2013 gry JEMS
W marcu 2013 roku pacjent cierpiący na wstrząs krwotoczny będzie wśród ofiar zarządzanych w konkursie klinicznym JEMS Games na konferencji EMS Today & Exposition., Ten obszerny artykuł kliniczny pomoże uczestniczącym zespołom, uczestnikom i czytelnikom w zrozumieniu tego złożonego wydarzenia medycznego i został akredytowany przez Radę koordynującą Kształcenie ustawiczne dla EMS (CECBEMS) na 1 godzinę kredytu kształcenia ustawicznego.
tylko przez ograniczony czas czytelnicy tego artykułu mogą uzyskać kredyt CE dzięki uprzejmości Laerdal Medical Corp. pierwszych 500 odwiedzających JEMS.com/Discover-Simulation kto zarejestruje się za pomocą kodu promocyjnego JEMSOctCE (nie rozróżnia wielkości liter), otrzyma kredyt CE za darmo.,
ponadto Sponsor-założyciel JEMS Games, Firma Laerdal, zapewni specjalny zestaw narzędzi „Odkryj symulację” dla każdej osoby uczestniczącej w finałach JEMS Games, które odbędą się 8 marca 2013 roku. Zestaw narzędzi oferuje gotowe rozwiązanie do wdrażania symulacji prezentowanych w grach JEMS wraz z przewodnikiem ułatwień, listami kontrolnymi i innymi cennymi zasobami, które ułatwiają szkolenie Symulacyjne.
Po Więcej zapraszamy jems.com/Discover-Simulation.
cele nauczania
>> Zidentyfikuj główne anatomiczne elementy układu sercowo-naczyniowego.,
>> opisz fizjologiczne składniki ciśnienia krwi.
>>
> > skorzystaj z kompleksowej oceny, aby sformułować plan leczenia pacjenta cierpiącego na wstrząs.
słowa kluczowe
wstrząs krwotoczny: wstrząs związany z nagłą i szybką utratą znacznych ilości krwi, często spowodowaną poważnymi urazami., Powoduje to niedostateczną perfuzję, aby sprostać wymaganiom metabolicznym funkcji komórkowych.
wstrząs kompensowany: Kategoria wstrząsu, która występuje wcześnie, podczas gdy ciało jest w stanie zrekompensować niedobór w jednym lub więcej z trzech obszarów perfuzji.
wstrząs Nieskompensowany: Kategoria wstrząsu, który występuje, gdy mechanizmy kompensacyjne zawodzą i pogarsza się stan pacjenta.
wstrząs nieodwracalny-terminalna Kategoria wstrząsu, która doprowadzi do śmierci pacjenta, ponieważ nie da się go odwrócić.,
uraz Truncal: urazy dotyczące klatki piersiowej, brzucha lub miednicy, gdzie krwotok może być trudny do wykrycia i kontroli dla przedszpitalnych dostawców.
Prezentacja przypadku
w zimny, deszczowy wieczór załoga Rescue 4 zostaje zaskoczona przez dyspozytora ogłaszającego: „Odpowiedz na strzelaninę na 7th Street i Main.”Główny sanitariusz rozpoznaje adres jako miejsce w społeczności z wieloletnią historią brutalnych przestępstw. Miejscowa policja już zabezpieczyła miejsce zbrodni., Załoga EMS przyjeżdża, aby zauważyć młodego mężczyznę leżącego w kałuży krwi z widoczną raną postrzałową (raną postrzałową) w prawym brzuchu.
jest przytomny, ale wolno reaguje na pytania. Załoga szybko ocenia jego początkowy stan dróg oddechowych, oddychania i krążenia. Chociaż jego skóra jest chłodna w dotyku, ma wyczuwalny puls promieniowy. Tlen o dużym przepływie jest stosowany podczas dodatkowej oceny. Jeden z członków załogi szybko przeprowadza badanie od stóp do głów, aby odkryć drugą ranę postrzałową lewego przedniego uda, która aktywnie krwawi jasnoczerwoną krwią., Dostawca EMS natychmiast umieszcza opaskę uciskową bliższą ranie i szybko zatrzymuje krwotok.
Kiedy załoga przewraca pacjenta, aby ocenić jego tylne powierzchnie i umieścić go na tylnej desce, zauważają ranę wyjściową tuż bocznie do kręgosłupa na poziomie mniej więcej ósmego żebra na prawej tylnej klatce piersiowej. Rana wylotowa jest wielkości około jednej czwartej. Funkcje życiowe obejmują ciśnienie krwi 108/74, tempo oddychania 30 i tętno 128 uderzeń na minutę (bpm) jego wynik w skali Glasgow Coma wynosi 14, a on jest zdezorientowany co do czasu i miejsca.,
Po wejściu do karetki pacjent jest szybko poddawany ponownej ocenie. Lekarz prowadzący szybko umieszcza dwie obwodowe linie kroplówki, gdy jednostka jest w drodze do szpitala. Podczas 15-minutowej jazdy pacjent gwałtownie się pogarsza. Ciśnienie krwi spada do 74/50, tętno wzrasta do 144, a oddechy 38. Podejrzewając możliwość odmy napięciowej, lekarz wprowadza cewnik 14-gauge do klatki piersiowej pacjenta, i następuje przypływ powietrza. Główny medyk podaje 500 ml soli fizjologicznej., Częstość oddechów i puls pacjenta natychmiast spada, a ciśnienie krwi poprawia się do 95/50. Główny medyk przekazuje zwięzły raport radiowy do szpitala i przybywa wkrótce po tym, ustabilizowawszy tego krytycznego pacjenta.
pacjenci z krwawieniem wewnętrznym lub zewnętrznym są narażeni na ryzyko wystąpienia wstrząsu. W niektórych przypadkach, takich jak ten zilustrowany powyżej, początek wstrząsu będzie szybki. Dostawcy EMS muszą być w stanie przewidzieć, że nastąpi szok przed odkryciem znaków hallmark., W tym artykule omówione zostaną kluczowe kwestie związane z określeniem ryzyka wystąpienia wstrząsu, wykrywaniem wstrząsu, gdy jest on obecny, oraz zapewnianiem szybkich ocen i interwencji w celu poprawy wyników pacjentów.
Anatomia & fizjologia
organizm spełnia swoje wymagania metaboliczne poprzez szereg cech anatomicznych i mechanizmów fizjologicznych. W kontekście krwawienia i wstrząsu, dostawca EMS musi mieć żywą świadomość anatomii i fizjologii układu sercowo-naczyniowego., Równie ważne jest zrozumienie, w jaki sposób system próbuje zrekompensować obrażenia.
Serce
serce stanowi rdzeń układu sercowo-naczyniowego. To czteroczłonowy organ, który musi stale pompować krew do płuc i ciała jako całości. Krew jest odbierana w dwóch wyższych komór, znany jako atria. Dolne komory są znane jako komory. Prawy przedsionek pobiera krew z żyły głównej dolnej i górnej., Krew jest następnie przepompowywana przez zastawkę trójdzielną do prawej komory, która następnie wyrzuca krew przez zastawkę płucną, do tętnicy płucnej, gdzie jest dostarczana do płuc w celu dotlenienia. „Świeża” krew powróci do lewego przedsionka przez żyły płucne.
następnie przejdzie przez zastawkę mitralną do lewej komory, która jest uważana za stronę wysokociśnieniową serca. Krew jest wyrzucana z lewej komory przez zastawkę aortalną do aorty. Następnie jest rozprowadzany po całym ciele.,
Dystrybucja krwi& skład
system dystrybucji krwi w organizmie obejmuje wszystkie naczynia krwionośne. Tętnice, z wyjątkiem tętnicy płucnej, dostarczają wysoko natlenionej krwi w całym organizmie. Naczynia te są stosunkowo grube i składają się z trzech warstw: tunic intima (warstwa wewnętrzna), tunic media (warstwa środkowa) i tunic adventitia (warstwa zewnętrzna).
tętnice rozgałęziają się, stając się mniejszymi naczyniami, zwanymi tętnicami., Te mniejsze naczynia doprowadzają krew do naczyń włosowatych, które są małymi, cienkościennymi naczyniami, które umożliwiają dyfuzję tlenu i składników odżywczych z korzyścią dla komórek organizmu. Odpady są następnie rozpraszane z komórek do żylnej strony naczyń włosowatych. Mniejsze naczynia, zwane żyłkami, przenoszą tę krew do żył. Krew żylna ma mniejszą zawartość tlenu, ale nie jest jej pozbawiona. Żyły ostatecznie łączą się z żyłą główną, aby przywrócić krew do serca w następnej pętli w cyklu.
krew składa się zarówno z elementów płynnych, jak i formowanych., Płyn jest znany jako osocze, które zawiera ważne białka, w tym krytyczne czynniki krzepnięcia. Uformowane elementy obejmują czerwone krwinki (erytrocyty), białe krwinki (leukocyty) i płytki krwi. Leukocyty zwalczają infekcje. Jednak ważniejsze, aby dowiedzieć się o w kontekście krwawienia i wstrząsu są erytrocyty i płytki krwi.
gdy system działa prawidłowo, komórki, tkanki i narządy organizmu są odpowiednio perfuzowane., Perfuzja jest skomplikowanym procesem, który można uprościć aż do tego punktu krytycznego: aby komórki mogły prawidłowo funkcjonować, potrzebują odpowiedniego przepływu tlenu i składników odżywczych w połączeniu z koniecznością wyeliminowania szkodliwych produktów odpadowych. Perfuzja jest osiągana, gdy serce, naczynia krwionośne i krew pracują w harmonii. Tak więc serce musi działać, naczynia krwionośne muszą mieć odpowiedni ton (opór) i odpowiednią ilość krwi musi być obecna. Dostawcy EMS z grubsza mierzą perfuzję, oceniając ciśnienie krwi., Matematycznie ciśnienie krwi jest iloczynem częstości akcji serca pomnożonej przez objętość udaru pomnożoną przez obwodowy opór naczyniowy.
tętno musi być odpowiednie do zapewnienia prawidłowego przepływu krwi. Średnie tętno u dorosłych wynosi między 60-100 uderzeń na minutę podczas odpoczynku. Znaczne zmniejszenie lub zwiększenie częstości akcji serca mają bezpośredni wpływ na perfuzję.
objętość udaru to objętość krwi pompowanej z każdej komory z każdym uderzeniem i wynosi zwykle 70 mL dla przeciętnego dorosłego mężczyzny., Objętość udaru może być zmniejszona przez takie czynniki, jak zwiększona odporność, niewłaściwe funkcjonowanie serca lub zastawek, a niewystarczająca objętość krwi.
obwodowy opór naczyniowy to napięcie w naczyniach krwionośnych. Ponieważ nasze ciała muszą stale walczyć z siłami grawitacji i pompować krew w całym ciele, naczynia muszą mieć pewne ciśnienie lub ” ścisnąć.”Gdyby wszystkie twoje naczynia się rozszerzyły, twoje ciśnienie spadłoby, gdy krew zbierałaby się w miejscach, gdzie grawitacja ją przyciągnęła., Tak więc naczynia obwodowe utrzymać ten ton w celu wyrównania skutków zmian pozycji (grawitacja) i „dostroić” ciśnienie krwi z sekundy na sekundę.
w normalnych warunkach cały system działa w zgodzie, aby zapewnić przepływ krwi do wszystkich narządów, tkanek i komórek. Gdy ciało zostało naruszone, na przykład gdy pojawia się krwotok z rany postrzałowej, będzie próbował zrekompensować wszelkie zmniejszenie.,
na przykład, jeśli ciśnienie krwi spadnie, serce zareaguje pompując szybciej i z większą siłą, a naczynia będą zwężać i przekierowywać krew z obszarów obwodowych do rdzenia w celu zachowania ważnych narządów. Dlatego opiekunowie przedszpitalni powinni wziąć pod uwagę wszelkie czynniki, które zmniejszyłyby ogólny przepływ krwi, ponieważ odnoszą się one do częstości akcji serca, objętości udaru i obwodowego oporu naczyniowego.
Jeśli występuje krwawienie zewnętrzne lub wewnętrzne, objętość udaru będzie oczywiście naruszona z powodu utraconej krwi., Jeśli pacjent ma szybkie tętno, a następnie objętość i opór będzie musiał wzrosnąć, aby” zrekompensować ” za zmianę. Jeśli naczynia krwionośne brak odpowiedniego tonu, tętno będzie musiało wzrosnąć, podobnie jak siła skurczów. Ważne jest, aby zrozumieć wzajemne powiązania częstości akcji serca( HR), objętości udaru (SV) i obwodowego oporu naczyniowego (PVR).
Patofizjologia
Wstrząs krwotoczny występuje, gdy w wyniku ostrej utraty krwi, komórki mają negatywny wpływ, ponieważ są nieodpowiednio perfumowane., W związku z tym nie otrzymują odpowiedniej ilości tlenu ani nie usuwają odpadów.
istnieją trzy rodzaje wstrząsów: kompensowane, nieskompensowane i nieodwracalne. Dostawca przedszpitalny może mieć największy efekt, jeśli można zapobiec wstrząsowi, zapobiegając utracie krwi. Jeśli nie jest to możliwe z powodu czynników niezależnych od dostawcy, opiekunowie powinni działać szybko, aby zrekompensowany wstrząs nie stał się nieskompensowanym wstrząsem. Należy podjąć wszelkie wysiłki, aby uniknąć nieodwracalnego wstrząsu.,
kompensowany wstrząs występuje wcześnie, gdy organizm jest w stanie zrekompensować niedobór w jednym lub więcej z trzech obszarów perfuzji (HR, SV i/lub PVR). Objawy tego etapu wstrząsu obejmują tachykardię i tachypnea, a także chłodny blady i napotnej skóry. Podczas wstrząsu kompensacyjnego ciśnienie krwi pacjenta może mieścić się w normalnym zakresie. Stan psychiczny może być również normalny w tym wczesnym stadium.
wstrząs bez kompensacji występuje, gdy mechanizmy kompensacyjne zawodzą, a stan pacjenta pogarsza się., Znakiem rozpoznawczym nie zrekompensowanego wstrząsu jest obniżenie ciśnienia krwi. Inne objawy to zmniejszenie stanu psychicznego, tachykardia, tachypnea, pragnienie, obniżona temperatura ciała i skóra, która jest chłodna, spocona i blada. Nieleczona lub niewłaściwie leczona, pacjent może ulec nieodwracalnemu wstrząsowi. Jak sama nazwa wskazuje, ta ostatnia kategoria szoku doprowadzi do śmierci pacjenta, ponieważ nie można go odwrócić.
nowe koncepcje
Jak zapobiec kaskadzie zdarzeń fizjologicznych, które prowadzą do nieodwracalnego stanu wstrząsu?, Kluczem jest przede wszystkim zapobieganie wstrząsom. Dostawcy EMS są w krytycznej pozycji, ponieważ ich działania w pierwszej godzinie po urazie, często nazywane „Złota godzina” (lub „platynowe 10 minut” może oznaczać różnicę między stabilnym pacjentem i jednym, który szybko rozwija się nieskompensowany, a następnie nieodwracalny stan wstrząsu, w wyniku śmierci.
badania z ośrodków urazowych i doświadczenia z pól bitew w Iraku i Afganistanie zaproponowały nowe podejścia zarówno do unikania, jak i zarządzania wstrząsem w środowisku przedszpitalnym., Urazy kończyn są rozwiązywane z natychmiastową kontrolą krwotoku, za pomocą opatrunku uciskowego lub opaski uciskowej. U pacjentów z urazem cięciwy (rana klatki piersiowej, brzucha lub miednicy) staranne i rozsądne podawanie płynów w terenie może pomóc zminimalizować krwotok i zachować krytyczną objętość krwi, dając pacjentowi większą szansę na dotarcie do sali operacyjnej, gdzie takie krwawienie wewnętrzne może być bezpośrednio kontrolowane.
agresywna i ratująca życie Opieka EMS nad ofiarą strzelaniny zaczyna się od szybkiej, ale dokładnej oceny jego ran., Wymaga to wizualizacji i badania palpacyjnego całego tułowia i kończyn w przypadku ran. Ten pacjent w tym przykładzie demonstruje penetrującą ranę brzucha z raną wyjściową tylnie na poziomie około ósmego żebra, co podnosi możliwość urazu klatki piersiowej, takiego jak odma napięciowa.
Toczenie pacjenta w celu oceny ran tylnych jest krytycznym krokiem, który można łatwo pominąć w ocenie ofiary strzelaniny. W tym przypadku ujawniło to ranę, która może zaburzyć czynność płuc i serca., Ponadto w ramach badania od stóp do głów odnotowuje się aktywnie krwawiącą ranę uda.
leczenie tych ran (kończyn i tułowia) wymaga natychmiastowego działania ze strony lekarza, aby uniknąć wystąpienia wstrząsu, zminimalizować krwawienie wewnętrzne i zaradzić szybkiemu pogorszeniu stanu pacjenta. Dwie rany tułowia nie są wyraźnie krwawiące; jednak zakłada się, że może być znaczny krwotok wewnętrzny.
Po pierwsze, dostawca EMS natychmiast zatrzymuje szybką utratę krwi z rany uda poprzez natychmiastowe zastosowanie opaski uciskowej bliższej ranie., Ta szybka i prosta interwencja może uratować życie, zapobiegając wystąpieniu wstrząsu. Badania z urazów na polu bitwy w Iraku wykazały prawie 25-krotną (96% vs.4%) poprawę przeżywalności, gdy krwotok był kontrolowany przez opaski uciskowe przed początkiem wstrząsu.
w zależności od stanu pacjenta i czasu transportu opaska uciskowa może być pozostawiona na miejscu do momentu przybycia na oddział ratunkowy (ED) lub, jeśli to możliwe, zastąpiona skutecznym opatrunkiem uciskowym.,
Jeśli opaska uciskowa zostanie pozostawiona na miejscu, dostawca EMS musi powiadomić personel ED, że opaska uciskowa jest na miejscu, więc nie jest pomijany, podczas gdy inne, bardziej oczywiste, rany są zarządzane. Jeśli zostanie umieszczony opatrunek uciskowy, opaska uciskowa powinna pozostać luźno na miejscu, a rana uda powinna być często poddawana ponownej ocenie przez dostawcę EMS pod kątem dalszego krwawienia. Następnie, jeśli krwawienie nawraca, opaska uciskowa może być po prostu ponownie dokręcona.
po ustaniu krwotoku w udach lekarze umieścili dwie duże kroplówki. Jest to zalecana praktyka we wczesnym leczeniu urazów od dziesięcioleci., Jednak, chociaż umieszczenie takich „lifelines” jest nadal zalecane, aby zapewnić dostęp do leków i płynów, nowsze badania wskazują, że mniej płynu IV może być lepsze dla ran truncal. Poważny krwotok z ran ciętych jest wewnętrzny i niekontrolowany przez lekarza w przeciwieństwie do ran kończyn, które występują z krwotokiem zewnętrznym i są kontrolowane za pomocą bezpośredniego nacisku lub opaski uciskowej.
w przypadku krwotoku wewnętrznego lekarz musi wspomagać naturalną zdolność organizmu do tworzenia skrzepu., Badania wskazują, że tworzenie się skrzepu jest zakłócone przez szybkie zwiększenie ciśnienia krwi za pomocą krystaloidów IV, takich jak normalna sól fizjologiczna. Ponadto krystaloid rozcieńcza czynniki krzepnięcia, które mają kluczowe znaczenie dla tworzenia i wzmacniania tych kruchych skrzepów. Na podstawie tych badań, nowe zalecenie jest „nie pop skrzep” przez użycie nadmiernej IV płynu w polu., W przypadku pacjentów z krwawieniem wewnętrznym, którzy nie są w szoku bez kompensacji (ich ciśnienie skurczowe jest większe niż 80-90 mm / Hg, lub tętno promieniowe jest obecny i mentacja jest w normie), płyny dożylne powinny być wstrzymane, dopóki pacjent nie otrzyma ostatecznej kontroli tego krwotoku wewnętrznego w sali operacyjnej.
badania resuscytacyjne pokazują, że strategia ta minimalizuje krwotok i późniejsze potrzeby transfuzji., Jednak w przypadku pacjenta, który wykazuje objawy wstrząsu nie wyrównanego (skurczowe ciśnienie tętnicze jest mniejsze niż 80-90, lub pacjent ma utratę tętna promieniowego lub zmniejszenie mentacji), podanie rozsądnych bolusów krystaloidu w celu utrzymania ciśnienia krwi może być wymagane, aby pacjent do ED żywy. Zaleca się podawanie bolusów po 500-1000 cc na raz,z ponowną oceną po każdym bolusie, aby utrzymać ciśnienie skurczowe powyżej 80-90 mm/Hg., Ta strategia minimalizacji płynu dożylnego za pomocą tak skalibrowanych bolusów kontrastuje z naszą dawną praktyką bezkrytycznego podawania dużych objętości płynu dożylnego wszystkim pacjentom z urazami.
w końcu u pacjenta początkowo ciśnienie skurczowe wynosiło 108, ale później uległo szybkiej dekompensacji, co przejawiało się pogorszeniem niedociśnienia i nasileniem częstoskurczu i częstoskurczu. Bystry medyk zdał sobie sprawę, że z możliwą raną w klatce piersiowej pacjent może wykazywać odmę opłucnową., W tym stanie, odma powiększa się stopniowo, zwiększając ciśnienie w klatce piersiowej do tego stopnia, że powrót krwi do serca jest zagrożona, powodując zmniejszenie SV, i stan szok wynika. Natychmiastowym i ratującym życie leczeniem jest dekompresja odmy naprężeniowej poprzez umieszczenie cewnika IV o dużym otworze w drugiej przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowej obojczyka.
powoduje to natychmiastowe zmniejszenie ciśnienia wewnątrzgałkowego i poprawę uzupełniania krwi żylnej w sercu, przywracając SV i pojemność sercową., Nasi medycy rozpoznali i leczyli tego pacjenta z dekompresją klatki piersiowej, a następnie skalibrowanym bolusem 500 cc z crytalloidem, z ulepszonymi funkcjami życiowymi znalezionymi podczas ponownej oceny. Ci medycy zapobiegli wystąpieniu nieodwracalnego wstrząsu i uratowali życie pacjentowi dzięki szybkiej i fachowej interwencji.
Conclusion
Nowe koncepcje w zarządzaniu urazami odróżniają kontrolowany krwotok z kończyn od niekontrolowanego krwotoku wewnętrznego z urazów cięciwy. Celem leczenia urazów jest zapobieganie nie zrekompensowanym i nieodwracalnym wstrząsom.,
natychmiastowa kontrola utraty krwi z kończyn za pomocą opatrunku uciskowego lub opaski uciskowej jest natychmiastowym priorytetem i powinna być realizowana podczas badania podstawowego pacjenta z urazem. Wewnętrzna kontrola krwawienia z urazów skrzepu jest ułatwiona przez ” nie popping skrzepu.”Pacjenci ci mogą być leczeni w skompensowanym stanie wstrząsu (ciśnienie powyżej 80-90 mm / Hg), unikając nadmiaru płynów przedszpitalnych. Rozsądne i skalibrowane bolusy dożylne są używane do wspierania BP poniżej tego poziomu.,
na koniec pamiętaj, że przenikliwy uraz klatki piersiowej w obliczu wstrząsu może reprezentować odmę napięciową i wymagać natychmiastowej torakostomii igłowej w celu przywrócenia pojemności minutowej serca. JEMS