Bloki nerwów skórnych kończyn dolnych

Jerry D. Vloka i Luc Van Keer

wprowadzenie

bloki nerwów bocznych kości udowej skórnych, tylnych kości udowych skórnych, odpiszczelowych, nadżerkowych i powierzchownych nerwów strzałkowych są przydatnymi technikami znieczulającymi w różnych powierzchownych zabiegach chirurgicznych i niosą ze sobą niskie ryzyko powikłań.,

wskazania i przeciwwskazania

boczny blok nerwów skórnych kości udowej został wykorzystany do znieczulenia dzieci poddanych biopsji mięśni oraz do znieczulenia po operacji szyjki kości udowej u starszych pacjentów. Tylny blok nerwów skórnych kości udowej jest stosowany do każdego zabiegu chirurgicznego wykonywanego na tylnym aspekcie uda., Saphenous, sural i powierzchowne bloki nerwu strzałkowego mogą być używane jako część bloku kostki w celu zapewnienia pełnego znieczulenia do stopy i kostki, lub mogą być stosowane oddzielnie w celu zapewnienia znieczulenia do określonych części stopy i kostki. Przeciwwskazania do wykonywania skórnych blokad nerwowych kończyny dolnej są nieliczne, ale obejmują miejscowe zakażenie w miejscach wprowadzenia igły i alergię na znieczulenie miejscowe.,

Anatomia czynnościowa

nerwy skórne kończyn są blokowane przez wstrzyknięcie znieczulenia miejscowego w warstwy podskórne powyżej powięzi mięśniowej. Tkanka podskórna zawiera zmienną ilość tłuszczu, nerwy powierzchowne i naczynia. Głęboko w tym obszarze leży twarda warstwa błoniasta, głęboka powięź kończyny dolnej zamykająca mięśnie nogi. Ta głęboka powięź jest penetrowana przez liczne nerwy powierzchowne i naczynia.

unerwienie skórne kończyny dolnej realizowane jest przez nerwy wchodzące w skład splotu lędźwiowego i kulszowego (ryc. 1 i 2)., Bardziej szczegółowy przegląd odpowiedniej anatomii zawiera opis poszczególnych procedur blokowych w funkcjonalnej anatomii znieczulenia regionalnego.

rysunek 2. Unerwienie skórne kończyny dolnej, Widok Z Tyłu.

wybór znieczulenia miejscowego

każdy znieczulenie miejscowe może być stosowany do blokad skórnych kończyny dolnej; wybór opiera się przede wszystkim na pożądanym czasie trwania blokady., Ponieważ bloki te nie powodują blokowania silnika, najczęściej wybierane są długotrwałe znieczulenie miejscowe (np. 0,2% -0,5% ropiwakainy lub 0,25% -0,5% bupiwakainy). Podczas wykonywania bloków w okolicy kostki, zawsze jest rozsądne, aby uniknąć stosowania epinefryny ze względu na ryzyko zmniejszenia przepływu krwi do palców. Czas wystąpienia bloku zależy od zastosowanego znieczulenia miejscowego (Tabela 1).

boczny blok nerwów skórnych kości udowej

Uwagi ogólne

Blok ten może być stosowany do całkowitego znieczulenia u pacjentów poddanych przeszczepowi skóry na boczną część uda lub może być łączony z blokiem kości udowej lub blokiem kulszowym., Jego zastosowanie zostało również zgłoszone jako narzędzie diagnostyczne meralgia paresthetica, neuralgia bocznego nerwu skórnego uda.

rozkład znieczulenia

boczny nerw skórny kości udowej dostarcza odczucia do przednio-bocznej części uda (patrz rysunek 1). U niektórych pacjentów jednak nerw może zapewnić zaskakująco duży obszar unerwienia przedniego uda, jak również.

Pozycjonowanie pacjenta

pacjent znajduje się w pozycji leżącej, a przedni górny kręgosłup biodrowy jest palpacyjny i zaznaczony.,

cechy anatomiczne

głównym wyznacznikiem bocznej blokady nerwu skórnego kości udowej jest przedni górny kręgosłup biodrowy. Boczny nerw skórny kości udowej wyłania się z bocznej granicy mięśnia psoas głównego i przecina mięsień biodrowy ukośnie w kierunku przedniego kręgosłupa biodrowego górnego, gdzie zaopatruje otrzewną ciemieniową dołu biodrowego., Nerw przechodzi następnie do uda za lub przez więzadło pachwinowe, naprzemiennie przyśrodkowe do przedniego odcinka biodrowego kręgosłupa (zwykle około 1 cm) lub przez ścięgno mięśnia Sartoriusa, dzieląc się na gałęzie przednie i tylne.

gałąź przednia staje się powierzchowna około 10 cm dystalna do przedniego górnego odcinka biodrowego, zaopatrując unerwienie skóry przedniego i bocznego uda aż do kolana., Łączy się terminalnie ze skórnymi gałęziami przedniego podziału nerwu udowego i gałęzią infrapatellarną nerwu odpiszczelowego, tworząc splot rzepkowy. Gałąź tylna przebija powięź wyższą niż przednia, dzieląc się, aby zaopatrywać skórę na powierzchni bocznej od większego krętarza do mniej więcej połowy uda, a czasami także zaopatrywać skórę pośladkową.

Technika

igłę o rozmiarze 22-25 wprowadza się 2 cm przyśrodkowo i 2 cm dystalnie do przedniego górnego odcinka biodrowego kręgosłupa (ryc. 3)., Igła jest wysunięta, aż do utraty oporu lub „pop” jest odczuwalne, jak igła przechodzi przez powięź lata. Ponieważ ta powięź „daje” nie jest spójna, a jej postrzeganie może się różnić wśród osób ćwiczących, znieczulenie miejscowe jest wstrzykiwane w sposób Wachlarzowaty zarówno powyżej, jak i poniżej powięzi od przyśrodkowej do bocznej. Do tego bloku wstrzykuje się objętość 10 mL znieczulenia miejscowego., Chociaż boczny nerw skórny kości udowej jest nerwem czuciowym, stosunkowo wyższe stężenia lo, g-działającego znieczulenia miejscowego są przydatne do zwiększenia szybkości sukces (0,5% ropiwakainy lub bupiwakainy), ponieważ jest to niezbędna technika „ślepa”. Alternatywnie, stymulator nerwów (2 mA, 1 msec) może być używany do wyboru uczucie parestezji w typowym rozkładzie nerwu, aby zapewnić jego lokalizację.

Rysunek 3. Boczny blok nerwów skórnych kości udowej. Punktem orientacyjnym dla tego bloku jest przedni górny kręgosłup biodrowy.,

w przypadku stosowania w celu znieczulenia miejsca pobrania przeszczepu skóry na bocznym udzie, przed rozpoczęciem pobierania przedstawiono unerwienie obwodowe bocznego nerwu skórnego kości udowej u konkretnych pacjentów. Ponieważ w pobliżu nie znajdują się żadne większe struktury naczyniowe ani inne narządy, blokada bocznego nerwu skórnego kości udowej niesie ze sobą minimalne ryzyko powikłań.,

tylny nerw skórny bloku udowego

Uwagi ogólne

Blok ten był stosowany u pacjentów z oparzeniami skóry dawcy do przeszczepu pobranego z tylnego uda lub jako część bloku skórnego nerwu podkolanowego / tylnego kości udowej w krótkim prążkowaniu żyły odpiszczelowej.

rozkład znieczulenia

tylny nerw skórny uda unerwia skórę nad tylnym udem między bocznymi nerwami skórnymi kości udowej a przednimi nerwami skórnymi kości udowej (patrz rysunek 2).,

Pozycjonowanie pacjenta

pacjent może być ustawiony w pozycji leżącej, w pozycji bocznej (pokazanej na Rys. 4 i 5), lub leżącej na plecach z nogą uniesioną o 90 stopni.

rysunek 4. Tylny nerw skórny bloku uda, podejście podglutenowe.,

cechy anatomiczne

tylny nerw skórny kości udowej pochodzi z gałęzi grzbietowych pierwszej i drugiej kości krzyżowej oraz z gałęzi brzusznych drugiej i trzeciej kości krzyżowej.,

biegnie przez otwór kulszowy większy poniżej piriformis i schodzi pod mięsień pośladkowy maksymalny z naczyniami pośladkowymi dolnymi, tylnymi lub przyśrodkowymi do nerwu kulszowego. Nerw następnie schodzi w tylnej części uda głęboko do powięzi lata. Jego gałęzie są wszystkie skórne i są rozmieszczone w okolicy pośladka, krocza i zginacza uda i nogi.

technika

fałd pośladkowy zostaje zidentyfikowany i podskórnie wstrzykuje się 10 mL znieczulenia miejscowego w celu podniesienia bąbla skóry (patrz rysunek 4)., Ponadto w środkowej części zagniecenia pośladkowego wstrzykuje się 5 mL znieczulenia miejscowego na głębszym poziomie, używając techniki wentylatora, aby dotrzeć do nerwu, który nie wyłonił się przez powięź głęboką. W celu zablokowania tylnego nerwu skórnego uda powyżej poziomu kolana, tak jak w przypadku krótkiego usuwania żyły odpiszczelowej( jako uzupełnienie bloku podkolanowego), 10 mL znieczulenia miejscowego podaje się podskórnie wzdłuż linii 5 cm powyżej i równolegle z fałdą podkolanową (patrz rysunek 5).,

blok nerwu ODPISZCZELOWEGO

Uwagi ogólne

Blok nerwu odpiszczelowego jest najczęściej stosowany w połączeniu z blokiem nerwu kulszowego lub blokiem podkolanowym w celu uzupełnienia znieczulenia dolnej części nogi dla różnych procedur naczyniowych, ortopedycznych i podiatrycznych. Nerw odpiszczelowy jest końcową skórną gałęzią nerwu udowego. Jego przebieg znajduje się w tkance podskórnej skóry na przyśrodkowym aspekcie kostki i stopy. Wszystkie nerwy skórne stopy powinny być traktowane jako sieć neuronalna, a nie dobrze określone Terytoria unerwienia określonych nerwów.,

rozkład znieczulenia

nerw odpiszczelowy unerwia skórę nad przyśrodkowym, przednio-przyśrodkowym i tylno-przyśrodkowym aspektem podudzia od kolana (część splotu rzepkowego) do tak niskiego, jak w niektórych przypadkach pierwszy staw śródstopia (ryc. 1 i 7).

rysunek 7. Anatomia nerwu odpiszczelowego. Nerw odpiszczelowy przenika przez mięsień Sartoriusa (1), gałąź subpatellarną (2), nerw odpiszczelowy w swoim opadaniu na przyśrodkową część uda (3).,

Pozycjonowanie pacjenta

pacjent jest umieszczony na plecach z nogą, która jest zablokowana za pomocą podnóżka.

cechy anatomiczne

główną cechą tego bloku jest guzowatość kości piszczelowej, łatwo rozpoznawalna i wyczuwalna kostność na przedniej części kości piszczelowej, kilka centymetrów od rzepki (ryc. 6). Nerw odpiszczelowy jest największą skórną gałęzią nerwu udowego. Schodzi bocznie do tętnicy udowej do kanału przywodziciela, gdzie przecina się przednio, aby stać się przyśrodkową do tętnicy., Przebiega pionowo wzdłuż przyśrodkowej strony kolana za sartoriusem, przebija powięź lata między ścięgnami Sartoriusa i gracilis, a następnie staje się podskórna. Stąd opada po przyśrodkowej stronie nogi z długą żyłą odpiszczelową. Zauważ, że nerw odpiszczelowy dzieli się na liczne małe gałęzie, gdy wchodzi do przestrzeni podskórnej, i jako taki często trudno jest osiągnąć blok całej rozległej sieci nerwów odpiszczelowych.

rysunek 6. Guzowatość kości piszczelowej., Badanie palpacyjne bloku nerwu odpiszczelowego.

techniki

Blok pola poniżej kolana wykonuje się z pacjentem w pozycji leżącej na plecach. Pięć do 10 mL znieczulenia miejscowego wstrzykuje się jako pierścień głęboko podskórnie, zaczynając od przyśrodkowej powierzchni kłykcia piszczelowego, a kończąc na grzbietowo-przyśrodkowym aspekcie górnej łydki(ryc. 8).

opisano również technikę okołoporodową, która opiera się na bliskim związku żyły odpiszczelowej i nerwu, aby osiągnąć wyższy wskaźnik sukcesu., Po pierwsze, żyła odpiszczelowa jest identyfikowana za pomocą opaski uciskowej wokół nogi w pozycji zależnej. Technika polega na wstrzyknięciu 5 mL znieczulenia miejscowego w sposób fanlike wokół żyły po przyśrodkowej stronie nogi tylko dystalnej od rzepki. Technika ta niesie jednak niewielkie ryzyko powstania krwiaka w przypadku przebicia żyły odpiszczelowej.

rysunek 8. Blok nerwu odpiszczelowego., Pokazano podskórne wstrzyknięcie 10 mL znieczulenia miejscowego w sposób obwodowy na przyśrodkowym aspekcie Nogi na poziomie guzowatości kości piszczelowej.

w podejściu transsartorialnym, z pacjentem w pozycji leżącej na plecach, nad brzuchem mięśnia Sartoriusa uniesiony jest pęczek skóry. Mięsień sartorius może być palpacyjny tuż nad kolanem z nogą wysuniętą i aktywnie podniesioną., Igłę wprowadza się na szerokości 1 palca ponad rzepką lekko tylną do płaszczyzny koronalnej i lekko ogoniastą przez brzuch mięśniowy Sartoriusa, aż do utraty oporu w tkance tłuszczowej poddzielniczej. Głębokość wkładania wynosi zwykle od 1,5 do 3,0 cm. Po negatywnym aspiracji krwi wstrzykuje się 10 mL znieczulenia miejscowego.

w przypadku operacji stopy, nerw odpiszczelowy najlepiej jest zablokować tuż nad młotkiem przyśrodkowym, podobnie jak technika w bloku kostki (ryc. 9). Używając 1,5-calowego., igła, 6-8 mL znieczulenia miejscowego wstrzykuje się podskórnie bezpośrednio nad śródstopiem w sposób przypominający pierścień. Najczęściej zgłaszanym powikłaniem tego bloku jest krwiak żyły odpiszczelowej w miejscu wstrzyknięcia.

rysunek 9. Blok nerwu odpiszczelowego, dystalne podejście powyżej przyśrodkowego.

nerw odpiszczelowy może być również zablokowany za pomocą techniki stymulatora nerwów i wykonywania bloku nerwu udowego o małej objętości(patrz blok nerwu udowego)., Wstrzyknięcie 10 mL znieczulenia miejscowego po uzyskaniu odpowiedzi mięśni przyśrodkowych, oznaczonej skurczem mięśnia vastus medialis, lub odpowiedzi mięśni przednich, oznaczonej skurczem mięśnia rectus femoris i uniesieniem rzepki, powoduje wysoki wskaźnik sukcesu bloku.

neurostymulacja przedziału przyśrodkowego nerwu udowego wymaga jeszcze mniejszej objętości znieczulenia miejscowego w porównaniu ze standardowym blokiem udowym.,

• najskuteczniejszą metodą blokowania nerwu odpiszczelowego jest blok nerwu udowego o małej objętości.
• wstrzyknięcie 10 mL znieczulenia miejscowego po uzyskaniu drgań rzepki lub mięśnia vastus medialis skutkuje wysokim wskaźnikiem skuteczności.,

w porównaniu z różnymi podejściami do blokady nerwu odpiszczelowego, metoda transsartorialna skutkowała w 100% blokadą czuciową przyśrodkowego aspektu nogi, podczas gdy blok peryfemorowy i pole poniżej kolana były skuteczne tylko w 70%. Blok kłykcia przyśrodkowego kości udowej powodował, że 40% pacjentów miało blokadę czuciową przyśrodkowego aspektu nogi, a tylko 25% miało pełne znieczulenie na przyśrodkowym malleolus., Potwierdziło to wyniki poprzedniego badania, w którym 94% pacjentów miało całkowite znieczulenie pęcherzyka przyśrodkowego po transsartorialnym bloku nerwu odpiszczelowego. Jednak nerw odpiszczelowy często nie osiąga poziomu kości udowej przyśrodkowej. Wprowadzenie technik sterowanych ultradźwiękami i kilka badań wspierających jego zastosowanie jako alternatywy dla bloku udowego do całkowitej artroplastyki kolana znacznie zwiększyło zainteresowanie podejściem do nerwu odpiszczelowego (lub” kanału przywodziciela”).,

blok nerwu SURALSKIEGO

Uwagi ogólne

Blok nerwu suralskiego jest stosowany do powierzchownych operacji na bocznym aspekcie kostki i stopy oraz w połączeniu z blokiem kostki do operacji stóp i palców.

rozkład znieczulenia

nerw naduszny unerwia tylną i boczną skórę dystalnej trzeciej części nogi wzdłuż bocznej strony stopy i małego palca (patrz rysunek 1).

Pozycjonowanie pacjenta

w przypadku zabiegu blokowego pacjent może być ustawiony w pozycji leżącej lub leżącej z kostką podpartą podnóżkiem.,

cechy anatomiczne

nerw strzałkowy, gałąź nerwu piszczelowego, przenika powięź głęboką proksymalnie w nodze i łączy się z gałęzią wspólnego nerwu strzałkowego. Opada w pobliżu żyły saphe-nous oraz między bocznym malleolus i calcaneus.

Technika

przy użyciu 1.5-in., Igła 25-gauge, bąbelek skóry jest podniesiony bocznie do ścięgna Achillesa i tuż nad bocznym malleolus (ryc. 10). Igła jest następnie wprowadzany przez wheal i zaawansowane w kierunku strzałkowej podczas wstrzykiwania 6-8 mL znieczulenia miejscowego.,

Rysunek 10. Blok nerwu suralowego.

powierzchowny blok strzałkowy

Uwagi ogólne

powierzchowny blok strzałkowy jest stosowany samodzielnie lub w połączeniu z innymi blokami do operacji stóp lub wenografii wstępującej.

rozkład znieczulenia

powierzchowne gałęzie strzałkowe dostarczają unerwienie do skóry grzbietowej wszystkich palców z wyjątkiem bocznej strony piątego i przylegających boków pierwszego i drugiego palca (patrz Rys. 1 i 2).,

cechy anatomiczne

powierzchowny nerw strzałkowy rozpoczyna się przy wspólnym rozwidleniu strzałkowym. Przebija powięź głęboką w dystalnej trzeciej części nogi. Opada na nogę przylegającą do mięśnia prostownika prostownika długiego, gdzie rozdziela się na gałęzie końcowe nad kostką.

Pozycjonowanie pacjenta

w przypadku zabiegu blokowego pacjent może być ustawiony na plecach z kostką podpartą podnóżkiem.

nerw strzałkowy powierzchowny jest zablokowany bezpośrednio powyżej i przyśrodkowo do bocznej kości udowej., 5-10 mL znieczulenia miejscowego wstrzykuje się w celu wytworzenia podskórnej Bielawy ze ścięgna extensor hallucis longus do przedniej powierzchni bocznego malleolus (Rysunek 11).

Rysunek 11.Powierzchowny blok strzałkowy.

powikłania

niewiele powikłań wynika z wykonania skórnych blokad nerwowych kończyny dolnej. Możliwe powikłania i sugestie, jak ich uniknąć, przedstawiono w tabeli 2.