Vurdering og behandling av Scapular Winging på grunn av lang thorax nerve parese

Problemet

Scapular winging er en sjelden tilstand som resulterer i unormal scapular bevegelse, forårsaker smerter og redusert funksjonalitet i øvre ekstremitet. Diagnosen kan være savnet, som fører til unødvendig kirurgi, selv om en grundig fysisk undersøkelse og riktig diagnostiske undersøkelser kan føre til riktig diagnose så vel som elucidating den underliggende etiologi.

Årsakene til denne tilstanden er vanligvis nevrologiske med eller uten traumer., Uavhengig av etiologi, konsekvensene kan være betydelige funksjonell svekkelse, smerte og til og med ustabilitet i glenohumeral felles.

Den mest vanlige typen av scapular winging er mediale winging på grunn av en lang thorax nerve (LTN) parese som fører til en dysfunksjonell serratus anterior muskel. Denne svakheten av serratus fører til scapula å bevege seg bort fra ribbeina med fleksjon av armen. Følgelig glenoid vipper nedover, og armen kan ikke heves til full fleksjon.,

presentasjonen, eksamen funn og behandling planer kan variere basert på individuelle etiologi ansvarlig for winging, men i dette kapittelet vil fokusere på LTN parese fører til winging fra en dysfunksjonell serratus anterior muskel.

Klinisk Presentasjon

En ung pasient (vanligvis 2. – 6. tiår) presenterer med en klage på tap av skulderen bevegelse og smerte. De kan eller ikke kan ha følelsen av ustabilitet, så vel. De vil rapportere problemer med daglige aktiviteter eller redusert atletisk evne., Kan de klage av asymmetri av sine skulderbladene og posterior smerte når ryggen er mot hardt underlag. Pasienter kan ha en nyere eller ekstern historie av stumpt traume, eller tidligere viral sykdom som kan være ansvarlig for en nerve parese fører til winging.

Diagnostiske Workup

Fysisk undersøkelse avslører manglende evne til å nå full frem fleksjon (FF) med posterior winging av scapula tydelig hvis sett fra siden eller bakre ledd. Både scapulae bør sees på fra det bakre aspekt under heving av arm for å oppdage asymmetri (Figur 1)., Spesifikk testing av serratus anterior er utført ved å ha pasienten push-up ut av veggen fra en stående posisjon og observere asymmetrisk winging av scapula. Alternativt, motstått fleksjon med armen under den horisontale vil plassere serratus under maksimal motstand og vil demonstrere winging.,

scapular komprimering testen krever at klinikeren å bruke en anterior-anvist kraft på bakre aspekt av scapula med en hånd mens stabilisere pasienten på fremre brystveggen med den andre hånden og så har pasienten nytt forsøk på FF. Dette bør resultere i større bevegelse og mindre smerter som dette komprimering stabilisert scapula under armen fleksjon og mellomregninger serratus anterior svakhet.

Vanlig filmer er vanligvis normal, men små forskjeller i scapular posisjon kan bli oppdaget.,

EN CT-scan kan utføres for å bedre belyse benete misdannelser og utelukke scapular massene bare dersom pasienten har mekanisk symptomer til å foreslå slike deformiteter.

En EMG evaluering er nødvendig for å bekrefte diagnosen av LTN dysfunksjon, men bør ikke utføres før minst 6 uker etter symptomdebut.

Ikke–Operativ Ledelse

Ikke-operativ ledelse er riktig behandling for winging på grunn av LTN parese som i de fleste tilfeller til slutt vil gjenopprette, noen ganger tar 1 – 2 år., Med denne type winging, fysioterapi er vanligvis ikke effektiv, og dessuten kan forverre problemet ved å understreke lang thorax nerve. Mens oppkvikkende kan synes å være nyttig det er vanligvis ikke godt tolerert av de fleste pasienter.

Indikasjoner for Kirurgi

Kirurgi er vanligvis reservert for en sak som winging fortsetter å påvirke funksjon betraktelig etter en periode på minst 1 år.

Kirurgisk Teknikk

Kirurgi for mediale winging består av en overføring av hele pectoralis major sene (direkte prosedyre) eller sternal-delen (indirekte prosedyre)., Mens noen forsøk denne overføringen uten noen ekstra vev extension for å forlenge senen, de fleste kirurger foretrekker å forsterke overføre ved hjelp av enten autograft eller allograft vev.

Vi foretrekker en overføring av sternal hodet av pectoralis major med silikonpupper med autograft hamstring (både sener).

Standard utstyr er benyttet, selv om en sene stripper og en burr er nødvendig, og en bean bag og en arm-positioner kan være nyttig.

Sett opp:

pasienten er plassert i en liggende posisjon for initiering av generell anestesi., En endotracheal tube er nødvendig som fullstendig lammelse er nødvendig for denne prosedyren. Etter induksjon av anestesi, pasienten er plassert i posisjon for svak bøyning på livet og sideveis helling til kontralateral side for å gi tilgang til forsiden og baksiden av låret (Figur 2). Hele scapula bør utsettes med skulder belte fritt mobil. En arm-kortholderen er plassert på ipsilateral side, orientert, slik som å være i stand til å plassere armen i en posisjon for fangst av pectoralis major og også for selve overføringen av senen., Den operative arm og hemithorax, samt ipsilateral etappe er prepped og drapert i vanlig sterilt mote.

Figur 2.

Hamstring sene fangst:

En steril tourniquet er rutinemessig brukt i løpet av de sene fangst del av prosedyren., Hamstring sener er slaktet i henhold til standard teknikk og deretter forberedt på baksiden bordet mens tourniquet er tom for luft, hemostase er oppnådd og såret lukket og kledd.

Sene pode forberedelse:

senen som er frigjort av bløtvev med Metzenbaum saks og deretter sydd fra midtpunktet av den sene i hver ende med en kjører whipstitch av #2 ikke-absorberbare sutur. Den mindre enden av senen, som er den øvre del, var tubularized med en pakke teknikk som bruker #2 ikke-absorberbare sutur., Senen er deretter plassert inn i en fuktet svamp før det var nødvendig.

Høsting av pectoralis major:

En ca 8 cm i snitt er laget fra coracoid prosessen distally i hud crease linjer av fremre axillaris brett. Skarpe disseksjon er ansatt ned til bandet overliggende deltoid og pectoralis major. Den øvre og nedre grensen av pectoralis major er utsatt for og den deltopectoral intervall dissekert., Intervallet mellom sternal og clavicular hoder av pectoralis major er identifisert og en Penrose avløp er gått rundt sternal delen av muskelen. Den sternal hodet deles opp gratis fra clavicular hodet fra mediale å lateral å definere senen innsetting i den laterale kanten av bicipital sporet. For å gjøre dette lettere, armen er innadroterte. Kort og lang hodet av biceps er beskyttet mens en 15 blad brukes til å transect den sternal hodet sene vedlegg til humerus. Den clavicular vedlegget er bevart., #2 ikke-absorberbare suturer er plassert i en modifisert Mason-Allen-konfigurasjon til enden av senen.

tidligere høstet graft er så vevd gjennom pectoralis major i en Pulvertaft mote, slik at senen slutten er forlenget med ca 8 cm. Dette er gjort ved veving senen, med en kort lem til nivået av pectoralis major sene og lengre lemmer prosjektering frem., #2 ikke-absorberbare suturer er deretter brukt til å sy pode inn pectoralis major senen slik at en trakt formen er opprettet, tubularizing enden av senen, så den kunne gli gjennom den myke vev tunnel når de overføres (Figur 3). Når tubularization er fullført, sene er lagt tilbake i snitt med en fuktet svamp plassert over det mens eksponeringen av dårligere grensen av scapula er i gang.

Figur 3.

Scapular eksponering og sene overføring:

armen er deretter plassert i en posisjon av fleksjon og bortføring, som gir dårligere vinkel fremover.

En 5 cm innsnitt er gjort i hud crease linjene over er dårligere enn grensen av scapula og skarpe disseksjon ansatt gjennom subkutant vev ned til latissimus dorsi., Den latissimus dorsi er deretter delt i tråd med sine fibre, først med electrocautery og deretter med en Cobb heis til dårligere grensen av scapula og teres major er klart identifisert. Electrocautery er deretter brukt til å dele den myke vev av lateral dårligere grensen av scapula. Dette flyet er utviklet med en Cobb heis og electrocautery medially på den eksterne og den dype overflaten av scapula, og dermed fjerne unna den myke vev. Den tykke lateral ryggen av scapula bør da være synlig med en tynnere kropp og mediale til det., Cobra haker er plassert bak skulderbladene og en oval burr brukes til å lage et hull gjennom inferomedial grensen av scapula bare mediale til laterale fortykket ridge. Dette må være av en tilstrekkelig stor diameter for å tillate passasje av graft. En rett vinkel klemmen er deretter brukt til å gi en sutur loop gjennom laget hull i scapula.

En myk vev tunnel langs brystveggen er da opprettet først fra dårligere til bedre og deretter fra superior til dårligere, slik som å fullt strekke tunnel langs brystet veggen der senen vil bli overført., Dette er gjort helt rett ut, uten skarpe disseksjon nødvendig. En klemme plassert fra den distale aspekt av tunnelen kan deretter hente sting i slutten av hamstring sener og trekke dem distally til snitt gjort over dårligere grensen av scapula. Den sene bør sees til fritt å gli langs brystveggen og å ha full utflukt uten å være bundet. Sutur loop tidligere plassert gjennom hullet i scapula er deretter brukt til å overføre hamstring sener gjennom hullet i scapula (Figur 4)., Scapula er presset frem langs brystveggen som dette er gjort.

Figur 4.

pectoralis major sene er så avansert til de innfødte pectoralis major sene berører dype overflaten av scapula, og deretter en fast plass ved sying av stingene allerede gjennom pode til seg selv med en gratis nålen og deretter bruke en #2-ikke-absorberbare sutur i en stigbøyle mote å sy pode til seg selv. Vanligvis åtte slike suturer benyttes til å sikre dette., På dette punktet, bør det bekreftes at pode er godt fast, og scapula er holdt frem i sitt rette posisjon med god spenning i pectoralis major. Etter vanning, latissimus split er lukket med avbrutt #2 ikke-absorberbare sutur og snittet er da stengt i lag i en rutinemessig måte (Figur 5). Et avløp er ikke ofte brukt. Pasienten er da plassert i en skulder startsperre.

Figur 5.

Perler og Fallgruvene for bruk av Teknikk

Perler

• Sett opp må tillate hele området av skulderblad å være tilgjengelig når området er drapert og pasienten må dreies litt til kontralateral side for å tillate dette.,

• Det kan ta flere justeringer av penrose avløp for å sikre hele sternal hodet av pectoralis major er identifisert, ikke dissekere for dypt gjennom pectoralis major til dette flyet er klart etablert.

• feste av innfødte sternal hodet av pectoralis major til pode må være tubularized for å tillate enkel passasje gjennom bløtvev tunnel.,

Feil

• Hvis deltopectoral snittet er laget for sideveis, vil det føre til problemer med å identifisere den separate hoder av pectoralis major.

• Dersom den lange og korte hodet av biceps er ikke beskyttet og visualisert, de kan være utilsiktet tenotomized når du utfører utgivelsen av sternal hodet av pectoralis major.

• Før suturering senen til seg selv, scapula må reduseres anteriorly til å tillate retting av winging.,

Potensielle Komplikasjoner

Seroma, hematom, infeksjon og smertefull neuroma alle kan oppstå ved siden av hamstring harvest.

Dyp infeksjon kan oppstå ved siden av den sene overføring som kan nødvendiggjøre pode fjerning. Gjenværende winging kan oppstå hvis scapula er ikke presset anteriorly mens suturering den pode til seg selv. Intra-operative eller post-operative brudd i skulderblad kan teoretisk skje hvis tunnelen er malpositioned.,

postoperativ Rehabilitering

Postoperativ omsorg består av slynge immobilisering etter 4-6 uker for å gi rom for healing, selv om tidlig passiv ROM er tillatt for å tillate passasje av sene i det myke vevet tunnel. Aktiv ROM deretter kan initieres på 4-6 uke mark. Styrke mot motstand bør ikke starte før etter 12 uker som kan deretter gå videre til gjenopptakelse av normal virksomhet.

Løfte mer enn 20 pounds med kirurgisk behandlet arm eller kontakt og kollisjon sport er forbudt for 1 år etter operasjonen.,

Etter 2 måneder biofeedback programmet er innstiftet for å hjelpe pasienten å trene senen overføring til aktivt å stabilisere scapula under skulder fleksjon. Det er forfatternes inntrykk av at hastigheten på utvinning av skulderstabiliteten er bedre med denne teknikken enn med andre metoder for muskel trening. Det biofeedback programmet er gjort ved hjelp av overflaten elektroder plassert over overføres pectoralis muskel. Det biofeedback enhet gir visuell og hørbar feedback fra electromyographic aktiviteten skjer med muskel sammentrekning., Terskelen nivå i utgangspunktet er satt lavt, og er økt som pasienten er i stand til å opprettholde muskel aktivitet mer konsekvent i løpet av skulderen fleksjon. Biofeedback trening er utført i utgangspunktet med pasienten på en side liggende posisjon for å eliminere effekten av tyngdekraften. Pasienten blir bedt om å addukt den bøyes arm mot motstand for å fremme sammentrekning av pectoralis major. Denne motstanden er opprettholdt i 5 sekunder for fem til 10 repetisjoner for å tillate pasienten å bli kjent med biofeedback-signal., Pasienten forsøker å bøye den fremre skulder til flyet av scapula og samtidig opprettholde pectoralis muskel sammentrekning ved å maksimere biofeedback hørbare og synlige signaler. Hvis pasienten har vanskeligheter med å opprettholde pectoralis sammentrekning under fleksjon, terapeuten gir noen samtidig motstand mot adduction under fleksjon.

Når pasienten er i stand til å maksimere pectoralis sammentrekning konsekvent uten tyngdekraft, han eller hun blir bedt om å sitte og forsøke fleksjon. Vanligvis to til fire økter er nødvendig for å produsere denne effekten.,

Resultater/Bevis i Litteraturen

Post, M. «Pectoralis major transfer for winging av scapula». J Skulder Albue Surg. vol. 4. 1995. s. 1-9. (Åtte pasienter med smertefulle, kronisk winging av scapula hadde en indirekte overføring av pectoralis major med fascia lata autograft. Preoperativ varighet av symptomer i gjennomsnitt 20.9 måneder (spredning, 12, 35 måneder). Operasjonen ble utført i den laterale liggesår posisjon med overkroppen bøyd bakover 35 grader. 5 x 20 cm delen av fascia lata ble slaktet og vridd inn i en rørformet pode., En lang snitt ble gjort for å høste sternal del av pectoralis major sene samt overføre pode til dårligere skulderblad. Pasientene ble fulgt i gjennomsnittlig 27.1 måneder (spredning, 12 – 57 måneder). En pasient hadde fortsatt smerter, og en pasient fikk ikke tilbake i full bevegelse. Tre av fire pasienter hadde sin forrige multi-directional ustabilitet løse post-prosedyren, mens man gjennomgikk en capsular shift-prosedyren. To pasienter hadde en seroma eller hematom på pode harvest nettstedet krever aspirasjon.,)

Connor, PM, Yamaguchi, K, Manifold, SG, Sei, RG, Flatow, EL, Bigliani, LU. «Split pectoralis major transfer for serratus anterior parese». Clin Orthop Relat Res. 1997. s. 134-42. (Elleve pasienter med symptomatisk scapular winging med varighet av symptomer fra 12 til 60 måneder gjennomgikk en overføring av sternal del av pectoralis major sene forsterket med fascia lata autograft. Operasjonen ble utført i en modifisert strand stol posisjon med en 20 cm snitt i axillaris hud crease for både sene høst og overføring., En 4 x 10 cm fascia lata pode ble slaktet og tubularized og brukes til å forsterke, men ikke være interposed mellom pectoralis major og skulderblad. Pasientene ble fulgt i gjennomsnittlig 41 måneder. Ti av de elleve pasienter hadde tilfredsstillende resultater med bedring i funksjon og reduksjon av smerte med ingen winging. En pasient hadde en full gjentakelse av winging.)

Warner, JJ, Navarro, RA. «Serratus anterior dysfunksjon. Anerkjennelse og behandling». Clin Orthop Relat Res. 1998. s. 139-48., (Åtte pasienter med scapular winging på grunn av LTN parese gjennomgikk en indirekte pectoralis major sene overføring med autograft hamstrings gjennom en to-snitt teknikk på skulderen og en egen snittet for pode harvest på ipsilateral etappe. Pasienter som hadde opplevd symptomer for et gjennomsnitt av 40 måneder (område 12 – 86 måneder). Operasjonen ble utført på den måten som er beskrevet ovenfor i den kirurgiske teknikken del av dette papiret. Pasientene ble fulgt i et gjennomsnitt på 32 måneder (område 24 – 40 måneder) post-prosedyren., Det var en pasient som angivelig hadde en dyp infeksjon behandles ved en annen institusjon og ble borte til å følge opp. FF forbedret til et gjennomsnitt på 150 grader (utvalg, 120-165 grader), sammenlignet med preoperativ gjennomsnitt på 97 grader (utvalg, 80-120 grader). Alle pasientene var fornøyd med cosmesis av sitt snitt.)

Perlmutter, GS, Leffert, RD. «Resultatene av overføring av pectoralis major sene til å behandle lammelse av serratus anterior muskler». J Bone Joint Surg Am. vol. 81. 1999. s. 377-84., (Seksten pasienter med scapular winging gjennomgikk pectoralis major overføring med fascia lata autograft. Operasjonen ble opprinnelig utført med individuelle strimler av fascia lata og senere endret til en rektangulær pode som var sydd inn i en rørformet konfigurasjon. Operasjonen ble utført i den laterale liggesår posisjon og hele pectoralis major senen ble brukt til overføringen. Pasientene ble fulgt i gjennomsnittlig 4 år og 3 måneder (spredning 2 år og 1 måned til 9 år). Resultatene ble gradert som utmerket i åtte pasienter, god for fem og rettferdig for ett., De to gjenværende pasienter både hadde feil knyttet til bruk av individuelle, små strimler av fascia lata pode og ble revidert til scapulothoracic fusions.)

Povacz, P, Resch, H. «Dynamisk stabilisering av winging scapula ved direkte delt pectoralis major overføring: en teknisk merknad». J Skulder Albue Surg. vol. 9. 2000. s. 76-8. (Dette er en anatomisk undersøkelse utført på 40 kadaver skuldre for å måle størrelsen av pectoralis major muskelen og dens sternal del., Denne studien ble designet for å svare på om lengden av pectoralis major muskel ville tillate en direkte transfixation av split sternal delen til dårligere pole av scapula. Avstanden fra opprinnelsen av sternal del av pectoralis major muskelen til innsetting på humeral skaftet ble målt og deretter gjentatt i bortføring av 45 og 90 grader. Denne lengden av sternal del var da i forhold til avstand fra sin opprinnelse til dårligere vinkel av scapula., På 45 grader av bortføring, lengder av begge disse tiltakene er i nærheten av lik, ledende forfatterne å anbefale direkte overføring av sternal hodet uten å pode.)

Noerdlinger, MA, Cole, BJ, Stewart, M, Post, M. «Resultatene av pectoralis major overføring med fascia lata autograft styrking for scapula winging». J Skulder Albue Surg. vol. 11. 2002. s. 345-50. (Femten pasienter med scapular winging, svakhet arm bortføring og tretthet med overhead-aktiviteter gjennomgikk pectoralis major overføring med fascia lata autograft etter et gjennomsnitt på 25 måneder av symptomer (område 3-72 måneder)., Informasjon om operasjonen ikke ble gitt. Pasientene ble fulgt i gjennomsnittlig 64 måneder (spredning 33-118 måneder). Ifølge Rowe ‘ s kriterier, to pasienter hadde gode resultater, fem hadde gode resultater, fire hadde virkelig resultater og fire hadde dårlige resultater. Smerten ble redusert med 11 pasienter, men ingen pasienter var smerte-fri med alle aktiviteter. To pasienter hadde vedvarende lim capsulitis, en pasient hadde vedvarende muskel svulmende på den laterale aspekter av hennes lår og en pasient som kreves kronisk narkotika for smerte., En korrelasjon ble funnet med post-operative begrenset ekstern rotasjon (ER), og vesentlig lavere resultat score.)

Steinmann, SP, Tre, MB. «Pectoralis major transfer for serratus anterior lammelse». J Skulder Albue Surg. vol. 12. 2003. s. 555-60. (Ni pasienter med LTN lammelse med symptomer for et gjennomsnitt av 34 måneder ble fulgt etter indirekte pectoralis major sene overføring med fascia lata autograft. Operasjonen ble utført i den laterale liggesår stilling med hodet på bordet forhøyet til 20 grader., Hele pectoralis major var revet og en 5 x 15 cm del av fascia lata ble slaktet og sutureres til stump av pectoralis major sene til å forsterke pode. Fem pasienter ble plassert i en skulder spica kasta post-prosedyren. Oppfølging i gjennomsnitt 70 måneder (område 12 – 168 måneder). Det var tre komplikasjoner post-prosedyren med to tilfeller av lim capsulitis og et lår seroma fra fascia lata pode., Fem pasienter hadde biomekanisk analyse utført post-prosedyren som viste mener isometrisk styrke i forhold til kontralateral side på adduction – 59%, ER – 62%, bortføring – 69% og intern rotasjon – 73%.)

Tauber, M, Moursy, M, Koller, H, Schwartz, M, Resch, H. «Direkte pectoralis major muskel-overføring for dynamisk stabilisering av scapular winging». J Skulder Albue Surg. vol. 17. 2008. s. 29S-34S., (Direkte overføring av pectoralis major sene i den laterale liggesår posisjon ble utført på tolv pasienter med LTN parese som hadde symptomer for et gjennomsnitt på 24 måneder. Hele senen var frittliggende med en kortikal flasse av bein og deretter sternal hodet ble overført til scapula mens clavicular hodet var koblet til innsetting. Pasientene ble fulgt i gjennomsnittlig 92.5 måneder (spredning 60-136). Gjennomsnittlig Konstant score økt til 95% av uskadd side, alle pasienter uttalt at de ville ha operasjonen igjen og gjennomsnittlig tilfredshet på VAS-score var 9.,2 (utvalg 8-10). En pasient hadde en ruptur av senen overføring ved et fall, noe som resulterer i fortsatt winging og gjennomgikk en revisjon. Endelige resultater basert på Steinmann kriterier ble vurdert som gode i 10 og god i 2 pasienter.)

Galano, GJ, Bigliani, LU, Ahmad, CS, Levine, WN. «Kirurgisk behandling av bevingede scapula». Clin Orthop Relat Res. vol. 466. 2008. s. 652-60. (Ti pasienter med LTN parese som resulterer i scapular winging gjennomgikk en direkte overføring av sternal hodet av pectoralis major sene uten pode. Symptomer hadde vært til stede på et gjennomsnitt på 6 år., Sternal hodet overføre ble utført i den laterale liggesår posisjon med en to-snitt teknikk og ingen pode med suturer gått i madrassen mote gjennom bore hull i scapula å redusere lengden på senen nødvendig. Pasientene ble fulgt i gjennomsnittlig 44 måneder etter prosedyren. Pasienter som alle hadde en forbedring i FF, ASES score, VAS smerte score, og var fornøyd med prosedyren. To pasienter hadde overfladiske infeksjoner behandles med påfølgende operasjon, en pasient hadde løsning av split pectoralis major overføring og ble omgjort til et scapulothoracic fusion.,)

Streit, JJ, Lenarz, CJ, Shishani, Y, McCrum, C, Wanner, JP, Nowinski, RJ, Warner, JJ, Gobezie, R. «Pectoralis major sene overføring for behandling av scapular winging på grunn av lang thorax nerve parese». J Skulder Albue Surg. vol. 21. 2012. s. 685-90. (En multi-center retrospektiv gjennomgang ble utført av 26 pasienter som gjennomgikk direkte (n=4) eller indirekte (n=22) overføring av pectoralis major sene for EMG bekreftet LTN parese som resulterer i scapular winging., Direkte overføring ble utført med den helhet av pectoralis major senen med en tynn plate av bein festet til dårligere aspekt av scapula gjennom bore hull. Den indirekte overføring ble utført med sternal hodet og interposed autograft hamstring i mote av Warner & Navarro, 1998. Pasientene ble fulgt i gjennomsnittlig 21.8 måneder (spredning, 3-62 måneder). Statistisk signifikante forbedringer ble gjort i aktiv FF, EH, mener ASES score og VAS smerte score., Fem pasienter med indirekte overføring hadde fem komplikasjoner, med tre etter å ha nummenhet i fremre ben, mediale arm nevritt i en pasient-og postoperativt hematom at selv-løst i en pasient. Det var ingen forskjell i utfall når stratifisert av lengden på oppfølging.)

Oppsummering

Scapular winging er en årsak til skulder smerter som ofte blir oversett, noe som fører til unødvendige kirurgiske prosedyrer. Grundig fysisk undersøkelse og aktuelle diagnostiske workup kan bekrefte diagnosen, som oftest på grunn av en lang thorax nerve parese., De fleste pasienter ha nytte av en prøveversjon av konservativ behandling med fokus på periscapular styrke med eller uten avstiving. Kirurgi kan være indisert for pasienter som ikke blir bedre med konservativ behandling og består av overdragelse av alle eller en del av pectoralis major sene enten med eller uten pode. I vår foretrukne teknikk, sternal hodet av pectoralis major sene er overført til dårligere scapula gjennom en to-snitt teknikk, styrket av autograft hamstring., Dette reproduserbar prosedyren kan føre til vesentlig bedre resultater i smerte så vel som funksjon, med en lav komplikasjoner i erfarne kirurger.