Sam Van Boxstael, Ann-Sofie Smeets, and Jerry D. Vloka
wprowadzenie
Strauss dostarczył pierwszy opis cyfrowego bloku w 1889 roku dla stanu wrastającego paznokcia, używając 20% kokainy u podstawy i pod paznokciem. W 1905 Heinrich Braun opisał synergistyczną przewagę dodawania epinefryny do znieczulenia miejscowego., Jednak unika się stosowania epinefryny w znieczuleniu z blokiem cyfrowym ze względu na teoretyczne ryzyko niedokrwienia i możliwą zgorzel. Jednak Bradon Wilhelmi i współpracownicy wykazali Bezpieczeństwo i skuteczność znieczulenia miejscowego zawierającego epinefrynę dla bloku cyfrowego.
Blok cyfrowy jest jedną z najczęstszych technik blokowania nerwów., Jest często stosowany w oddziałach ratunkowych i podstawowych ustawień opieki dla różnych procedur, takich jak skaleczenia palca lub palców, usuwanie paznokci, naprawa łóżka paznokci, drenaż paronychia, usuwanie ciał obcych i wszelkie inne bolesne procedury na palcach.
w 1990 roku, prawie sto lat po pierwszej publikacji dotyczącej tradycyjnego bloku cyfrowego, David Chiu opisał technikę cyfrowego bloku, która wytwarzała pełne znieczulenie palca z pojedynczym wstrzyknięciem do pochwy ścięgna zginacza na poziomie dystalnej zmarszczki dłoni., W badaniach anatomicznych wykazał, że po wstrzyknięciu błękitu metylenowego do pochwy ścięgna zginacza nastąpiło „całkowite zabarwienie całej pochwy ścięgna zginacza i odśrodkowa dyfuzja niebieskiego barwnika wyznaczająca cały obwód paliczka proksymalnego” (patrz Przezokalowy blok cyfrowy).
zaletami tej techniki są (1) szybki początek działania, (2) wymagana jest tylko niewielka objętość roztworu znieczulającego, (3) wymagane jest tylko jedno wstrzyknięcie i (4) brak ryzyka bezpośredniego urazu wiązek nerwowo-naczyniowych.,
chociaż Chevaleraud i współpracownicy nie znaleźli znieczulenia grzbietu palca we wszystkich przypadkach, niektórzy badacze uważają metodę transthecal za równie skuteczną jak tradycyjny cyfrowy blok nerwowy. Inni odkryli, że powoduje to znieczulenie porównywalne z nowszymi pojedynczymi wstrzyknięciami podskórnych bloków cyfrowych, zarówno w sytuacjach eksperymentalnych, jak i klinicznych.
znieczulenie przezskórne wydaje się być bezpieczne i skuteczne bez powodowania długotrwałego uszkodzenia osłony ścięgna., Dostępnych jest kilka różnych technik bloku cyfrowego i ich modyfikacji: w tym rozdziale opisujemy dwie najczęściej stosowane w naszej instytucji.
anatomia znieczulenia regionalnego
wspólne nerwy cyfrowe pochodzą z nerwów środkowych i łokciowych i dzielą się w dystalnej dłoni na Część wolarną, końcówkę i obszar łoża paznokcia (ryc. 1). Główne nerwy cyfrowe, którym towarzyszą naczynia cyfrowe, biegną po ventrolateralnej stronie palca bezpośrednio bocznie do osłony ścięgna zginacza (ryc. 2)., Małe nerwy grzbietowe biegną po grzbietowo-bocznej stronie palca i dostarczają unerwienia do tylnej części palców aż do stawu proksymalnego.
sprzęt
standardowa taca do znieczulenia regionalnego jest przygotowywana przy użyciu następującego sprzętu:
technika
blok nerwów Wolarowych i grzbietowych u podstawy palca
a 25-gauge, 1.5-in. igła jest wprowadzana w punkcie na dorsolateralnym aspekcie podstawy palca, a mały pęczek skóry jest podniesiony. Igła jest następnie skierowana przed siebie w kierunku podstawy falangi (ryc. 3 i 4)., Igła jest wysunięta, dopóki nie zetknie się z falangą, podczas gdy anestezjolog obserwuje, czy nie występuje jakikolwiek występ z dłoniowej skóry właściwej bezpośrednio naprzeciwko ścieżki igły(ryc. Jeden mililitr roztworu jest wstrzykiwany, gdy igła jest pobierana 1-2 mm od kontaktu z kością. Dodatkowe 1 mL jest wstrzykiwane w sposób ciągły, gdy igła jest wycofywana z powrotem do skóry.
ta sama procedura jest powtarzana po każdej stronie podstawy palca w celu uzyskania znieczulenia całego palca (Rysunek 6 A i B).
przezskórny blok cyfrowy
przezskórny blok cyfrowy umieszcza się za pomocą osłony ścięgna zginacza do znieczulenia miejscowego., W tej technice ręka pacjenta jest supinowana i znajduje się ścięgno zginacza. Używam 25 do 27, 1-in. igła, 2 mL znieczulenia miejscowego wstrzykuje się do osłony ścięgna zginacza na poziomie dystalnej fałdy dłoniowej (ryc. 3 i 7). Igła powinna nakłuć skórę pod kątem 45 stopni. Odporność na wstrzyknięcie sugeruje, że końcówka igły jest skierowana przeciwko ścięgnie zginacza. Ostrożne odstawienie igły powoduje swobodny przepływ leku w miarę wprowadzania potencjalnej przestrzeni między ścięgnem a osłoną., Ciśnienie proksymalne jest następnie przykładane na powierzchnię volaru przez czas trwania wstrzyknięcia w celu dyfuzji leku przez osłonkę błony maziowej
końcówki NYSORA
- zaletą tego podejścia jest zapewnienie znieczulenia całej cyfry za pomocą jednego wstrzyknięcia i podobno wyższy wskaźnik sukcesu.,
- w przypadku bardziej rozległej operacji na palcu, korzystne może być połączenie obu podejść omówionych w tym rozdziale, aby uzyskać większy wskaźnik sukcesu i bardziej rozległy rozkład znieczulenia.
dynamika bloku i postępowanie okołooperacyjne
wybrzuszenie skóry w miejscu wprowadzenia igły znacznie zmniejsza dyskomfort podczas umieszczania bloku. Blok cyfrowy wymaga niewielkiej dawki środka uspokajającego lub narkotyku podczas umieszczania. Typowy czas początku tego bloku wynosi 10-20 min, w zależności od stężenia i objętości stosowanego znieczulenia miejscowego.,
wybór znieczulenia miejscowego
wybór rodzaju i stężenia znieczulenia miejscowego dla bloku cyfrowego opiera się na żądanym czasie trwania blokady (Tabela 1).
powikłania i jak ich uniknąć
jednym ze specyficznych powikłań bloków cyfrowych jest niewydolność naczyniowa i zgorzel. Katastrofa ta jest wynikiem niedrożności tętnicy cyfrowej wraz z niewydolnością krążenia wtórnego. Szereg czynników sprawczych jest często zaangażowane do produkcji tego rzadkiego, ale poważne powikłanie (Tabela 2).
tabela 2. Komplikacje bloków cyfrowych.,
| zakażenie | w przypadku stosowania techniki aseptycznej powinno to występować bardzo rzadko. |
| krwiak | unikaj wielokrotnych wkłuć igłą. Użyj igły 25 g (lub mniejszej) i unikaj przekłuwania żył powierzchownych. |
| Inne | , |
| zgorzel cyfry(s) | stosowanie roztworów zawierających epinefrynę dla tego bloku jest przez wielu unikane; bezpieczeństwo jego stosowania jest kontrowersyjne. ograniczyć objętość wstrzyknięcia do 3 mL z każdej strony. należy zawsze pamiętać o mechanicznym wpływie ciśnienia wstrzykiwania roztworu do potencjalnie ograniczonej przestrzeni, szczególnie w blokach u podstawy cyfry. u pacjentów z chorobą małych naczyń, być może należy szukać alternatywnej metody w oprócz unikania opaski uciskowej., |
| uszkodzenie nerwów | resztkowe parestezje występują rzadko i mogą być spowodowane nieumyślnym wstrzyknięciem Dot. toksyczność ogólnoustrojowa jest rzadka ze względu na dystalne położenie blokady i małą dawkę miejscowego znieczulenia. nie wstrzykiwać, gdy pacjent skarży się na ból lub gdy występuje wysoka odporność na wstrzyknięcie . |
- Strauss L: Über Gangran nach Lokalanasthesie. . Berlin, Niemcy: G. Schade, 1910.,
- Braun H: Zur Anwendung des Adrenalins bei anaethesierenden Gewebsinjektionen. Zentralbl Chir 1903; 30:1025.
- Geddes IC: przegląd znieczuleń miejscowych. Br J Anaesth 1954; 26: 208.
- Wilhelmi BJ, Blackwell SJ, Miller JH, et al: nie używaj epinefryny w blokach cyfrowych: mit czy prawda? Plast Reconstr. 2001; 107: 393.
- Chiu DTW: Transthecal Digital block: Osłona ścięgna zginacza używana do infuzji znieczulającej. J Hand Surg 1990; 15:471-473.
- Arch Emerge Med 1993; 10:35-38.,
- Morros C, Perez D, Raurell A, et al: znieczulenie Cyfrowe przez osłonę ścięgna zginacza na poziomie dłoni. Int Orthop 1994;17: 273-274.
- In Green D (ed): Operative Hand Surgery, 3rd ed. Churchill Livingstone. Nowy Jork, NY: 1993, s. 41.
- Ann Fr Anesth Reanim 1993; 12:237-240.
- Hill RG, Patterson JW, Parker JC, et al: porównanie przezskórnego bloku cyfrowego i tradycyjnego bloku cyfrowego do znieczulenia palca., Ann Emerg Med 1995; 25: 604-607.
- Whetzel TP, Mabourakh S, Barkhorder R: Modified transthecal digital block. J Hand Surg 1997; 22A:361-363.
- Low CK, Vartany A, Engstrom JW, et al.: porównanie technik bloku cyfrowego przezskórnego i podskórnego pojedynczego wtrysku. J Hand Surg 1997a; 22A: 901-905.
- Low CK, Wong HP, Low YP: porównanie pomiędzy pojedynczym wtryskiem przezskórnych i podskórnych bloków cyfrowych. J Hand Surg 1997b; 22B: 582-584.
- Vinycomb TI, Sahhar LJ. Porównanie znieczuleń miejscowych do cyfrowych bloków nerwowych: przegląd systematyczny. J Hand Surg Am., 2014;39(4):744-–751.
- De Monaco D, De Monaco A, Kammer E, Noever G. znieczulenie z blokiem nerwu cyfrowego: rozwój historyczny i dwa przypadki martwicy palca-końcówki, rzadkie powikłanie. Handchir Mikrochir Plast Chir. 2002;34(1):59–64. Recenzja.”