Pes Planus (Plattfuß) Behandlung & Management

Behandlung der flexiblen Deformität der Stufe 2 PTT Dysfunktion ist umstritten. Viele Patienten mit AAFD im Stadium 2, wie diejenigen mit Stadium 1, können effektiv nicht operativ mit Orthesen (entweder einer kurzen gelenkigen AFO oder einer Fußorthese) und strukturierten Übungen (siehe nichtoperative Therapie) behandelt werden. Alvarez et al untersuchten das nichtoperative Management von Patienten mit AAFD im Stadium 1 und 2 (ohne vollständigen Sehnenriss)., Am Ende des Behandlungsprotokolls hatten die meisten Patienten “ minimale oder keine Schmerzen, konnten auf Zehenspitzen laufen, waren nicht durch Gehweite begrenzt und konnten eine schmerzlose SSHR durchführen .“

Wenn eine geeignete konservative Behandlung bei Patienten mit einer Erkrankung im Stadium 2 fehlschlägt, kann ein chirurgisches Management in Betracht gezogen werden. Der genaue chirurgische Eingriff, der für Stadium 2 gewählt wurde, variiert stark, und zahlreiche Knochen-und weichteilrekonstruktive Operationen wurden beschrieben, um die verschiedenen Präsentationen der Pathologie des Stadiums 2 zu behandeln., Die Vielzahl von chirurgischen Eingriffen, die für Dysfunktion im Stadium 2 vorgeschlagen werden, ist ein Beweis für die Schwierigkeit, in dieser Umgebung ein hervorragendes chirurgisches Ergebnis zu erzielen., es wurde berichtet, dass zufriedenstellende Ergebnisse erzielt werden, darunter die folgenden:

• Direkte Reparatur der zerrissenen Sehne
• Sehnentransfer oder Tenodese mit der FDL oder der FHL
• Spring-ligament repair,
• MDCO
• LCL
• Mediale Keilschrift Öffnung Keil Plantarflexion Osteotomie (Baumwollosteotomie)
• Begrenzte Arthroden des Hinterfußes oder Mittelfußes

Achillessehnenverlängerung wird empfohlen, wenn die Dorsiflexion des Knöchels auf 10° oder weniger begrenzt ist.,

Typischerweise beinhaltet die chirurgische Behandlung der Erkrankung im Stadium 2 sowohl eine Weichteilrekonstruktion (FDL-Transfer; siehe Bild unten) als auch eine knöcherne Rekonstruktion (medialisierende kalkaneale Osteotomie) Rekonstruktion. Dieses Verfahren hat zu hervorragenden Ergebnissen mit minimalen Komplikationen und einer hohen Zufriedenheitsrate geführt. Darüber hinaus führt es zu einer signifikanten und dauerhaften Verbesserung der radiographischen Parameter, einschließlich des lateralen Talometatarsalwinkels und des Tibiokalkanealwinkels.,

Intraoperativen Bildern von Patienten mit pes planus (Plattfuß). (A) Flexor digitorum longus (FDL) transfer zum OS naviculare. (B) Zerrissenes Federband.

Die Osteotomie (und nachfolgende mediale Verschiebung) der Kalkaneus-Tuberositas verschiebt den Momentarm des Gastrocnemius-Soleus-Komplexes medial zur Subtalarachse. Dies erzeugt dann eine Inversionskraft, die die mediale Weichteilrekonstruktion schützt und die Hinterfußausrichtung korrigiert., Der übertragene FDL-Muskel hypertrophiert signifikant, da er die erkrankte PTT kompensiert.

Der chirurgische Eingriff im Stadium 2 beinhaltet typischerweise auch eine Verlängerung des Gastrocnemius-soleus-Komplexes. Dies kann entweder durch eine perkutane Achillesverlängerung oder eine Gastrocnemius-Rezession erreicht werden. Prospektive Daten zur Überprüfung der Gastrocnemius-Rezession haben keinen Verlust der Plantarflexionskraft nach 1 Jahr gezeigt und tatsächlich eine verbesserte Festigkeit im Vergleich zur präoperativen Stärke der ipsilateralen Extremität.,

Eine fortgeschrittenere Erkrankung im Stadium 2 kann mit medialer Spalteninstabilität, schwerer Vorfußabduktion oder schwerem Vorfußvarius einhergehen. In diesem klinischen Szenario umfassen zusätzliche rekonstruktive Techniken sowohl laterale als auch mediale knöcherne Eingriffe. Die lateralen Säulen-knöchernen Verfahren umfassen LCL durch den vorderen Prozess des Kalkaneus (gelenkschonend) und Kalkaneocuboid–Distraktionsarthrodese (nicht gelenkschonend).

LCL durch den vorderen Prozess des Kalkaneus kann erfolgreich mit Autografts, Allografts oder metallischen Implantaten durchgeführt werden., Diese Techniken bieten starke Korrekturkräfte durch mediale und plantare Translation des Navicular auf dem Talarkopf, wodurch der Längsbogen effektiv wiederhergestellt und die Vorfußabduktion korrigiert wird. Moore et al folgten 34 Fuß für einen Mittelwert von 16,1 Monaten, die LCL für AAFD unterzogen. Ein poröser Titankeil wurde in allen verwendet, um die laterale Säule zu verlängern, was zu einer signifikanten radiographischen Korrektur in allen Parametern ohne Fälle von Nonunion, Entfernung von Hardware oder Keilmigration führte. Die Autoren berichteten über eine 14,7% ige Rate von kalkaneokuboiden Gelenkschmerzen.,

Medial-Column-Bony-Prozeduren werden angezeigt, wenn nach Verlängerung einer lateralen Spalte ein restlicher Vorfuß-Varus vorhanden ist. Insbesondere hat sich gezeigt, dass die Baumwoll-Osteotomie bei der Durchführung keinen Einfluss auf die Ausrichtung des Hinterfußes hat, sondern ein wertvolles Werkzeug zum Bringen des ersten Strahls ist plantigrade. Restvorfuß Varus verhindert die Bildung eines plantigrade Fußes und führt zu einer symptomatischen lateralen Säulenüberlastung., Um diese Überlastung, die mit LCL verbunden ist, zu reduzieren, hat die klinische und biomechanische Forschung die Verwendung medialer Verfahren zur Umverteilung der Belastung auf die mediale Säule unterstützt.

Solche medialen Spaltenknochenverfahren umfassen Plantarflexionsöffnung, mediale keilförmige Osteotomien (gelenkschonend) und Plantarflexionsarthrodese der ersten tarsometatarsalen Artikulation (nicht gelenkschonend). Alternativ haben sich auch mediale weichteilrekonstruktive Techniken zur Korrektur assoziierter Vorfuß-Supinationsdeformitäten als nützlich erwiesen., Das Cobb-Verfahren beinhaltet die Verwendung eines partiellen vorderen Tibialsehnentransplantats, das durch die erste Keilschrift zum proximalen Stumpf der PTT umgeleitet wird.

Ein zusätzliches Verfahren zur Korrektur der pes Planovalgusdeformität ist die subtalare Arthroereisis, bei der ein Stopfen-oder Schraubenimplantat platziert wird, um die Rotationsfehlausrichtung des Subtalargelenks zu korrigieren. Das langfristige Ergebnis dieses Verfahrens wurde in Frage gestellt; Eine signifikante Anzahl von Patienten entwickelt anhaltende Sinus-Tarsi-Schmerzen, die eine Implantatentfernung erfordern., Die begrenzten Daten zu diesem Verfahren bei erwachsenen Patienten reichen nicht aus, um eine Empfehlung für oder gegen dieses Verfahren zu ermöglichen.

Im Folgenden werden verschiedene Verfahren zur Behandlung von Funktionsstörungen im Stadium 2 näher beschrieben.

Tenoskopie

Traditionell war die Tenoskopie eine Option für chirurgische Eingriffe im Stadium 1 AAFD. Bernasconi et al. beschrieben Tenoskopie für 16 AAFD-Patienten im Stadium 2, denen 25 Monate lang gefolgt wurde., Achtzig Prozent dieser Patienten benötigten keine weitere Operation, was eine signifikante Verbesserung der visuellen Analogskala (VAS) für Schmerzen und sowohl der physischen als auch der mentalen Komponenten der Kurzform (SF)-36-Umfrage zeigte. Die Erfahrung der Autoren war positiv, und ihre Empfehlung in diesem Fall bestand darin, in diesem Stadium eine Tenoskopie durchzuführen, wenn die Sehne intakt ist und keine abweichende navikuläre Pathologie vorliegt.

Direkte Reparatur

Die gerissene Sehne kann durch Nähen der Enden einer akuten Ruptur direkt repariert werden., Wenn die Sehne distal gepulst ist, kann sie bis zum Navicular repariert werden, oder der Teil der Sehne, der abgeschwächt ist, kann ausgeschnitten und die proximalen und distalen Sehnenstümpfe von Ende zu Ende repariert werden. Eine proximale Z-Verlängerung des PTT kann erforderlich sein, um eine direkte Reparatur zu erreichen. Die distale Hälfte der vorderen Tibiasehne kann proximal gelöst und links an ihrer Einführung in die Basis des ersten Metatarsals befestigt werden und zur Verstärkung der direkt reparierten Sehne verwendet werden.,

Sehnentransfer

Die PTT weist oft einen irreparablen Spalt auf oder ist an der Sehnenscheide abgeschwächt und vernarbt. Der hintere Tibialmuskel kann schlecht funktionieren, auch wenn die Sehne direkt repariert werden kann. Dies hat mehrere Autoren veranlasst, den Sehnentransfer zu empfehlen, um die dysfunktionale oder irreparable PTT zu ersetzen.

Jahss beschrieb bei fünf Patienten eine Side-to-Side-Tenodese der proximalen und distalen Stümpfe der PTT zur intakten FDL-Sehne und berichtete von kurzfristig zufriedenstellenden Ergebnissen, obwohl alle Patienten einen Rest-Fersenwalgus aufwiesen., Die Übertragung der FDL-Sehne auf den distalen Stumpf der PTT oder direkt in die navikuläre Tuberositas durch einen vertikal ausgerichteten Tunnel wurde von mehreren Autoren mit guten kurzfristigen subjektiven Ergebnissen befürwortet. Das Verfahren konnte die Plattfußdeformität nicht gleichmäßig korrigieren, funktionierte jedoch gut, um Schmerzen zu lindern und die Inversionsstärke zu verbessern.

Einige Autoren haben die Bedeutung der Reparatur oder Rekonstruktion des Spring-Ligaments (Calcaneonavicular-Ligaments) in Verbindung mit dem FDL-Transfer hervorgehoben., Eine Retrospektive Studie von spring-ligament-Reparatur/ – Rekonstruktion und FDL-transfer gezeigt, hervorragende funktionelle Ergebnisse in 14 der 18 Patienten, obwohl arch Korrektur auf den Röntgenaufnahmen war inkonsistent.

Goldner et al berichteten über die Verwendung der FHL zur Übertragung in den distalen Stumpf der PTT bei zwei Patienten, von denen einer eine vorherige Sehnenverletzung und der andere einen chronischen Riss hatte. Der jüngere Patient hatte eine vollständige und vollständige Genesung, und das Ergebnis des anderen Patienten wurde nicht berichtet.,

Verfahrensdetails: FHL-Sehnentransfer

Entlang des PTT-Verlaufs wird ein 8 cm langer Einschnitt von einem Punkt gemacht, der nur proximal und posterior zum medialen Malleolus bis zur navikulären Tuberositas ist. Die PTT-Hülle wird geöffnet und eine Tenosynovektomie durchgeführt. Partielle Risse der PTT werden mit speziellen nicht resorbierbaren Dacron-Nähten repariert. Wenn die PTT abgeschwächt und irreparabel ist, wird sie ausgeschnitten, wobei ein 1 cm langer Stumpf an der navikulären Tuberositas verbleibt. Wenn das Federband gerissen oder gedämpft ist, wird es repariert und mit speziellen nicht resorbierbaren Nähten versehen.,

Die FDL-Sehne ist in ihrer Hülle nur tief in der PTT-Hülle identifiziert. Die FHL-Sehne wird tief zum Sustentaculum tali identifiziert. Die FHL-Sehne wird mit 2-0 nicht resorbierbaren Nähten distal an die FDL-Sehne genäht und dann proximal zur Anastomose geteilt (siehe Bild unten).

Pes planus (Plattfuß). Flexor hallucis longus (FHL) Sehne wird unter sustentaculum tali identifiziert und proximal gezogen., FHL-und Flexor digitorum longus (FDL) – Sehnen werden dann vor der Teilung der FHL-Sehne mit einer nicht resorbierbaren Naht aneinander genäht.

Ein Nahtanker wird in die navikuläre Tuberositas gelegt, und die übertragene FHL-Sehne wird mit nicht resorbierbaren Nähten Nr. Die Spannung an der FHL-Sehne wird mit dem Fuß in Inversion und Plantarflexion eingestellt. Die Sehnenscheide, das Unterhautgewebe und die Haut sind in Schichten verschlossen., Perkutane dreifach geschnittene Achillessehnenverlängerung oder Gastrocnemius-Rezession wird durchgeführt, wenn der Fuß nicht leicht über neutral hinaus dorsiflexiert werden kann.

Pes planus (Plattfuß). Flexor hallucis longus (FHL) Sehne wird anterior zur posterioren Tibialsehne (PTT) umgeleitet und mit Nahtanker an die navikuläre Tuberositas genäht. Multiple No. 2 nicht resorbierbare Nähte werden auch verwendet, um FHL Sehne zu PTT Stumpf und navicular Tuberosity Periost zu nähen.,

Nach der Operation wird der Fuß in einer hinteren Schiene in einer Position von Äquinus und Inversion platziert. 3 Tage nach der Operation wird ein kurzer, nicht gewichtiger Beinabdruck aufgetragen, um die Position von Equinus und Inversion aufrechtzuerhalten, und er wird 4 Wochen lang getragen. Der Fuß wird dann in ein kurzes Bein gelegt und in einer neutralen Position gegossen, die für weitere 2 Wochen getragen wird. Ein Cam Walker-Stiefel wird ab 6 Wochen postoperativ getragen und für Bewegungsfreiheit (ROM) und Kräftigungsübungen entfernt. Die Immobilisierung wird 10 Wochen postoperativ abgebrochen.,

Verfahrensdetails: FDL-Sehnenübertragung

Für die FDL-Sehnenübertragung wird ein ähnlicher Ansatz verwendet. In diesem Fall wird die distale FDL in die FHL eingenäht, und die FDL wird nur proximal zur Naht freigesetzt, um der Sehne eine ausreichende Länge zu verleihen. Ein vertikales Loch wird dann in den navicular Knochen gebohrt. Der Chirurg sollte darauf achten, eine angemessene Knochenbrücke medial an Ort und Stelle zu lassen. Das Plantarloch ist proximal glatt gerundet, um scharfe Kanten zu entfernen, die die Sehne beschädigen können.,

Mit Hilfe eines Nahtpassanten wird die FDL-Sehne von Plantar zu dorsal geführt und an sich selbst (wenn genügend Sehnenlänge vorhanden ist) und an das umgebende Gewebe genäht. Der Fuß wird während dieses Manövers in umgekehrter Position gehalten, um eine entsprechende Spannung auf die FDL-Sehne zu legen. Schließung und postoperative Versorgung ähneln denen für den FHL-Transfer.

Kalkaneale Osteotomie

Die Nachuntersuchung von Patienten, die sich einer FDL-Tenodese oder-übertragung unterzogen haben, hat keine konsistente Korrektur der Deformität gezeigt., Aufgrund der Sorge, dass sich die klinischen Ergebnisse im Laufe der Zeit mit Weichteilverfahren allein verschlechtern, fügten einige Chirurgen der Weichteilrekonstruktion knöcherne Verfahren hinzu, Theoretisieren, dass die Wiederherstellung der Bogenhöhe und der Fersenposition dauerhaftere und verbesserte klinische Ergebnisse hervorrufen könnte. Das ideale knöcherne Verfahren zur Behandlung des erworbenen Pes planovalgus korrigiert die Fußdeformität, verringert die Belastung der Feder-und Deltoidbänder und schützt die Weichteilrekonstruktion.,

Gleich beschrieb 1893 erstmals eine mediale und inferiore Verschiebungsosteotomie des hinteren Drittels des Kalkaneus. Koutsogiannis beschrieb zuerst die mediale Verschiebung kalkaneale Osteotomie als Behandlung der Valgus-Hinterfußdeformität.

Die Hinzufügung einer medialen Verschiebungsosteotomie durch den hinteren Teil des Kalkaneus bewegt die Valgusferse unter der Schwerkraftachse des Beines. Die Osteotomie verringert auch die Fersenvalgus-produzierende deformierende Kraft der Achillessehne durch mediale Verschiebung der Achillessehne., In-vitro-Studien zeigten, dass eine 1 cm medialisierende Osteotomie der Kalkanealtuberositas die Belastung des Federbandes und des Deltoidbandes verringert. Eine 1-cm-translationale kalkaneale Osteotomie bewegt tatsächlich das Druckzentrum im Sprunggelenk 1,58 mm medial.

Eine retrospektive Studie an 32 Patienten, die sich einer FDL-Transfer-und Kalkanealosteotomie unterziehen, mit einer Nachbeobachtung von durchschnittlich 20 Monaten ergab 94% Schmerzlinderung, verbesserte Funktion und signifikante Verbesserung der Röntgenbogenmessungen., Sammarco und Hockenbury berichteten über zufriedenstellende Ergebnisse bei 19 Patienten, die sich einem FHL-Transfer und MDCO unterziehen. Obwohl die FHL stärker ist als die FDL, zeigten postoperative Röntgenaufnahmen keine signifikante Bogenkorrektur, was darauf hindeutet, dass ein mediales Weichteilverfahren in Verbindung mit einer kalkanealen Osteotomie möglicherweise nicht zu einer Bogenkorrektur führt.

Verfahrensdetails

Die kalkaneale Osteotomie wird in Verbindung mit der FDL-oder FHL-Übertragung angewendet und vor der Sehnenübertragung durchgeführt., Ein 5 cm schräger Einschnitt wird entlang der lateralen Ferse von posterosuperior nach anteroinferior gemacht, der der Peronealsehnenscheide und dem Suralnerv posterior verläuft (siehe Bild unten). Scharfe Dissektion wird verwendet, um direkt bis zum Knochen zu gehen. Hautklappen sind dick gehalten. Die Seitenwand des Kalkaneus ist subperiostal mit einem Schlüsselaufzug freigelegt. Kleine Hohmann-Retraktoren befinden sich über dem oberen Aspekt des Kalkaneus vor der Achillessehne und am Plantaraspekt des Kalkaneus vor der Plantarfaszienbefestigung.,

Ein gerades Osteotom mit breiter Kraft (z. B. Micro-Aire, Inc) oder eine Sagittalsäge wird verwendet, um einen Schnitt über den Kalkaneus in Linie mit dem Einschnitt in einem Winkel von 45° zur plantaren Oberfläche des Fußes und senkrecht zur Oberfläche des Kalkaneus vorzunehmen. Die C-Arm-Fluoroskopie wird verwendet, um die richtige Osteotomie-Position vor dem Knochenschnitt zu dokumentieren., Der mediale Aspekt der Ferse wird palpiert, um die Tiefe der Osteotomie zu messen und eine Überpenetrierung des Osteotoms zu vermeiden, was zu Verletzungen des Tibialnervs und der Gefäße führen kann. Die Tiefe des Osteotomschnittes kann auch mit einem freieren Aufzug während der Fertigstellung des Schnittes beurteilt werden.

Nach Abschluss der Osteotomie werden die medialen Weichteile verteilt, indem ein großer Schlüsselaufzug in die Osteotomiestelle eingeführt und die Kalkanealtuberosität nach unten gelehnt wird., Ein Laminarstreuer kann auch in die Osteotomiestelle eingesetzt und zur Ausbreitung der medialen Weichteile verwendet werden (siehe Bild unten).

Pes planus (Plattfuß). Die kalkaneale Osteotomie wird mit einem Laminarstreuer abgelenkt, um mediale Weichteile zu verteilen. Dies ermöglicht eine leichte mediale Verschiebung der Kalkanealtuberosität.

Wenn die medialen Weichteile ausreichend mobilisiert sind, sollte die Tuberositas leicht medial 1 cm übersetzt werden. Es ist wichtig sicherzustellen, dass die Plantaroberfläche der Osteotomie ausreichend mobilisiert wurde., Andernfalls dreht sich das hintere Kalkanealfragment intern und nicht medial. Die Kalkaneus-Tuberositas wird dann 1 cm medial übersetzt, wobei darauf geachtet wird, eine überlegene Translation des Fragments zu vermeiden. Ein chirurgischer Assistent hält dann die Osteotomie in einer korrigierten Position, während sie mit zwei 4,0 mm Durchmesser teilweise eingefädelten cancellösen Schrauben senkrecht zum Osteotomieschnitt fixiert wird (siehe Bild unten). Typischerweise werden keine Unterlegscheiben verwendet.

Pes planus (Plattfuß). Laterale Röntgenaufnahme der fixierten kalkanealen Osteotomie., Nachdem die Tuberosität medial 1 cm verschoben wurde, werden zwei Schrauben senkrecht zur Osteotomiestelle unter fluoroskopischer Kontrolle eingeführt.

Die Platzierung der Schrauben in das Subtalargelenk sollte vermieden werden, und die Schraubenköpfe sollten von der gewichthebenden Oberfläche der Ferse ferngehalten werden. Schrauben werden parallel platziert. Da die Tuberositas medial verschoben wurde, sollten die Schrauben etwas seitlich gerichtet sein, um den Hauptkalkaneus zu treffen; Wenn dies nicht geschieht, können die Schrauben den vorderen Kalkaneus übersehen., Die Schraubenposition wird mittels intraoperativer Fluoroskopie dokumentiert (siehe Bild unten).

Pes planus (Plattfuß). Intraoperative axiale Ansicht des fixierten Kalkaneus dokumentiert eine zufriedenstellende mediale Translation der Tuberositas und eine zufriedenstellende Schraubenposition.

Die Wunde ist in Schichten geschlossen. Die postoperative Versorgung ist die gleiche wie bei der FDL-Übertragung, mit der Ausnahme, dass das Gewichtheben nicht erlaubt ist, bis Röntgenaufnahmen zeigen, dass die Osteotomie geheilt ist (normalerweise 6-8 Wochen postoperativ).,

Laterale Säulenverlängerung

Die Evans anterior calcaneal lengthening Osteotomy verlängert die laterale Säule des Fußes durch Einführen eines 10 – bis 15-mm-Knochentransplantats 10-15 mm proximal zum Calcaneocuboid-Gelenk. Dieses laterale Säulenverlängerungsverfahren verbessert radiographisch die Vorfußabduktion und den Hinterfußvalgus und stellt den medialen Längsbogen wieder her.

Leichenstudien zeigen, dass LCL das kalkanonavikuläre (Feder -) Band vor Überlastung während der Gewichtsabnahme schützt., Eine retrospektive Studie an 19 Patienten, die sich einer Evans-Kalkaneus-Osteotomie in Verbindung mit einer Reparatur oder Verkürzung der hinteren Tibiasehne und einer Reparatur oder Rekonstruktion des Deltoidbandes unterzogen, ergab sechs ausgezeichnete, 11 gute und zwei faire Ergebnisse. Bei 23-monatiger Nachbeobachtung wurde eine signifikante radiologische Bogenkorrektur festgestellt.

Es wurde gezeigt, dass das Calcaneocuboid in einer Reihe von 21 aufeinanderfolgenden AAFD-Patienten umgebaut wurde. Die resultierende Deformität war eine kurze, seitlich / dorsal zugewandte Kalkaneus-Seite des Gelenks., In diesem Fall empfiehlt der leitende Autor LCL, nicht nur die Länge der Säule wiederherzustellen, sondern auch den Kalkaneus-Teil des Gelenks medial und plantar umzuleiten.

Variationen der traditionellen Evans-Osteotomie

Es wurden verschiedene Variationen des traditionellen Evans-Verfahrens entwickelt, einschließlich der folgenden.

StepCut Verlängerung Kalkaneus Osteotomie

Saunders et al präsentiert eine vergleichende Fall-Kontroll-Serie von Evans-Osteotomie vs StepCut Verlängerung Osteotomie (SCLO) für die Stufe 2B AAFD., Funktionelle Ergebnisse und Korrekturfähigkeit waren für die beiden Osteotomien gleich; SCLO zeigte jedoch eine schnellere Zeit bis zur Vereinigung, niedrigere Nichtunionsraten, geringere Transplantatgröße und weniger Hardware-Entfernung. SLCO enthält einen horizontalen Arm, um eine Osteotomie vom Typ „Z“ zu erzeugen, die theoretisch eine verbesserte Stabilität und Vereinigungsfähigkeit bietet.,

Hintermann-Kalkaneus-Verlängerung Osteotomie

Eine Hintermann-Kalkaneus-Verlängerung Osteotomie ähnelt einer Evans-Osteotomie, mit der Ausnahme, dass der Schnitt posterior/proximal gerichtet ist als ein herkömmlicher Evans-Schnitt, beginnend direkt vor der hinteren Facette des Kalkaneus und Angel posterior. In einer vergleichenden Fallserie, in der die beiden Osteotomien mit kurzfristiger Nachsorge verglichen wurden, waren die radiologische Korrektur und das klinische Scoring zwischen den beiden Verfahren ähnlich., Die Hintermann-Gruppe zeigte weniger radiographische Calcaneocuboid-gelenkarthritische Veränderungen, aber dieser Befund war klinisch nicht relevant.

Calcaneocuboid joint distraction arthrodesis

Eine Kadaverstudie an Evans calcaneal LCL bei normalen Füßen zeigte postoperativ einen erhöhten Kalkaneocuboid-Gelenkdruck, was Fragen nach einer möglichen langfristigen degenerativen Arthritis des Kalkaneocuboid-Gelenks nach dem Eingriff aufwirft. Diese Besorgnis führte zu der Empfehlung, die laterale Säule durch Ablenkungsarthrodese des Calcaneocuboid-Gelenks zu verlängern., Die Ergebnisse einer anderen Kadaverstudie konnten jedoch die Erhöhung des Calcaneocuboid-Gelenkdrucks nach Evans Calcaneal LCL bei bereits vorhandenen Plattfüßen nicht bestätigen und zeigten in einigen Fällen tatsächlich eine Senkung des Calcaneocuboid-Drucks nach LCL.

Eine retrospektive Studie an 41-Füßen, die sich einer LCL durch Ablenkungsarthrodese des Kalkaneubenbeingelenks in Verbindung mit einem FDL-Transfer und einer selektiven medialen Mittelfußarthrodese unterziehen, ergab in 85% der Fälle zufriedenstellende Ergebnisse und eine einheitliche radiologische Korrektur des Plattfußes, dokumentierte aber auch eine Kalkaneubenbein-Nonunion-Rate von 20%., Es sollte beachtet werden, dass diese Serie mehrere Patienten umfasste, die auch Fusionen der naviculocuneiformen oder ersten metatarsokuneiformen Gelenke hatten und dass die Ablenkungsarthrodese des Kalkaneokuboidengelenks nicht das einzige Knochenverfahren war.

Thomas et al berichteten über 25 Patienten, die sich mit zwei verschiedenen Methoden einer FDL-Übertragung auf die Verlängerung der navikulären und lateralen Säule unterzogen. Postoperative American Orthopedic Foot and Ankle Society (AOFAS) erzielt wurden 87.9 für die Osteotomie-Gruppe und 80.,9 für die calcaneocuboid Ablenkung Arthrodese-Gruppe, aber der Unterschied war statistisch nicht signifikant. In beiden Gruppen wurde eine signifikante Verbesserung der radiographischen Parameter beobachtet. Komplikationsraten waren in beiden Gruppen hoch, mit einer besonders hohen Rate von Nonunion und verzögerter Vereinigung in der Calcaneocuboid-Distraktionsgruppe.

Eine Kombination von FDL-Transfer zu medialer Keilschrift, MDCO und Evans-LCL führte zu guten kurzfristigen Ergebnissen in einer retrospektiven Studie mit 17 Patienten mit PTT-Dysfunktion im Stadium 2., Es wurde eine signifikante Verbesserung des AOFAS-Hindfoot-Scores beobachtet, und Röntgenaufnahmen zeigten eine signifikante Verbesserung der Bogenmessungen bei 17,5-monatigem Follow-up.

LCL durch Ablenkung Arthrodese des kalkaneocuboid Gelenk ist in den Bildern unten dargestellt.

Pes planus (Plattfuß). Präoperative anteroposteriore Ansicht des Fußes vor der lateralen Säulenverlängerung (LCL). Hinweis Vorfuß-Abduktion und erhöht talonavicular Abstrahlwinkel.

Pes planus (Plattfuß)., Ablenkungsarthrodese des Kalkaneocuboid-Gelenks mit trikortikalem Beckenkamm-Transplantat führt zu einer Verlängerung der lateralen Säule. Osteotomie wird mit seitlich platzierter Zervixplatte fixiert. Hinweis Korrektur Vorfuß-Abduktion und Korrektur von talonavicular Abstrahlwinkel.

Der postoperative Verlauf ist derselbe wie bei der kalkanealen Osteotomie, mit der Ausnahme, dass das Gewichtheben verzögert wird, bis die Fusion radiographisch bestätigt ist.,

Kombination kalkaneale Osteotomie

Eine nachfolgende Entwicklung ist die erweiterte Z-cut Osteotomie, ausführlich beschrieben von Ebaugh et al. Diese Osteotomie kombiniert MDCO und traditionelle Evans-Osteotomie zu einer Drei-Ebenen-Z-Cut-Osteotomie mit einer länglichen horizontalen Extremität. Es verwendet einen einzigen Einschnitt und behält einen langen horizontalen Arm bei, der eine Deformitätskorrektur durch Rotation ermöglicht und eine große Oberfläche der knöchernen Apposition für die Vereinigung bereitstellt., In einer retrospektiven Fallserie von 16 Patienten ergab die erweiterte Z-Cut-Osteotomie eine signifikante Verbesserung sowohl der radiologischen Korrektur als auch der klinischen Ergebnisse bei einer Unionsrate von 100% mit akzeptabel niedrigen Komplikationen.

Die erweiterte Z-cut Osteotomie ist in den folgenden Bildern dargestellt.

Pes planus (Plattfuß). Umriss der verlängerten Z-Cut Osteotomie.

Pes planus (Plattfuß)., Axiales Modell der verlängerten Z-Cut-Osteotomie, das die Medialisierung der Kalkaneus-Tuberositas und die Verlängerung der lateralen Säule gleichzeitig durch Rotation des horizontalen Osteotomiearms demonstriert.

Pes planus (Plattfuß). Präoperative laterale Röntgenaufnahme der adultgetragenen Plattfußdeformität (AAFD) im Stadium 2B vor der Rekonstruktion mit verlängerter Z-Cut-Osteotomie.

Pes planus (Plattfuß)., Präoperatives anteroposteriores Röntgenbild der adulten Plattfußdeformität (AAFD) im Stadium 2B vor der Rekonstruktion mit verlängerter Z-Cut-Osteotomie.

Pes planus (Plattfuß). Postoperative laterale Röntgenaufnahme von Stadium 2B Erwachsener erworbener Plattfußdeformität (AAFD) nach Rekonstruktion mit verlängerter Z-Cut-Osteotomie, wiederhergestellten Röntgenparametern und Osteotomieunion.

Pes planus (Plattfuß)., Postoperatives anteroposteriores Röntgenbild der adulten Plattfußdeformität (AAFD) im Stadium 2B nach Rekonstruktion mit verlängerter Z-Cut-Osteotomie mit wiederhergestellten Röntgenparametern.

Medial-Column-Verfahren

Wenn nach Adressierung der Valgus-Hinterfuß-und Vorfußabduktion der restliche Vorfußvarius fortbesteht, können Medial-Column-Verfahren in Form einer Baumwollosteotomie der medialen Keilschrift oder Mittelfußarthrodese durchgeführt werden., Die Verwendung dieser Verfahren wird oft der Präferenz des einzelnen Chirurgen überlassen; In vielen Fällen wird die Baumwollosteotomie jedoch aufgrund ihrer gelenkschonenden Natur und ihrer einfachen Leistung begünstigt. Darüber hinaus zeigten Wang et al. in einer Fall-Kontroll-Serie, die 12 Monate lang 40 Fuß folgte, dass eine Fixierung nicht erforderlich ist, um ein zufriedenstellendes Ergebnis mit dem Baumwollverfahren zu erzielen, und meldeten keinen Unterschied in der radiographischen Korrektur, der Vereinigung oder dem funktionellen Ergebnis.,

Die Literatur hat Chirurgen auch ein Mittel zur linearen Wahl bei der Korrektur von Restvorfuß Varus gegeben. Eine Gruppe zeigte, dass ein präoperativ gemessener keilförmiger Gelenkwinkel verwendet werden kann, um die geeignete Transplantatgröße für die Wiederherstellung des Röntgenparameters zu wählen. In einer anschließenden Studie mit 61 Fuß, Sie definierten weiter die Bedeutung einer angemessenen Korrektur, Unter Hinweis darauf, dass diejenigen, die sich einer leichten Korrektur unterzogen, eine größere Verbesserung der Fuß-und Knöchelausgangssymptome sowie der täglichen und sportlichen Aktivitäten erzielten., Wenn eine mediale Säuleninstabilität durch das erste Tarsometatarsalgelenk (TMT) in Verbindung mit AAFD beobachtet wird, wird häufig eine First-TMT-Arthrodese zur Korrektur des Vorfußvarius verwendet.

Arthrodese

Die Schwierigkeit, eine konsistente und dauerhafte Korrektur der Plattfußdeformität mit Weichteilverfahren allein oder in Verbindung mit Osteotomien zu erreichen, hat einige Chirurgen veranlasst, die Fusion als Behandlung der Deformität im Stadium 2 zu empfehlen., Einige Chirurgen glauben, dass Weichteilverfahren bei übergewichtigen Patienten weniger erfolgreich sind und dass Fettleibigkeit ein Hinweis auf eine Gelenkfusion ist.

Kitaoka et al verglichen die subtalare Arthrodese mit dem FDL-Transfer in vitro und fanden eine konsistentere Korrektur der Deformität nach der subtalaren Arthrodese. Eine retrospektive Studie mit 21 Fuß, die mit subtalarer Arthrodese auf PTT-Dysfunktion behandelt wurde, ergab gute bis ausgezeichnete Ergebnisse bei 16 von 21 Fuß und eine signifikante Korrektur der Plattfußdeformität gemäß radiographischen Messungen., Stephens et al betonten die Notwendigkeit, das Subtalargelenk vor der Fusion zu reduzieren und eine subtalare repositionale Arthrodese von einer subtalaren Fusion in situ zu unterscheiden.

Eine weitere In-vitro-Studie verglich die subtalare Fusion allein, die Kalkaneokuboidfusion allein, die talonavikuläre Fusion allein, die doppelte (talonavikuläre und kalkaneokuboidale) Arthrodese und die dreifache Arthrodese in Bezug auf ihre Fähigkeit, eine experimentell korrigierte Plattfußdeformität zu korrigieren. Die talonavikuläre oder doppelte Arthrodese führte zu einer besseren Korrektur der Plattfußdeformität als die subtalare Fusion allein., Eine retrospektive Studie mit 29 Patienten mit PTT-Dysfunktion, die mit isolierter talonavikulärer Fusion behandelt wurden, ergab bei 86% der Patienten nach einer durchschnittlichen Nachbeobachtung von 26 Monaten gute bis ausgezeichnete Ergebnisse.

Kombinationsbehandlungen

Johnson et al verwendeten Subtalarfusion, FDL-Transfer und Federbandreparatur bei 17-Füßen mit Dysfunktion im Stadium 2. Bei einem durchschnittlichen Follow-up von 27 Monaten berichteten sie über eine hervorragende radiologische Korrektur der Pes-Planus-Deformität und eine Verbesserung der AOFAS-Hinterfußwerte.,

Chi et al berichteten über 65-Füße, die einer FDL-Übertragung mit LCL-und/oder medialer Spaltenfusion unterzogen wurden. Die laterale Säulenfusion wurde für die Kalkaneovalgusdeformität mit einem flachen kalkanealen Neigungswinkel durchgeführt. Naviculocuneiforme oder erste metatarsokuneiforme Gelenke, die auf lateralen Röntgenbildern Durchhängen zeigten, wurden ebenfalls verschmolzen. Bei 1 – bis 4-jähriger Nachsorge waren 88% der Füße mit LCL, 80% der Füße mit medialer Säulenstabilisierung und 88% der Füße mit medialen und lateralen Eingriffen weniger schmerzhaft oder schmerzfrei. Signifikante radiologische Korrektur der Deformität wurde in allen Gruppen gesehen., Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass die Verschmelzung dieser unessentiellen Gelenke die Deformität wirksam korrigierte und Schmerzen linderte.