Achtergrond
cardiale beeldvorming biedt een multiparametrische benadering van verschillende ziekten. Met name bij patiënten met hartfalen bieden deze technieken een grote hoeveelheid informatie over de distributie van de bloedstroom, het metabolisme en de regionale/globale functie. onder de interventies die de kwaliteit van leven en de uitkomst kunnen verbeteren, is CRT voorgesteld bij patiënten met geneesmiddelrefractair hartfalen en linker bundeltakblok (LBBB), en beeldvorming en optimalisatie van CRT is voornamelijk gebaseerd op echocardiografie.,
LBBB
Deze geleidingsafwijking is zeer complex en de resultaten zijn geassocieerd met belangrijke veranderingen in de regionale wandbeweging, perfusie en metabolisme. Patiënten met LBBB hebben vaak een abnormale beweging van het ventriculaire septum met een afname van de regionale kinese, een abnormale drukgradiënt tussen de linker-en de rechterkamer en een toename van de diastolische diameter van het linker ventriculaire uiteinde (1). Bovendien vermindert LBBB de Globale linkerventrikelfunctie en kan het regionale metabole en perfusieafwijkingen veroorzaken., Deze effecten kunnen verwaarloosbaar zijn bij patiënten met een behouden globale ventriculaire functie, maar bij patiënten met hartfalen kunnen ze bijdragen aan een verdere afname van de klinische condities en functionele klasse.
de vele effecten van CRT
de fysiologische effecten van CRT zijn het corrigeren van de niet-uniformiteit van ventriculaire activering, contractie en relaxatiesequenties, waardoor de LBBB-geïnduceerde mechanische interventriculaire dyssynchronie tussen het rechter-en het linker ventrikel en de intraventriculaire dyssynchronie binnen het linker ventrikel wordt verminderd., CRT verhoogt de vullingstijd van de linker ventrikel, vermindert de septale dyskinesie, vermindert mitralisregurgitatie, waardoor de hemodynamiek wordt verbeterd.
Deze acute meervoudige effecten van CRT kunnen gepaard gaan met complexere perfusie of metabole aanpassingen die kunnen leiden tot voordelen op lange termijn, zelfs bij patiënten die geen toename van de linkerventrikelejectiefractie vertonen. Waarschijnlijk, CRT werkt op een breed spectrum en deze “mismatch” observaties gewoon weerspiegelen patiënten bij wie de klinische verbetering niet wordt verkregen door een volumetrische resynchronisatie., Deze observaties tonen aan dat wall motion data niet alle effecten van CRT kunnen verklaren.
CRT en echocardiografie
bij responders verbetert CRT een breed scala aan metingen van de hartfunctie en de meeste van deze metingen kunnen worden verkregen en gecontroleerd door echocardiografie. In feite gaat het mechanische effect van het verminderen van de mate van ventriculaire dyssyncronie gepaard met zowel een toename van de EF, een afname van de linker ventriculaire end-diastolische dimensie en in de grootte van mitralisregurgitatie., Het percentage CRT-non-responders is echter beschreven als 30% tot 50% van de patiënten met hartfalen die LBBB vertonen, wat aantoont dat echocardiografie alleen verre is van het bieden van optimale selectie van kandidaten voor CRT op het hogere niveau van toepassing (intra-en inter vetriculaire asynchronie).
onlangs is een individuele beoordeling en een pathofysiologische karakterisering van het LBBB-type voorgesteld vóór de implantatie., De plaats van de linker ventriculaire vertraging moet bij elke patiënt worden beoordeeld, waarbij biventriculaire pacing de meest vertraagde linker ventriculaire wand (2) moet versnellen. Dit kan een van de verschillende factoren zijn die verantwoordelijk zijn voor de relatief hoge prevalentie van patiënten met een onveranderde of verslechterende aandoening na CRT. Magnetic Resonance Imaging en fast Computed Tomography hebben nog geen bevindingen kunnen helpen bij de identificatie van non-responders., Theoretisch zou een 3D, kwantitatieve mapping van asynchronie en wanddikte / verdikking een betere karakterisering moeten kunnen bieden, vooral bij patiënten met ernstige volumeoverbelasting bij wie echocardiografie kan lijden aan artefacten of technisch moeilijk kan resulteren voor de kenmerken van patiënten.
CRT en metabolisme
regionale metabole veranderingen geïnduceerd door CRT zijn aangetoond bij een significante groep patiënten met LBBB en hartfalen., deze studies toonden aan dat na CRT de glucoseopname in het septum verbetert (3), en deze metabole normalisatie kan worden verklaard door een flexibele regulatie van de cardiomyocyten genexpressie voor de insulinegevoelige glucosetransporter GLUT-4, die insulineresistentie in het septum kan veroorzaken bij patiënten met hartfalen en LBBB.
echter, een verminderde glucoseopname in het septum heeft geen vermogen om responders te identificeren, en dit metabole herstel draagt meer bij aan het uitbreiden van de pathofisiologie van het CRT-effect dan aan het helpen bij de selectie van te behandelen patiënten.,
CRT en myocardiale perfusie
perfusie beoordeeld door gated SPECT biedt het voordeel van het verstrekken van gecombineerde informatie over bood flow distributie en regionale wandbeweging. Gepubliceerde artikelen gericht op myocardiale perfusie concludeerden dat CRT septale reperfusie kan induceren. Een van de mogelijke verklaringen voor dit septumreperfusie is het hemodynamische effect van LBBB. In feite, suggereert experimenteel bewijs dat vroege septum samentrekking tegen een ontspannen linker ventriculaire vrije wand septum werkbelasting vermindert omdat de druk nog steeds laag is en er geen ejectie optreedt., Aan de andere kant, bij patiënten met LBBB late activering van de linker ventriculaire zijwand optreedt bij hogere stress, omdat de eerder geactiveerde septum al spanning heeft ontwikkeld.
Een andere recente observatie met gated SPECT is dat patiënten met ernstige perfusiedefecten in rust geen significante verbetering van de linkerventrikelejectiefractie of afname van hartvolumes vertonen in vergelijking met patiënten met minder ernstige perfusieafwijkingen (4).,
De bijdrage van Gated SPECT omvat dus zowel diagnostische als pathofysiologische informatie, die een extra parameter, perfusie, oplevert die moet worden geassocieerd met de standaard echocardiografische benadering.
Het aantal CRT-non-responders verminderen door de toepassing van 3D-beeldvormingstechnieken te verhogen., De discrepantie tussen de onderzoekspopulaties gekenmerkt door echocardiografie of door 3D-technieken, de meervoudige effecten van CRT op wandbeweging, perfusie en metabolisme, het bewijs dat ernstige perfusiedefecten het voordeel van CRT beperken, en de voordelen verkregen door 3D-beeldvormingstechnieken bij het identificeren van responders op verschillende behandelingen suggereren dat onderzoeken naar de distributie van de bloedstroom of het metabolisme kunnen bijdragen tot een betere identificatie van patiënten die baat kunnen hebben bij deze behandeling., In het bijzonder dienen deze perfusie-en metabole gegevens gelijktijdig met volumemetingen te worden verkregen, aangezien een ernstige volumeoverbelasting een “no return” – punt betekent voor de meeste behandelingen bij hartfalen (5). Dit is waarschijnlijk het geval van farmacologische therapie met bètablokkers, revascularisatie van levensvatbare disfunctionerende myocardium en aneurismectomie.
tegenwoordig lijkt gated SPECT de perfusie/volume evaluatie match te bieden tegen de laagste kosten en biedt het de beste kwantitatieve output.,
de inhoud van dit artikel weerspiegelt de persoonlijke mening van de auteur (s) en is niet noodzakelijk het officiële standpunt van de European Society of Cardiology.