denne studien, for å eliminere tendensen mot den første stimulering modus programmert, og resultatene var like. Det samme skjedde i sammenligningen av pasienter med utstøting fraksjoner ovenfor og nedenfor, eller lik 40%, og som hadde fått implantert pacemaker for mer eller mindre enn 10 år. Den statistiske likhet i sammenlignende sub-analyser av forhold som kan påvirke utfallet gitt mer konsistens i resultatene.,
Derfor, denne studien viste at for pasienter med chagasic cardiopathy, atrioventricular blokkere og VVI pacemaker, som er klinisk godt, og med ingen tegn til kronisk hjertesvikt, implantasjon av en ekstra atrial elektrode føre til oppgradering modus for stimulering, i tillegg til ikke å være risiko-fri, ikke gi klinisk-funksjonelle endringer i en kort tid å følge opp. Det er verdt å påpeke at endringen fra ventrikkel til atrioventricular stimulering modus er absolutt indikert når det er intoleranse for ventrikulære-modus, noe som ikke var tilfelle i denne studien.,
Takk
forfatterne takknemlig erkjenner hjelp av deres kolleger ved InCor, Dr. Elizabeth Sartori Crevelari og Dr. Wagner Tetsuji Tamaki, og kolleger ved Sykehuset Beneficência Portuguesa RP, Dr. Ulisses Bruno Stella, Fysioterapeut Paulo César Bosio og Sykepleier Cristiane K. P. Souza for direkte deltakelse i evaluering av pasienter.
Potensielle interessekonflikter
Ingen potensielle interessekonflikter relevant for denne artikkelen ble rapportert.
5. ACC/AHA/NASPE., Retningslinjer for Implantasjon av Hjertepacemakere og Antiarrhythmia Enheter. J Am Coll Cardiol. 2002;40:1703-19.
6. Rediker DE, Eagle KA, Homma S, Gillam LD, Harthorne W. Kliniske og hemodynamisk sammenligning av VVI versus DDD pacing i pasienter med DDD pacemakere. Am J Cardiol. 1988; 61:323-9.
7. Alpert MA, Curtis JJ, Sanfelippo JF, Flaker GC, Vegger JT, Mukerji V, et al. Sammenlignende overlevelse etter permanent ventrikkel og dual chamber pacing for pasienter med kronisk høy grad atrioventricular blokk med og uten preexistent congestive heart failure. J Am Coll Cardiol., 1986; 7:925-32.
8. Edelstam CL, Nordlander R, Undén AL, Gomér KO, Rydén L. livskvalitet hos pasienter behandlet med atrioventricular synkron pacing i forhold til pris modulert ventrikulære pacing: En lang tem -, dobbelt-blin crossover-studie. Pacing Clin Electrophysiol. 1992; 15:1467-76.
9. Payne GE, Williams H, Skehan JD. En tilnærming i vurdering av pacing hemodynamics: en sammenligning av VVI og DDD. Pacing Clin Electrophysiol. 1995; 8:1861-7.
10. Connolly SL, Kerr C, Gent M, Ysuf S. to-kammer versus ventrikulære tempo. Sirkulasjon. 1996;94:578-83.
11., Guzzetti S, Iosa D, Pecis M, et al. Nedsatt hjertefrekvens-variasjon i pasienter med kronisk Chagas sykdom. Er Hjertet J. 1991:1727-17.
12. Ribeiro AL, Moraes SR, Ribeiro JP, Ferlin EL, Torres RM, Oliveira E, et al. Parasympatiske dysautonomia forut for venstre ventrikkel systolisk dysfunksjon i Chagas sykdom. Er Hjertet J. 2001;141:260-5.
13. Sulke N, Dritsas En, Bostock J, Brønner A, Morris R, Sowton E. «Subklinisk» pacemaker syndrom: En randomisert studie av symptom gratis pasient med ventrikulære etterspørsel (VVI) Pacemakere oppgradert til dual chamber enheter. Br Hjertet J. 1992; 67:57-64.,
17. Höijer CJ, Brandt J, Willenheimer R, Juul-Möller s, Boström PA. Forbedret hjertets funksjon og livskvalitet følgende oppgradere til dual chamber pacing etter langsiktige ventrikulære stimulering. Eur Heart J. 2002; 23:490-7.
19. Martinelli Filho M, Grecco O, Atié J, Péres en, Magalhães L, Gud F.EKS, et al. Brasilianske studier av fysiologiske pacemaker (ESBRAMAF): foreløpige resultater. I: XVIII Brasilianske Kongressen av Institutt for Cariacal arytmier og Kliniske Elektrofysiologi. Reblampa. 2001;14:189.
20. Newman D, Lau C, Tang SOM, Irvine, J, Paquette M, Woodend K, et al., Effekten av pacing-modus på helse-relatert livskvalitet i den Kanadiske studien av Fysiologisk Tempo. Er Hjertet J. 2003;145:430-7