dna moczanowa jest częstą ogólnoustrojową chorobą metaboliczną, dotykającą ponad 1% populacji. Jest to najczęstsze zapalenie stawów, dotykające 1 lub więcej stawów u mężczyzn w wieku powyżej 40 lat.1 większość pacjentów ma pierwotną dnę moczanową, co oznacza, że nie można znaleźć rozpoznawalnej choroby podstawowej powodującej hiperurykemię. Wtórna dna moczanowa, która jest mniej powszechne, może wynikać z wielu warunków (Tabela 1).,
aby zrozumieć DNA odpowiednio, ważne jest, aby określić związek między kwasu moczowego, hiperurykemia, i dna moczanowa. Ludzie nie wyrażają enzymu oksydazy moczanowej (uricase), z powodu mutacji podczas ewolucji genu uricase, który przekształca moczan w bardziej rozpuszczalny i łatwo wydalany związek alantoiny. Wśród ssaków tylko ludzie i inne gatunki naczelne wydalają kwas moczowy jako końcowy produkt metabolizmu puryn. Kwas moczowy jest słabym kwasem organicznym, który występuje głównie jako Jon moczanowy przy pH >5.,75 i jako niezjonizowana forma kwasu moczowego przy bardziej kwaśnym (niższym) poziomie pH. Tak więc forma moczanowa dominuje we wszystkich płynach pozakomórkowych, w tym w surowicy, w której fizjologiczne pH wynosi 7,4. W moczu, który jest zwykle kwaśny, dominuje niezjonizowana forma kwasu moczowego.
gdy występuje nadprodukcja lub niedostateczne wydzielanie kwasu moczowego, stężenie moczanu w surowicy (SU) może przekraczać rozpuszczalność moczanu (stężenie w przybliżeniu> 6,8 mg / dL), a wysycenie moczanu w surowicy (i innych przestrzeniach pozakomórkowych) powoduje., Stan ten, zwany hiperurykemią, stwarza ryzyko odkładania się kryształów moczanu w tkankach z przesyconych płynów.
cztery stadia kliniczne wynikają z hiperurykemii, w tym bezobjawowej hiperurykemii, ostrego zapalenia dny moczanowej, dny międzykrytycznej (odstępy między ostrymi atakami) i przewlekłej dny moczanowej.2 Zapalenie stawów u pacjentów z dną moczanową jest spowodowane przez kryształy moczanu sodu (MSU), które tworzą się w wyniku przewlekle podwyższonego poziomu moczanu w osoczu i płynach pozakomórkowych.,
chociaż pierwsze opisy dny moczanowej można prześledzić do zarania nagranej historii medycznej, pytania pozostają dotyczące diagnozy dny moczanowej.3 złotym standardem dla ustalenia jednoznacznej diagnozy dny moczanowej jest obecność kryształów MSU w aspiracyjnym płynie stawowym lub guzku.4 lekarze, jednak, nie rutynowo wykonywać mazi stawowej (SF) analizy, nawet u pacjentów hospitalizowanych z ostrej dny moczanowej, 5 decydując się na osiągnięcie diagnozy w oparciu o cechy kliniczne i wykazanie hiperurykemii.
istnieje wiele ograniczeń tego podejścia diagnostycznego., W badaniu 9108 kolejnych nowych pacjentów obserwowanych w ambulatoryjnej klinice reumatologicznej, 155 (1,7%) zdiagnozowano dna moczanowa. U większej liczby pacjentów (164, 1,8%) nieprawidłowo zdiagnozowano dnę moczanową we wspólnocie.6 niektórzy utrzymują, że dna moczanowa może być rozpoznana klinicznie przez triadę zapalenia stawów, podwyższony poziom SU i odpowiedź na kolchicynę.6
w przypadku braku wykazania obecności kryształów MSU w zasysanym płynie stawowym lub guzku pomocne są kryteria kliniczne, radiologiczne i laboratoryjne., Ważne jest, aby zdiagnozować DNA wcześnie tak, że leżące u podstaw hiperurykemii i ostrego ataku mogą być traktowane odpowiednio. Ten artykuł opisuje aktualną wiedzę na temat diagnozy dny moczanowej i zapewnia przegląd różnych kryteriów klasyfikacji i badania klinicznego, laboratoryjne, i radiologiczne ustalenia potrzebne do postawienia diagnozy dny moczanowej.
kryteria klasyfikacji
pierwsze kryteria klasyfikacji dny zostały zaproponowane na rzymskim sympozjum badań populacyjnych w chorobach reumatycznych.,7 zgodnie z kryteriami rzymskimi, aby zdiagnozować dnę moczanową, pacjenci muszą spełniać 2 z 4 następujących kryteriów: (1) poziom SU >7 mg/dL u mężczyzn lub >6 mg/dL u kobiet; (2) obecność guzków; (3) obecność kryształów MSU w SF lub tkankach; oraz (4) bolesny obrzęk stawów w wywiadzie z nagłym początek i remisja w ciągu 2 tygodni.
kryteria te zostały zmodyfikowane na międzynarodowym sympozjum, które odbyło się w Nowym Jorku w 1966 roku. Głównymi zmianami było dodanie odpowiedzi na kolchicynę i usunięcie poziomów SU z listy kryteriów.,8 kryteria nowojorskie są nadal pomocne w rutynowej praktyce klinicznej. Obejmują one obecność co najmniej 2 napadów bolesnego obrzęku stawów w wywiadzie z całkowitym ustąpieniem w ciągu 2 tygodni, wyraźny wywiad lub obserwację podagry, obecność guzka i szybką odpowiedź na kolchicynę w ciągu 48 godzin od rozpoczęcia leczenia. Dwa z tych kryteriów są wymagane do diagnozy klinicznej, ale ostateczną diagnozę można postawić, jeśli kryształy MSU są widoczne w SF lub w tkankach.,
Rigby i Wood9 porównali kryteria Nowego Jorku i Rzymu u 59 pacjentów z dną moczanową i 761 pacjentów z innymi artropatiami. Okazało się, że najlepszym indywidualnym kryterium było 1 lub więcej ataków podagry (kryteria nowojorskie). Natomiast obecność tophusa była najmniej wartościowym kryterium. Kryteria nowojorskie były bardziej czułe i szczegółowe niż kryteria Rzymskie. Rigby i Wood badali również wartość określania poziomu SU u nowych pacjentów w ambulatorium reumatologicznym. Złotym standardem w tym badaniu była ocena kliniczna przez reumatologów., Określenie poziomu SU było kryterium rozpoznania dny moczanowej w kryteriach rzymskich, ale nie w kryteriach nowojorskich. Rigby i Wood doszli do wniosku, że w obrazie klinicznym przypominającym DNA moczanową, z niskim poziomem SU niezależnym od ataku dny moczanowej, diagnoza dna moczanowa jest bardzo mało prawdopodobna.
w 1977 roku American College of Rheumatology opublikowało wstępne kryteria klasyfikacji dny moczanowej do stosowania zarówno w warunkach klinicznych, jak i w badaniach epidemiologicznych opartych na populacji.,10 pacjentów sklasyfikowano jako cierpiących na dnę moczanową, gdy mieli kryształy MSU w SF, obecność potwierdzonego guzka lub co najmniej 6 z pozostałych 11 kryteriów (Tabela 2). Kryteria te ekstrapolowano na podstawie populacji reumatycznej, w której 6 lub więcej z 11 kryteriów występowało u 87,6% ze 178 pacjentów z ostrą dną moczanową.U 30% ze 178 pacjentów z ostrą dną moczanową stwierdzono lub podejrzewano występowanie 10 guzów Tophi, przy swoistości 99%. Najprawdopodobniej swoistość nie była 100%, ponieważ było 1 lub więcej przypadków bakteryjnego zapalenia stawów u pacjentów z dnawą dnawą z tophi.,
nie opublikowano badań dotyczących ważności i przydatności któregokolwiek z tych kryteriów diagnostycznych. Należy określić I zatwierdzić nowe kryteria klasyfikacji.
diagnoza kliniczna
w swoim klasycznym opisie ataku dny moczanowej, przetłumaczonym z łaciny w 1848 roku, Sir Thomas Sydenham napisał:ofiara idzie spać i śpi w dobrym zdrowiu. Około drugiej rano budzi go silny ból w wielkim palcu; rzadziej w pięcie, kostce lub podbiciu. Ten ból jest jak zwichnięcie…,Następnie jest to gwałtowne rozciąganie i rozrywanie więzadeł,teraz jest to gryzący ból, a teraz ucisk i zaciskanie…Nie może znieść ciężaru pościeli ani słoika osoby chodzącej w pokoju. Noc przemija w torturach, bezsenności, obracaniu się dotkniętej części i nieustannej zmianie postawy; rzucanie się ciała jest tak samo nieustanne, jak ból torturowanego stawu.11
jak tak obrazowo opisał Sydenham, ostre zapalenie stawów dnawe charakteryzuje się szybkim początkiem i nagromadzeniem bólu., Szybkość wystąpienia bólu i obrzęku ma znaczenie dla postawienia diagnozy; objawy, które trwają Dni lub tygodnie, a nie Godziny, prawdopodobnie wskazują na zaburzenia inne niż dna moczanowa. Ból jest opisany jako najgorszy ból, jaki dana osoba kiedykolwiek znosiła. Znakomity ból w ostrej dny moczanowej wiąże się z ciepłem, zaczerwienieniem i obrzękiem dotkniętego stawu.
u mężczyzn Epizod początkowy jest zwykle jednocząsteczkowy (1 staw). Typowy pacjent ma tendencję do wystąpienia dny moczanowej początkowo w kończynach dolnych., Pierwszy staw śródstopia (błędnie nazwany podagra) jest początkowo zaangażowany w około połowie wszystkich mężczyzn z dną moczanową. Inne stawy zaangażowane (w kolejności malejącej częstotliwości) obejmują insteps, kolana, nadgarstki, palce i olecranon bursae.Ostre zapalenie stawów mogą towarzyszyć ogólnoustrojowym objawom zmęczenia, gorączce i dreszczom. Pierwszy epizod dnawego zapalenia stawów często zaczyna się w nocy., Może to być spowodowane stabilnym poziomem kwasu moczowego w płynie stawowym, a podczas odpoczynku woda jest wchłaniana szybciej niż moczan, zwiększając stężenie kwasu moczowego lub kryształów MSU w stawie i strącając ataki. Naturalny przebieg nieleczonego dnawego zapalenia stawów waha się od epizodów, które trwają kilka godzin do kilku tygodni.
przy niekontrolowanej hiperurykemii Pula moczanowa ciała rozszerza się, a stawy stają się addytywne i narastające. Późniejsze ataki mogą być wielostawowe., Ataki wielostawowe wydają się być mniej nagłe w początku, mniej poważnie bolesne, i bardziej prawdopodobne, aby być związane z zaburzeniami konstytucyjnymi niż ataki monoarticular.Należy pamiętać, że ostre zdarzenia zapalne dny moczanowej nie ograniczają się do stawów. U pacjentów, u których występują objawy bursae i ścięgien, należy zbadać DNA moczanową, która może wystąpić w tych miejscach. Drobne urazy, nadużywanie alkoholu, chirurgia, nadmiar diety, terapia hipourykemiczna lub moczopędna i ciężka choroba medyczna może przyspieszyć ataki.14
dna moczanowa u kobiet przebiega inaczej niż u mężczyzn., Tylko niewielka liczba kobiet zaczyna ostrego podagra(pierwsze śródstopia stawów stawów). Najczęstszą prezentacją jest ostra DNA wielostawowa, zwłaszcza rąk, stawów stępowych, kolan i kostek.15 kobiety mają tendencję do tworzenia się złogów ropnych na węzłach Heberdena i Bucharda (twarde powiększenie kości małych stawów palców widoczne w chorobie zwyrodnieniowej stawów), czasami z minimalnym stanem zapalnym.To nietypowe zajęcie stawów może powodować dezorientację diagnostyczną z reumatoidalnym zapaleniem stawów. Dnawe zapalenie stawów, jednak wydaje się być mniej symetryczne niż typowe reumatoidalne zapalenie stawów.,
dny moczanowej zapalenie stawów jest często mniej nasilone u osób starszych niż u młodszych pacjentów,17 i jest często mylone z chorobą zwyrodnieniową stawów. Jest to dodatkowo skomplikowane przez współistnienie dny moczanowej i choroby zwyrodnieniowej stawów w tych samych stawach, zwłaszcza węzłów Heberden.18
przewlekła dna moczanowa rozwija się zwykle po 10 lub więcej latach ostrej przerywanej dny moczanowej, chociaż w rzadkich przypadkach guzki mogą być początkową manifestacją choroby.19 Tophi pojawiają się jako jędrne obrzęki. Jeśli są one stan zapalny, istnieje rumień skóry pokrywającej. Białawy materiał kredowy może być postrzegany w owrzodzonym tophi., Tophi może pojawić się w dowolnym miejscu, ale najczęstszymi miejscami są palce rąk i stóp oraz Bursa olecranon. Tophi helisy lub antyhelix ucha są klasyczne, ale mniej powszechne. Donoszono również o guzach w oku,20 cieśni nadgarstka, 21 i zastawkach serca.W takich sytuacjach diagnoza jest często niezauważona aż do zabiegu chirurgicznego. Tophi może być związane z destrukcyjnym deformacji zapalenia stawów i może owrzodzenia, w którym to przypadku infekcja wtórna może być problemem., Warto zauważyć, że tophi czasami mylone są z guzkami reumatoidalnymi, dlatego w przypadku wątpliwości należy wykonać aspirację igłą w celu wykrycia kryształów MSU.
Diagnostyka laboratoryjna
Analiza SF. Nawet gdy kliniczny wygląd silnie sugeruje DNA, diagnoza musi być potwierdzona przez aspirację igłą ostrego stanu zapalnego stawu lub podejrzenie guzka.XX wieku McCarty i Hollander opisali tę metodę.4 kropla SF powinna być niezwłocznie zbadana w rutynowej mikroskopii świetlnej i polaryzacyjnej. SF najlepiej sprawdzać na świeżo., Jeżeli kryształy MSU nie mogą zostać zidentyfikowane w mokrym preparacie po 5 do 10 minutach, pozostały SF należy odwirować i zbadać granulat. Technika ta może zwiększyć wydajność, jeśli tylko kilka kryształów są obecne. Dny moczanowej tophi należy zbadać przez rozmazanie niewielkiej ilości materiału tophaceous na szkiełku. Rozmaz z dny guzowatej pokaże masę genialnie dwójłomnych, igłowych kryształów.
kryształy MSU są igiełkowate i mają około 2-20 mm długości. Wykazują silną ujemną dwójłomność w świetle spolaryzowanym., Wydają się żółte, gdy są równoległe do osi powolnego drgania kompensatora i niebieskie, gdy leżą prostopadle do tej samej osi.22 kryształy MSU można zaobserwować u ponad 95% pacjentów z ostrą dną moczanową.U niektórych bezobjawowych pacjentów kryształy MSU wykrywane są również w stawach,w których nie występuje stan zapalny,23, 24 i uważa się, że potwierdza to diagnozę. Kryształy MSU są w dużej mierze wewnątrzkomórkowe podczas ostrych ataków dny moczanowej i okresu międzykrytycznego, podczas gdy są głównie pozakomórkowe i wolne w SF w przewlekłej dnie moczanowej (rysunek)., Liczba leukocytów SF jest zwiększona z 2000 do 100 000/mL u pacjentów z ostrą dną moczanową.
SF powinien być najlepiej zbadany w ciągu 6 godzin od artrocentezy, aby zmniejszyć szybkość wyników artefaktualnych. Jeśli badanie mikroskopowe jest opóźnione, SF należy przechowywać w lodówce.Zmiany pooperacyjne szczególnie wpływają na liczbę komórek. Zmiany w kryształach MSU są mniej problematyczne, a kryształy mogą być zwykle nadal identyfikowane, ale stają się mniejsze, mniej liczne i mniej dwójłomne z czasem.,
chociaż wykazanie obecności kryształów MSU przez aspirację SF jest złotym standardem w diagnostyce dny moczanowej, istnieje duża zmienność między badaczami. W kilku badaniach oceniano jakość identyfikacji SF. Z 25 laboratoriów zbadanych przez Von Essena i Holtta, na przykład, 19 zidentyfikowało wszystkie kryształy MSU poprawnie.26 W badaniu Hasselbachera kryształy zostały prawidłowo wykryte w 39 Z 50 próbek.27 Petrocelli i współpracownicy znaleźli równie dobre wyniki w identyfikacji MSU z preparatami gramstainowymi i mokrymi SF.,Badania odtwarzalności analiz SF wykazały jednak, że niektóre laboratoria działają bardzo słabo.29,30 stężenie kryształu jest ważne w stawianiu diagnozy.31 im większe obciążenie kryształu w SF, tym bardziej prawdopodobne jest, że obserwatorzy uzyskają dokładne wyniki.
czasami trudno jest odróżnić, czy pacjent z ostrym zapaleniem stawów ma dna moczanowa lub pseudogout. Pseudogout jest jedną z głównych postaci choroby osadzania pirofosforanu wapnia (CPPD), drugą jest przewlekłe zapalenie stawów., Pseudogout dostaje swoją nazwę, ponieważ prezentacja kliniczna ostrego ataku jest podobna do dny moczanowej (Tabela 3). Prawie połowa ostrych ataków choroby osadzania kryształów CPPD wpływa na kolana, ale nadgarstki, stawy śródręczno-paliczkowe, łokcie i ramiona mogą być również zaangażowane. Ponadto niektóre kryształy CPPD mogą być trudne do odróżnienia od kryształów MSU za pomocą zwykłego mikroskopu. W skompensowanym świetle spolaryzowanym różnica między 2 typami kryształów jest widoczna i można dokonać prawidłowej diagnozy., Kryształy CPPD są romboidalne i mają słabo dodatnią dwójłomność, podczas gdy kryształy MSU są w kształcie igły z silną dwójłomnością ujemną.
poziom SU. Wartość diagnostyczna poziomu SU jest ograniczona. Normalny poziom SU wyraźnie nie wyklucza ostrej dny moczanowej. Pomimo faktu, że poziomy SU <8 mg/dL są uważane za normalne w wielu szpitalach, poziomy >6,8 mg/dL są powyżej poziomu nasycenia i mogą umożliwiać osadzanie się kryształów dny moczanowej., Poziom SU może wyraźnie wzrastać lub spadać wraz z atakami, a nawet być poniżej poziomu nasycenia moczanem. Aż 42% pacjentów może mieć normalny poziom SU podczas napadów ostrego zapalenia stawów dnawego.32,33
pomimo tych ograniczeń, poziom SU będzie podwyższony w pewnym momencie u pacjenta z dną moczanową i ważne jest, aby przestrzegać poziomu SU w trakcie leczenia. Sam podwyższony poziom SU nie służy jednak jako jedyne kryterium dny moczanowej., Chociaż utrzymująca się hiperurykemia jest czynnikiem ryzyka ostrego zapalenia stawów dnawy, tophaceous dna moczanowa i kamica nerkowa kwasu moczowego, większość pacjentów z hiperurykemią nigdy nie będzie atak dna moczanowa. Nie jest wymagane leczenie u pacjentów bezobjawowych, ale rozsądne jest określenie przyczyny hiperurykemii i skorygowanie go, jeśli to możliwe.
Radiologia
Film RTG. Nieprawidłowości radiograficzne nie są wystarczająco wrażliwe i specyficzne dla rozpoznania dny moczanowej.34 tylko 45% pacjentów z dną moczanową manifestują zmiany radiograficzne kości, a następnie tylko 6 do 8 lat po początkowym ataku.,34 typowe dobrze zdefiniowane,” wybite ” nadżerki okołostawowe z wystającymi krawędziami są widoczne radiologicznie dopiero 6 do 12 lat po początkowym ostrym ataku.35,36 zmiany radiograficzne wskazują na przewlekłość procesu chorobowego. Radiograficznymi cechami dna moczanowego są normalna mineralizacja, zachowanie przestrzeni stawowej, Ostro marginalizowane nadżerki ze sklerotycznymi granicami, zwisające krawędzie i asymetryczny rozkład wielostawowy.
tomografia komputerowa (CT) skany., Techniki CT ujawniają złogi MSU in vitro, jak również w obrębie stawu kolanowego, podczas gdy takie złogi nie są widoczne na zwykłych zdjęciach radiologicznych.Zwiększone tłumienie wiązki rentgenowskiej tomografu może być spowodowane wysokim stężeniem jąder sodu w kryształach MSU. Powszechnie wiadomo, że tomografia komputerowa może łatwo diagnozować kamienie dróg moczowych nie widoczne na konwencjonalnych radiogramach.Można przyjąć, że takie kamienie składają się głównie z moczanu.
obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI)., MRI jest użyteczną metodą określania stopnia choroby w dnie moczanowej i może dostarczyć informacji dotyczących wzorców osadzania i rozprzestrzeniania się kryształów MSU. Tophi zwykle mają niskie natężenie sygnału zarówno na obrazach ważonych TI – i T2, jak i zmienny wzór wzmocnienia w MRI.,39
w badaniu porównującym zmiany tkanek miękkich i kostnych obserwowane w badaniu klinicznym i zwykłym badaniu radiologicznym z tymi obserwowanymi w badaniu MRI, zarówno zwykłe zdjęcia radiologiczne, jak i badanie kliniczne, okazały się znacznie zaniżać rozmiar i rozmiar tkanek miękkich i kostnych zajętych przez tophi w porównaniu z wynikami badania MRI.40
MRI wykrywa również wczesne subkliniczne osady ropne i wskazuje, że osady moczanowe wydają się rozprzestrzeniać wzdłuż płaszczyzn przedziałowych i powięziowych, w przeciwieństwie do tradycyjnego widoku ścisłego wzrostu promieniowego.
USG., Plain radiography, MRI, i scyntygraficzne odkrycia na skanowanie kości zapewniają pomocne wskazówki diagnostyczne, ale nie są przydatne w podejmowaniu jednoznacznej diagnozy dna moczanowa. Ultrasonografia jest bardziej niezawodną, nieinwazyjną metodą diagnozowania dny moczanowej.41 badanie ultrasonograficzne może wykryć osadzanie się kryształów MSU na powierzchniach chrzęstnych, a także materiał topliwy i typowe nadżerki. Przyszłe Duże prospektywne, randomizowane, kontrolowane badania u pacjentów z dną moczanową udowodnioną kryształowo są potrzebne do dalszej oceny stosowania ultrasonografii w diagnostyce dnawego zapalenia stawów.,
odpowiedź na leczenie
odpowiedź na leczenie kolchicyną nie jest dokładnym narzędziem do diagnozowania dny moczanowej, ponieważ pacjenci z innymi chorobami zapalnymi, takimi jak łuszczycowe zapalenie stawów, pseudogout i zapalenie stawów Becheta, a także osoby z dną moczanową, często reagują korzystnie na kolchicynę.42-44
ciepło i zimno to leczenie wspomagające zapalenie stawów. W dnawym zapaleniu stawów, zimne aplikacje, oprócz tego, że jest użytecznym leczeniem adiuwantowym, są pomocne dla dyskryminujących pacjentów z dną moczanową od innych form zapalenia stawów., Wykazano, że miejscowe ice pomaga złagodzić ból stawów u pacjentów z dnawym zapaleniem stawów, ale nie u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów lub innymi chorobami zapalnymi stawów.45,46
wnioski
obecność kryształów MSU w SF lub tophus pozostaje złotym standardem w diagnostyce dny moczanowej., Dane wspierające, aby postawić diagnozę dny moczanowej obejmują typowy wywiad kliniczny nagłego i ciężkiego znakomicie bolesnego stawu, najbardziej klasycznie pierwszego stawu śródstopia; historia podstawowej choroby nerek lub stosowanie leków, które powodują hiperurykemię; podwyższony poziom SU; dowody radiologiczne sugerujące dnawego zapalenia stawów; i korzystna odpowiedź na leczenie kolchicyną i miejscowe zastosowania zimna.
2. Schlesinger N. Postępowanie w ostrym i przewlekłym dnawym zapaleniu stawów: stan obecny. Narkotyki. 2004;64:2399-2416.
3. Schlesinger N, Baker DG, Schumacher HR Jr., Jak dobrze zostały ocenione testy diagnostyczne i terapie dny moczanowej? Curr Opin Reumatol. 1999;11:441-445.
4. McCarty DJ, Hollander JL. Identyfikacja kryształów moczanu w dnawej mazi stawowej. Anna Intern Med. 1961;54:452-460.
6. Wolfe F, Cathey MA. Błędna diagnoza dny moczanowej i hiperurykemii. / Align = „Left” / 1991;18:1232-1234.
7. Kellgren JH, Jeffrey MR, Ball JF, eds. Epidemiologia przewlekłego reumatyzmu. Vol I. Oxford: Blackwell Scientific; 1963: 327.
8. Bennett PH, Wood PHN, eds. Badania populacyjne chorób reumatycznych., Amsterdam: Excerpta Medica; 1968:457-458.
9. Rigby AS, Wood PH. poziom kwasu moczowego w surowicy i dna moczanowa: co to oznacza dla ludności? Clin Exp Rheum. 1994;12:395-400.
10. Wallace SL, Robinson H, Masi AT, Decker JL, McCarty DJ, Yu TF. Wstępne kryteria klasyfikacji ostrego zapalenia stawów pierwotnej dny moczanowej. Reumatoidalne Zapalenie Stawów. 1977;20:895-900.
11. Sydenham T. prace Thomasa Sydenhama, MD. Przetłumaczone przez RG Latham. Vol II.London: Sydenham Society; 1848:124.
12. Grahame R, Scott JT. Badanie kliniczne 354 pacjentów z dną moczanową. Ann Rheum Dis., 1970;29:461-468.
13. Lawry GV 2nd, Fan TP, Bluestone R. Polyarticular versus monoarticular DNA: prospektywna analiza cech klinicznych. Medycyna (Baltimore). 1988;67:335-342.
14. Reginato AJ, Schumacher HR Jr. Clin Geriatr Med. 1988;4:295-322.
15. Meyers OL, Montegudo FS. Porównanie dna moczanowa u mężczyzn i kobiet. 10-letnie doświadczenie. S Afr Med J. 1986; 70: 721-723.
16. Lally EV, Ho G Jr, Kaplan SR. kliniczne spektrum dny moczanowej u kobiet. Arch Intern Med. 1986;146:2221-2225.
17. Campbell SM., Dna moczanowa: jak prezentacja, diagnoza i leczenie różnią się u osób starszych. Geriatria. 1988;43:71-77.
18. Lally EV, Zimmerman B, Ho G Jr, Kaplan SR. Uratemediated inflammation in nodal arthritis: clinical and roentgenographic correlations. Reumatoidalne Zapalenie Stawów. 1989;32:86-90.
19. Wernick R, Winkler C, Campbell S. Tophi jako początkowa manifestacja dna moczanowa. Sprawozdanie z sześciu przypadków i przegląd literatury. Arch Intern Med. 1992;152:873-876.
20. Martinez-Cordero E, bariera-Mercado E, Katona G. / Align = „Left” / 1986;11:471-473.
21. Mistrz D., Dny moczanowej i zespół cieśni nadgarstka. Med J Aust. 1969;1:1030-1032.
23. Weinberger a, Schumacher HR, Agudelo CA. Kryształy moczanu w bezobjawowych stawach śródstopia. Anna Intern Med. 1979;92:56-57.
24. Bomalaski JS, Lluberas G, Schumacher HR Jr. Monosodowe kryształy moczanowe w stawach kolanowych pacjentów z bezobjawową dną moczanową. Reumatoidalne Zapalenie Stawów. 1986;29:1480-1484.
25. Kerolus G, Clayburne G, Schumacher HR. czy obowiązkowe jest badanie płynów maziowych zaraz po artrocentezie? Reumatoidalne Zapalenie Stawów. 1989;32:271-278.
26., Von Essen R, Holtta AM. Kontrola jakości diagnostyki laboratoryjnej dna moczanowa metodą mikroskopii płynów maziowych. Scand J. 1990;19:232-234.
27. Hasselbacher P. zmiany w analizie płynów maziowych w laboratoriach szpitalnych. Reumatoidalne Zapalenie Stawów. 1987;30:637-642.
28. Petrocelli A, Wong AL, Sweezy RL. Identyfikacja patologicznych kryształów płynu maziowego na plamach grama. / Align = „Left” / J. Clinton 1998;4:103-105.
29. Schumacher HR Jr, Sieck MS, Rothfuss C, et al. Odtwarzalność analizy płynu maziowego: badanie przeprowadzone wśród czterech laboratoriów. Reumatoidalne Zapalenie Stawów. 1986;29:770-774.
30., McGill NW, York HF. Powtarzalność badania płynu maziowego na obecność kryształów. Aust N Z J Med. 1991;21:710-713.
31. Gordon C, Swan a, Dieppe P. Detection of crystals in maziowych fluids by light microscopy: sensitivity and reliability. Ann Rheum Dis. 1989;48:737-742.
32. Logan JA, Morrison E, McGill PE. Moczan w surowicy podczas ostrej dny moczanowej. Br J Reumatol. 1995; 34 (suppl 2): 34-40.
33. Schlesinger N, Baker DG, Schumacher HR Jr. surowica moczanowa podczas napadów ostrego zapalenia stawów dnawych. / Align = „Left” / 1997;24:2256-2265.
34. Brower AC, Flemming DJ. Dna moczanowa., W: Arthritis: w czerni i bieli. 2. ed. [2010-03-09 19: 32]
35. Peh WC. Dna moczanowa. Konsultacja obrazowa. Am J Orthop. 2001;30:665.
36. Buckley TJ. Cechy radiograficzne dna moczanowa. Jestem Lekarzem. 1996;54:1232-1238.
37. Gerster JC, Landry m, Duvoisin B, Rappoport G. tomografia komputerowa stawu kolanowego jako wskaźnik guzków śródczaszkowych w dnie moczanowej. Reumatoidalne Zapalenie Stawów. 1996;39:1406-1409.
38. Dean TE, Harrison NW, Bishop NL. Tomografia komputerowa w diagnostyce i leczeniu promieniotwórczych kamieni moczowych. Br J Urol. 1988;62:405-408.,
39. Gentili A. zaawansowane obrazowanie dna moczanowa. Sem Musculockelet Radiol. 2003;7:165-174.
40. Popp JD, Bidgood WD Jr, Edwards NL. Rezonans magnetyczny dna moczanowa w dłoniach i nadgarstkach. Semin Reum. 1996;25:282-289.
42. Seideman P, Fjellner B, Johannesson A. łuszczycowe zapalenie stawów leczonych doustną kolchicyną. / Align = „Left” / 1987;14:777-779.
43. Niemiecki DC, Holmes EW. Dna moczanowa i hiperurykemia: diagnostyka i postępowanie. Hosp Pract (Off Ed). 1986;21:119-126,131-132.
45. Schlesinger N., Odpowiedź na ice może odróżnić dnawe zapalenie stawów i inne zapalenie stawów. / Align = „Left” / 2005. W prasie.