Inleiding
fluoroscopie wordt vaak gebruikt in vele cardiovasculaire procedures zoals pacemaker en defibrillator implantatie. Tijdens de implantatie worden de draden van de intracardiale defibrillator onder fluoroscopische observatie door de inleider geleid om te helpen bij de locatie en adequate fixatie van de draden in de kamers van het hart.,1 bovendien, met implantatie van biventriculaire apparaten voor resynchronisatie therapie, fluoro tijden worden verlengd als het meer tijd kost om de os van de coronaire sinus te lokaliseren om toegang te verlenen voor de LV lood.2 fluoroscopie biedt ook alleen een 2D beeld van katheterbeweging en positie in het hart, waardoor het soms moeilijk is om katheters adequaat te positioneren.
tot nu toe was de haalbaarheid van elektroanatomical mapping voor adequate plaatsing van ICD leads relatief onbekend., Onlangs zijn systemen ontwikkeld voor niet-fluoroscopische 3D katheternavigatie door de hartkamers en vasculaire structuren. De technologie is zo ver gevorderd dat in de meest recente literatuur de mogelijkheid om pacemakers te implanteren met behulp van deze hulpmiddelen en zonder het gebruik van fluoroscopie een prominentere mogelijkheid is.3 een vooruitzicht dat Del Greco en collega ‘ s konden aantonen met het gebruik van elektroanatomical mapping in de implantatie van een CRT-ICD-apparaat.,
een ander gebied dat de aanzet geeft tot de implementatie van elektroanatomische 3D-mapping betreft de subgroep van patiënten waarbij fluoroscopie een te hoog risico of zelfs gecontra-indiceerd is. Een van deze subgroepen is de zwangere populatie. Deze populatie vertegenwoordigt een probleem waarbij blootstelling aan fluoroscopie gecontra-indiceerd is en de moeder en het kind in gevaar brengt. Tuzcu et al waren in staat om de haalbaarheid aan te tonen van elektroanatomical mapping bij de implantatie van een ICD bij een zwangere patiënt.,5 in de casestudy konden zij aantonen dat elektroanatomical mapping niet alleen haalbaar was, maar ook een veilig alternatief voor het gebruik van fluoroscopie bij patiënten waar het gecontra-indiceerd kan zijn. Deze bevinding kan ook worden toegepast op de algemene populatie die implantatie van een tweekamer ICD ondergaat.2 Een andere subsetpopulatie kan die personen zijn die een chronische nierziekte of bijna eindstadium nierziekte hebben waarbij blootstelling aan contrast nefropathie kan veroorzaken. Dit kan een veiliger alternatief blijken en onnodige contrastblootstelling voorkomen.,
in dit artikel demonstreren we het gebruik van elektroanatomical mapping voor de implantatie van een tweekamer ICD en het gebruik ervan bij de implantatie van een BIV intracardiale defibrillator.
geval 1: implantatie van een intracardiale Defibrillator met twee kamers
indicatie
de patiënt was een 81-jarige vrouw met een voorgeschiedenis van coronaire hartziekte, inferieure wand aneurysma, inferieure wand litteken en recidiverende aanhoudende ventriculaire tachycardie. Ze had twee episodes van ventriculaire tachycardie; elk werd gehandhaafd met een cycluslengte van 380 ms., De morfologie van haar ventriculaire tachycardie kwam van haar inferieure wandlitteken. Tijdens deze episodes was de patiënt symptomatisch met bijbehorende hartkloppingen en kortademigheid. Daarom werd intracardiale defibrillatorimplantatie met twee kamers nagestreefd voor secundaire preventie.
Procedure
na geïnformeerde toestemming werd de patiënt naar het EP-lab gebracht. Ze werd vervolgens voorbereid en gedrapeerd op de gebruikelijke steriele manier. Met behulp van echografie begeleiding (SonoSite, Inc.,, Bothell, WA), werd de linker okselader gevisualiseerd, en gebruikend een micropunctuurnaald, werd de linker okselader doorboord en later voor een standaard draad van J uitgewisseld. Dit werd twee keer gedaan. De patiënt was onder algehele narcose, gezien het feit dat ze een voorgeschiedenis van ventriculaire tachycardie had, om de luchtwegen te behouden gedurende de procedure in geval van hemodynamisch compromis. Bloeddruk en vitale functies bleven stabiel gedurende de hele procedure.
op de huid werd een schuine incisie gemaakt. De zak werd vervolgens gemaakt in de linker pectorale gebied., Een 7 Franse mantel werd door de eerste draad in de okselader ingebracht. Het rechter ventriculaire lood werd bevestigd aan het EnSite mapping systeem (St.Jude Medical, St. Paul, MN), en elektroanatomical mapping werd gedaan van de superieure vena cava (SVC), rechter atrium, inferieure vena cava (IVC), en rechterventrikel. De positie van de katheter werd bevestigd door de aanwezigheid van atriale en ventriculaire elektrograms (EGM). Nadat de anatomie was verkregen, werd de rechter ventriculaire lood gevorderd in de rechter ventriculaire apex. Dit werd bevestigd onder elektroanatomical mapping zoals te zien in Figuur 1., De loodhelix werd ingezet in het apicale myocardium. Pacing, sensing en impedantie waren bevredigend op die positie.
het rechter atrium lood werd vervolgens via een andere 6 Franse schede in het SVC en in het rechter atrium via de eerder verkregen elektroanatomical mapping (figuur 1), en werd in het rechter atrium aanhangsel gevorderd. Voor het bevestigen van het Lood, werd bevestigd dat het groot genoeg P golven door de analyzer. Het Lood werd vervolgens actief gefixeerd in het aanhangsel en gehecht in de borstspier., De zak werd vervolgens geïrrigeerd met vancomycine en antibiotica. Snapshot fluoroscopie van minder dan 0,1 minuut werd gedaan om te bevestigen rechter ventriculaire en rechter atriale lood posities evenals de juiste volledige inzet van de helix.
de draden werden aan het apparaat bevestigd en het apparaat werd in de zak gestoken en op zijn plaats gehecht met adequate hemostase.
geval 2: insertie van BIV intracardiale Defibrillator
indicatie
de patiënt was een 36-jarige man met niet-ischemische cardiomyopathie. Voorafgaand angiogram toonde niet-occlusieve coronaire hartziekte (CAD)., De patiënt was gedurende 9 maanden geoptimaliseerd voor medische therapie zonder significante verandering in zijn ejectiefractie, die ondanks optimale medische therapie 20% bleef. De patiënt werd beschouwd als een klasse III hartfalen en was gepland voor BIV intracardiale defibrillator plaatsing.
Procedure
na geïnformeerde toestemming werd de patiënt naar het EP-lab gebracht. De patiënt werd vervolgens voorbereid en gedrapeerd op de gebruikelijke steriele manier. De patiënt kreeg matige sedatie van de anesthesieafdeling., Vervolgens werd de rechter interne halsader benaderd met behulp van SonoSite-geleiding en micropunctuurnaald. Een 7 Franse lock-in schede werd geplaatst. Een CSL decapolaire katheter (St. Jude Medical) werd door de rechter interne halsader en in het rechter atrium, gevolgd door de rechter ventrikel. Vervolgens werd elektroanatomical mapping verkregen van het rechter atrium en het rechterventrikel. De knooppunten van het IVC en SVC naar het rechter atrium werden geïdentificeerd. Met behulp van EGM-begeleiding met elektroanatomical mapping, werd de CSL-katheter vervolgens gevorderd in de coronaire sinus (Figuur 2)., Vervolgens werd de rechter ventrikel lood gevorderd met behulp van de hulp van elektroanatomische begeleiding naar de rechter ventrikel. Tijdens de vooruitgang, verdere anatomische collectie werd verkregen en vervolgens gevorderd tot een basale RV positie. Later werd dit in een meer apicale positie geplaatst. Het juiste atriale lood werd toen geavanceerd opnieuw gebruikend de hulp van elektroanatomical het in kaart brengen, en uiteindelijk geplaatst in het juiste atrium en later geplaatst in het juiste atriale aanhangsel na het linker ventriculaire lood plaatsen.,vervolgens werd een 4 Franse deflecteerbare decapolaire katheter gevorderd door een 9 Franse schede en door de buitenste CPS directe SL katheter (St. Jude Medical) met een curve van 115 cm. De EP-katheter werd vervolgens zonder problemen gevorderd onder elektroanatomical mapping en EGM-begeleiding in de coronaire sinus met de begeleiding van eerdere CSL-katheter, die werd ingeschakeld vanuit de rechter interne halsader. De buitenste schede werd vervolgens gevolgd over de EP-katheter onder elektroanatomical mapping.,
verdere anatomische mapping werd gedaan met de EP-katheter, en met behulp van de eerdere angiogram films die de zijrivieren van de coronaire sinus tonen, konden we de zijrivieren van de coronaire aders opnieuw identificeren. We waren toen in staat om de linker ventrikel lood in de linker laterale en achterste ader met over-the-wire techniek, en daaropvolgende pacing, sensing, en drempels waren voldoende zonder bewijs van membraan pacing bij 10v.
De zak werd vervolgens geïrrigeerd met vancomycine en antibioticum. Snapshot fluoroscopie van 0.,3 minuten was gedaan om RV, LV, en rechter atriale voorsprong posities te bevestigen. De draden werden aan het apparaat bevestigd en het apparaat werd in de zak gestoken en op zijn plaats gehecht met adequate hemostase.
Follow-up
beide patiënten hadden follow-up zonder onmiddellijke of late complicaties. Er was opmerkelijke verbetering van functionele status en ejectiefractie evenals vernauwing van de QRS op de ECG voor de BIV patiënt (figuren 3 en 4).,
discussie
in deze twee gevallen konden we aantonen dat het gebruik van elektroanatomische 3D-mapping nuttig was bij het verminderen van de hoeveelheid fluoroscopie tot bijna nul minuten. We waren ook in staat om het gebruik van contrast te elimineren met gedetailleerde anatomische mapping en begeleiding van het inbrengen in de coronaire sinus zonder gebruik van contrast. Sonosite echografie begeleiding was ook nuttig bij het duidelijk identificeren van de aders voor de eerste toegang zonder het gebruik van fluoroscopie.,
voor zover wij weten is dit het eerste casusrapport van bijna-nul fluoroscopie BIV ICD implantatie.
Elektroanatomical mapping is door verschillende laboratoria gebruikt om het gebruik van fluoroscopie voor verschillende ablatieprocedures te verminderen en in sommige gevallen te elimineren. Op dit moment wordt in ons lab effectief gebruik gemaakt van elektroanatomical mapping, ook voor complexe ablatieprocedures zoals atriumfibrilleren en VT ablaties, en we waren in staat om deze niet-fluoroscopisch uit te voeren in bepaalde gevallen.,6
deze techniek brengt ons een stap dichter bij het hopelijk kunnen elimineren of verminderen van blootstelling aan contrast en fluoroscopie bij implantaties van apparaten, het verminderen van het risico voor patiënten en laboratoriumpersoneel, evenals verdere verbetering van de resultaten voor patiënten.
aanvullende studies zullen nodig zijn om de haalbaarheid en veiligheid van elektroanatomische kartering in de klinische praktijk te beoordelen. Deze techniek ontwikkeling kan blijken te zijn van grote waarde en voordeel in veelvoudige klinische toepassingen zoals hierboven beschreven.
- Kenny T. ” Implantatieprocedures.”De moeren en bouten van ICD therapie. Wiley-Blackwell, 2006., blz. 28.
- Kenny T. ” Implantatieprocedures.”De moeren en bouten van cardiale Resynchronisatie therapie. Wiley-Blackwell, 2006. pg 74-75.
- Gepstein L, Hayem G, Ben-Haim SA. Een nieuwe methode voor fluoroscopische katheter-gebaseerde elektroanatomical mapping van het hart. In vitro en in vivo nauwkeurigheidsresultaten. Oplage 1997; 95: 1611-1622.
- Del Greco M, Marini M, Bonamassari R. implantatie van een biventriculaire implanteerbare cardioverter-defibrillator geleid door electroanatomical mapping system. Europace 2012; 14: 107-111.
- Tuzcu V, Kilinc OU., Implanteerbare Cardioverter Defibrillator implantatie zonder gebruik van fluoroscopie bij een zwangere patiënt. Pacing Clin Electrofysiol 2011 Sep 28. doi: 10.1111 / j1540-8159.2011.03221.x
- Mina A. Early Outcome of Atrial Fibrillation Program at Methodist Medical Center of Illinois. EP Lab Digest 2011; 11: 20-21.