PMC (Nederlands)

discussie

Duplex scanning, samen met gepulseerde en kleur Doppler flow mapping is de steunpilaar geweest bij het diagnosticeren van FAP. Criteria die worden gebruikt om een pseudoaneurysm te diagnosticeren zijn: wervelende kleurstroom gezien in een massa gescheiden van de aangetaste slagader, kleurstroom binnen een darmkanaal die leidt van de slagader naar de massa consistent met pseudoaneurysm nek, en een typische “heen en weer” Doppler golfvorm in de pseudoaneurysm nek.Er zijn verschillende therapeutische strategieën ontwikkeld om deze complicatie te behandelen., Ze omvatten echografie geleide compressie reparatie( UGCR), chirurgische reparatie, en minimaal invasieve percutane behandelingen (trombine injectie, spoel embolisatie en het inbrengen van bedekte stents).1

UGCR is in veel instellingen de eerstelijnsbehandeling van pseudoaneurysma ‘ s geworden. De invoering van deze methode in 1991 door Fellmeth et al.4 heeft de noodzaak voor chirurgische reparatie van FAP aanzienlijk verminderd. Het is aangetoond dat het een veilige en kosteneffectieve methode is om pseudoaneurysmtrombose te bereiken.,3 de relatieve kosten van percutane trombine injectie ($695) zijn veel lager dan open vascularisatie ($3772), endovasculaire reparatie met stent plaatsing ($2.542), of UGCR ($1.223). UGCR heeft echter aanzienlijke nadelen, waaronder een lange proceduretijd, ongemak voor patiënten en een relatief hoog recidiefpercentage bij patiënten die anticoagulantia krijgen (tot 25% tot 35%).UGCR bleek minder succesvol bij patiënten met grote FAP (d.w.z. groter dan 3 cm tot 4 cm in diameter) en bij patiënten die het bijbehorende ongemak niet kunnen verdragen.,De procedure heeft een totale complicatie van 3,6% en het risico op breuk van 1%.Tot de complicaties behoren acute pseudo-aneurysmale vergroting, openhartige ruptuur, vasovagale reacties, diepveneuze trombose, atriumfibrilleren en angina.3 bovendien vereist UGCR de beschikbaarheid van een ultrasone apparaat en de aanwezigheid van geschoold personeel tijdens de procedure. De techniek omvat het toepassen van compressie op de pseudoaneurysm nek met de ultrasone transducer totdat de stroom in de nek is uitgewist. Druk wordt gedurende een periode van 1 minuut uitgeoefend, waarbij de precedentwerking 10 keer wordt herhaald., Aan het einde van elke periode wordt de compressie kort vrijgegeven om pseudoaneurysm doorgankelijkheid te beoordelen en de transducer te herpositioneren. Er moet op worden gelet dat de doorstroming in de onderliggende dijbeenslagader niet in gevaar komt. Na succesvolle trombose moeten patiënten een paar uur in liggende positie worden gehouden, met het aangedane been in de uitgerekte positie.

contra-indicaties voor deze techniek omvatten ontoegankelijke plaats, ledemaat ischemie, infectie, grote hematomen met bovenliggende huid ischemie, compartimentsyndroom en prothese enten.5

in 1986 Cope en Zeit6 en vervolgens in 1987 Walker et al.,7 introduceerde eerst de techniek van percutane trombine injectie in de FAP. De techniek zou pas over tien jaar aan populariteit winnen. De eerste pogingen om een fap te sluiten met trombineinjecties met behulp van echografie waren vatbaar voor verschillende complicaties. Gevallen van distale migratie van trombine werden gemeld.Trombine wordt gebruikt in vloeibare vorm, daarom kan het uit het pseudoaneurysma door de hals naar het lumen van de femorale slagader diffunderen.,1 Het is ook mogelijk dat als het trombine in een zeer verdunde concentratie wordt geïnjecteerd, het niet lang genoeg in de holte van de FAP blijft om een stolsel te vormen.1 De gemiddelde dosis trombine die in de literatuur wordt gebruikt, bedraagt ongeveer 1.100 IE, met een bereik van 9 van 100 tot 5.000 IE. Daarnaast is beschreven dat patiënten die trombine krijgen een risico lopen op het ontwikkelen van anti-factor V-antilichamen,1 die hen kunnen blootstellen aan een immunologische kruisreactie op humane factor V.

Reeder et al. introduceerde een nieuwe methode van lage dosis trombine injectie voor de behandeling van pseudoaneurysmen.,Een gemiddelde dosis van 192 e trombine werd gebruikt (5 maal lager dan eerder gemeld) bij 23 patiënten met 26 Post-katheterisatie FAPs. De tijd tot stolling varieerde van 10 tot 60 seconden. Er waren geen complicaties. De onderzoekers waren in staat om met succes alle pseudoaneurysma ‘ s te trombose, zelfs in de aanwezigheid van anticoagulatie. Hun studie toonde aan dat een veel kleinere dosis van een potentieel gevaarlijk medicijn dezelfde werkzaamheid kan bereiken als eerder gebruikte hogere doses.

vergeleken met chirurgisch herstel biedt behandeling van pseudo-aneurysma ‘ s met trombine-injectie vele voordelen., Het in de literatuur gerapporteerde succespercentage van trombine-injectie was constant hoog, met een gemiddelde van 97%, zelfs bij patiënten die behandeld werden met therapeutische niveaus van anticoagulantia. De behandeling kan gewoonlijk binnen enkele minuten worden voltooid.

theoretisch zou een lagere dosis van een potentieel gevaarlijk medicijn de risico ‘ s van het gebruik ervan moeten verminderen. Naarmate meer rapporten worden gepubliceerd, is het mogelijk dat er meer complicaties aan het licht komen., Naast distale ledemaat ischemie veroorzaakt door in situ trombose als gevolg van trombinelekkage, bestaat er een hypothetisch risico op type I IgE-gemedieerde allergische reactie op boviene trombine. Topische bovine trombine is gebruikt uitgebreid voor hemostase voor meer dan 20 jaar. Recente beschrijvingen van antilichaamresponsen2 tonen hoge titers tegen endogene stollingsfactoren, met resulterende bloedingscomplicaties. Eerdere blootstelling aan boviene trombine wordt door sommige onderzoekers beschouwd als een contra-indicatie voor de behandeling van pseudoaneurysma ‘ s met trombine.,

in het gezondheidscentrum in Utrecht en Nieuwegein in Nederland werd collageeninjectie als methode voor het sluiten van FAP ontwikkeld als een alternatieve keuze voor ofwel primaire behandeling van de iatrogene pathologie ofwel behandeling in de meeste gevallen waarin UGCR niet succesvol was.1 De onderzoekers bestudeerden de methode bij 110 patiënten met FAP na katheterisatieprocedures (51% diagnostische katheterisatie, 42,8% interventieprocedures, 6% andere cardiale procedures)., Gezuiverd rundercollageen in de vorm van een biologisch afbreekbare kleefpasta werd geïnjecteerd om hemostase te bevorderen en het stollingsproces binnen het pseudoaneurysm te versnellen. Het succespercentage in deze studie was 98,2% (109 van de 110 patiënten). De resultaten van deze studie rangschikken collageen injectie onder de meest succesvolle minimaal invasieve percutane fap sluitingstechnieken.

gezuiverd rundercollageen is gebruikt bij chirurgische ingrepen als aanvulling op hemostase wanneer de controle van de bloeding door ligatuur of andere conventionele methoden niet effectief blijft., Wanneer collageen in contact komt met bloed, aggregeren bloedplaatjes op het collageen en geven stollingsfactoren af die, samen met plasmafactoren, resulteren in de vorming van een fibrinematrix. Eenmaal geïmplanteerd in weefsels van een organisme, wordt collageen uiteindelijk afgebroken en progressief geresorbeerd door granulocyten en macrofagen. Contra-indicatie voor deze procedure omvat vermoedelijke onderliggende infectie en bekende allergie voor collageen of rundvleesproducten.

injectie van collageen wordt gemakkelijk geaccepteerd door de patiënten omdat er tijdens de procedure geen systemische analgetische medicatie nodig is., De volledige vernietiging van het pseudoaneurysma wordt gewoonlijk binnen 10 seconden bereikt, wat vergelijkbaar is met die met trombine. De stollingsstatus van de patiënt sluit het gebruik ervan niet uit.

De voordelen van het collageen liggen in zijn fysisch-chemische eigenschappen. Het feit dat het uit lange deegvezels bestaat laat het collageen toe om binnen de fapholte te blijven, die verondersteld wordt het risico van migratie door de hals van de FAP, of door een fistel vermindert. Kortom, de techniek van collageen-injectie is een snelle, snelle methode, die vroege mobilisatie en ontlading mogelijk maakt.,

andere niet-operatieve methoden voor de behandeling van pseudoaneurysma ‘ s omvatten de plaatsing van bedekte stents/endoluminale prothesen. De meerderheid van de in de literatuur gerapporteerde prothesen zijn gebruikt voor de uitsluiting van atherosclerotische aneurysma ‘ s. Een paar rapporten hebben zich gericht op het gebruik van percutane coil placement (stents) om de FAP af te sluiten. In sommige gevallen werd de spoel in de nek geplaatst, terwijl bij andere patiënten de spoel in het pseudoaneurysma werd geplaatst om sluiting en lokale trombose te bereiken.,Contra-indicaties voor het gebruik van endovasculaire prothese bij de behandeling van IPA zijn injectie, kleinere slagaders (<7 mm) en de essentiële ouderslagader, die bewaard moet worden.

Loose et al.12 beschrijf een methode voor percutane injectie van fibrinelijm. Deze techniek omvat percutane injectie van de zelfklevende componenten met behulp van echografie en screening controle na succesvolle occlusie van de aneurysma nek door angioplastie ballon.12 de fibrine kleefstof bootst de laatste fase van de stollingscascade na., Trombine wordt gebruikt om fibrinogeen om te zetten in fibrine, en de fibrine wordt dan crosslinked door factor XIIIa in aanwezigheid van calcium om een mechanisch stabiel netwerk te creëren dat het aneurysma vult. Weefsellijmen op basis van fibrinogeen, trombine en factor XIII zijn al vele jaren in de handel verkrijgbaar. Fibrine is uitgebreid gebruikt in neurochirurgie voor het herstellen van cerebrospinale lekken, het verzegelen van vasculaire anastomotic plaatsen, het versterken van aneurysma clips en voor hemostase na tumorresectie., De techniek heeft verschillende voordelen-de ballon elimineert vrijwel de kans op distale embolisatie en vermindert de kans dat de weefsellijm effecten heeft op de stollingsstatus van de patiënt. De weefsellijm is niet afhankelijk van de eigen stollingsfactoren van de patiënt. Daarom is de kans groter dat het werkt bij patiënten met anticoagulatie.

vanwege de procedurele eenvoud blijft de behandeling met trombine via echografie een zeer aantrekkelijke behandeling voor de meeste artsen. Momenteel zijn de onderzoeksinspanningen gericht op het ontwikkelen van een spons-achtige toepassingsvorm van collageen., Dan zouden kleine hoeveelheden spons-achtig collageen volstaan om de FAP holte uit te wissen, die door echografie kan worden gecontroleerd.

Het is jammer dat de meeste pseudoaneurysmen optreden bij patiënten die het minst tolerant zijn voor algemene anesthesie, vasculaire reconstructie en geassocieerd bloedverlies. Behandeling door UGCR of percutane embolisatie is een aantrekkelijke optie en waarschijnlijk de eerste keuze bij veel instellingen om deze redenen. Er zijn echter situaties waarin chirurgische behandeling nodig kan zijn. Deze zijn vermeld in Tabel 1.,

bespreking van een chirurgische aanpak in een bepaalde situatie valt buiten het bestek van deze samenvatting. Chirurgie is meestal effectief en definitief. Toch is het ook een relatief duur middel voor IPA-reparatie. Hoewel de kosten van de verschillende procedures die worden gebruikt voor de sluiting van FAP per instelling zullen verschillen, is na elke interventie in het Midwesten van de Verenigde Staten een benaderend cijfer verstrekt. Houd er rekening mee dat deze kosten snel kunnen veranderen met de tijd.