IDEAL: intensywne obniżenie stężenia lipidów po ostrym zawale mięśnia sercowego nie zmniejszyło ryzyka wystąpienia poważnych zdarzeń wieńcowych

u pacjentów w grupie leczonej symwastatyną, którzy nie przyjmowali statyny przed randomizacją, po 12 tygodniach stwierdzono średnio zmniejszenie stężenia cholesterolu LDL o 33% w porównaniu ze zmniejszeniem stężenia cholesterolu LDL o 49% u pacjentów wcześniej nieleczonych statyną leczonych atorwastatyną. Podczas leczenia średnie stężenia LDL-C wynosiły 104 mg/dL w grupie leczonej symwastatyną i 81 mg / dL w grupie leczonej atorwastatyną.,

IDEAL: Baseline and follow-up levels of LDL cholesterol

pierwotny punkt końcowy zgonu wieńcowego, ostrego zawału mięśnia sercowego lub zatrzymania krążenia z resuscytacją wystąpił u 463 pacjentów (10,4%) w grupie leczonej symwastatyną oraz u 411 pacjentów (9,3%) w grupie leczonej atorwastatyną i nie różnił się statystycznie istotnie między tymi dwoma ramionami badania.

złożony wtórny punkt końcowy dużego zdarzenia sercowo-naczyniowego, zdefiniowanego jako poważne zdarzenia wieńcowe i udar, był znacznie zmniejszony u pacjentów leczonych atorwastatyną., Podobnie, stwierdzono zmniejszenie ryzyka zawału mięśnia sercowego niezakończonego urodzeniem, wszelkich zdarzeń związanych z CHD i wszelkich zdarzeń sercowo-naczyniowych. Ryzyko zgonu z jakiejkolwiek przyczyny było podobne w obu grupach badanych. Nie stwierdzono istotnych różnic w zgonach niewykrywalnych pomiędzy leczonymi grupami.,

IDEAL: pierwszorzędowa miara wyniku

IDEAL: drugorzędowa miara wyniku

jeśli chodzi o bezpieczeństwo stosowania, zgony z przyczyn niedokardiaskularnych były większe w badaniu z zastosowaniem symwastatyny.ramię. W grupie otrzymującej atorwastatynę w dawce 80 mg wystąpiło więcej zdarzeń niepożądanych powodujących odstawienie leku oraz u większego odsetka pacjentów zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych., Ciężkie miopatie i rabdomioliza występowały rzadko w obu grupach.

chodzi o obniżenie poziomu LDL

Dr James de Lemos (University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas), który skomentował wyniki IDEAL for heartwire, zgodził się z Pedersenem, Nissenem i Cannonem, mówiąc, że nie interpretuje badania jako nieudanego badania. W porównaniu z innymi badaniami dotyczącymi dużych dawek statyny, w tym badaniami dotyczącymi atorwastatyny w dawce 80 mg, wyniki pokazują, że intensywne leczenie obniżające stężenie lipidów jest bezpieczne i skuteczne w przypadku stosowania najwyższych dawek.,

Dr Roger Blumenthal (Johns Hopkins University Medical Center, Baltimore, MD) również postrzega wyniki IDEAL w pozytywnym świetle. Dla niego, wyniki wysłać jasny komunikat, że lekarze powinni dążyć do poziomu cholesterolu LDL 80 mg / dL lub mniej u stabilnych pacjentów wieńcowych. „Badanie nie jest całkiem home run, ale jest to co najmniej stand-up double”, powiedział Blumenthal.

Blumenthal zwrócił jednak uwagę, że większość pacjentów w grupie leczonej symwastatyną „poradziła sobie całkiem nieźle.,”Ze względu na większą częstość występowania zwiększenia aktywności enzymów wątrobowych u pacjentów leczonych atorwastatyną w dawce 80 mg, badanie sugeruje również, że nie ma potrzeby zmuszania pacjentów do pozostania na dużej dawce atorwastatyny.

„ogólnie myślano, że robisz pacjentom poważną krzywdę, jeśli nie dajesz im 80 mg atorwastatyny”, powiedział Blumenthal. „W tym badaniu u pacjentów leczonych lekiem porównawczym symwastatyną w dawce 20 mg lub 40 mg, prawie tak samo było i było lepiej tolerowane.,”

Dla de Lemos, najbardziej istotne take-home wiadomość od IDEAL jest ponowne skoncentrowanie się na znaczenie niskiego poziomu cholesterolu LDL. Na przykład, porównując badanie TNT z badaniem IDEAL, de Lemos zauważył, że oba badania miały prawie identyczne zmniejszenie stężenia cholesterolu LDL i podobne zmniejszenie częstości występowania zdarzeń. Ponieważ TNT porównywało dużą dawkę atorwastatyny z małą dawką atorwastatyny i IDEAL porównywało dużą dawkę atorwastatyny z małą dawką symwastatyny, badania sugerują, że różne statyny zmniejszają zdarzenia proporcjonalnie do ich właściwości obniżających stężenie LDL., Jeśli redukcja szybkości zdarzeń była różna między tymi dwoma próbami, można argumentować, że różnice między efektami plejotropowymi statyn były skuteczne, powiedział.

„wydaje się, że nie dzieje się tu nic magicznego, co sprawiłoby, że moglibyśmy odwrócić naszą uwagę od efektów obniżających poziom LDL”, powiedział de Lemos., „Ważnym punktem jest obniżenie poziomu cholesterolu LDL do wystarczająco niskiego poziomu, aby zapewnić dodatkowe korzyści.”

patrząc na dane, de Lemos podejrzewa, że idealni badacze mogli nieco przecenić korzyści, jakie spodziewali się zobaczyć z redukcją cholesterolu LDL. Ponadto obserwowane zmniejszenie stężenia cholesterolu LDL nie było tak duże, jak przewidywali badacze, wpływając na moc badania. Dodał, że badanie idealne nie różniło się zbytnio od próby od A do Z, w którą był zaangażowany., Oba badania obniżające stężenie LDL nie osiągnęły pierwotnego punktu końcowego, ale nadal obserwowano niewielkie efekty leczenia.

De Lemos powiedział heartwire, że lekarze i naukowcy zmierzają w kierunku ważnych zmian w dynamice pomiaru wyników za pomocą terapii statyn o wysokiej intensywności. Niskie stężenie cholesterolu LDL zmniejsza istotne zdarzenia kliniczne, takie jak niestabilna dławica piersiowa lub zawał mięśnia sercowego niezakończony zgonem, zamiast prowadzić do zmniejszenia śmiertelności., Dla de Lemos, jednak, nie ma potrzeby dalszych badań śmiertelności, jak korzyści ze statyny, w tym Wysokie dawki statyny terapii, zostały już udowodnione.

Pedersen zgodził się, mówiąc: „myślę, że zaczynamy dostrzegać dolny poziom tego, co można osiągnąć dzięki nowoczesnym terapiom, ponieważ możemy zastosować tylko tyle profilaktyki u tych pacjentów. Myślę, że w przyszłych badaniach będzie bardzo trudno wykazać zmniejszenie śmiertelności sercowo-naczyniowej.,”

dr Scott Grundy (University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas), dyskutujący o ideale podczas późnej sesji badań klinicznych, powiedział, że ponieważ medycyna sercowo-naczyniowa porusza się coraz bardziej w kierunku terapii przyrostowych, trudno jest zaobserwować korzyści śmiertelności między różnymi schematami leków. W takim przypadku właściwe może być zastosowanie bardziej miękkich kompozytowych punktów końcowych, takich jak główny punkt końcowy zdarzenia wieńcowego stosowany w idealnej próbie.

a co z wytycznymi?,

w swojej redakcji Cannon, główny autor badania PROVE-IT TIMI 22, zwraca uwagę, że pomimo nie spełnienia podstawowego punktu końcowego, wyniki badania IDEAL wspierają ustalenia z poprzednich prób statyny. Na przykład, gdy badacze IDEAL wykorzystywali pierwotny punkt końcowy badania TNT, w tym udar, stwierdzono statystycznie istotne zmniejszenie ryzyka o 13% W przypadku stosowania atorwastatyny w dawce 80 mg. W przypadku zastosowania pierwotnego punktu końcowego PROVE—IT-jakiegokolwiek zdarzenia sercowo-naczyniowego, w tym rewaskularyzacji – stwierdzono statystycznie znamienną redukcję o 16%, identyczną jak w przypadku PROVE-IT.,

Cannon dodaje, że oczekuje się, że komitet wytycznych National Cholesterol Education Panel (NCEP) dokona przeglądu nowych dowodów, w tym danych z niedawno opublikowanych Trialists Cholesterol Treatment trialists (CTT) collaboration, TNT i IDEAL, w celu rozważenia pełnego przyjęcia jako formalnych zaleceń opcji terapeutycznych zaproponowanych w aktualizacji z 2004 roku., Na podstawie badań PROVE-IT i danych z badania Heart Protection Study (HPS), panel leczenia dorosłych NCEP III (ATP III) zaktualizował wytyczne dotyczące zarządzania cholesterolem, wprowadzając bardziej agresywny, ale opcjonalny cel w zakresie cholesterolu LDL wynoszący<70 mg/dL u pacjentów z bardzo wysokim ryzykiem wystąpienia CHD, nawet jeśli poziom cholesterolu LDL przed rozpoczęciem leczenia wynosił<100 mg/dL.

według Grundy ' ego, autora zaktualizowanego raportu NCEP ATP III, badania IDEAL i TNT wzmacniają przypadek zalecenia poziomu cholesterolu LDL < 70 mg / dL u pacjentów z wysokim ryzykiem.

„oba badania wykazały przyrostową korzyść dla złożonych punktów końcowych CVD z bardzo niskim poziomem cholesterolu LDL, znacznie poniżej 100 mg/dL”, powiedział Grundy. „TNT dodatkowo znacznie zmniejszyło poważne zdarzenia wieńcowe. Co więcej, oba badania potwierdziły bezpieczeństwo terapii statyną. Z drugiej strony, żadne z badań nie zmniejszyło zgonów z powodu chorób sercowo-naczyniowych ani całkowitej śmiertelności., Wysokie dawki statyny również ponieść nieco zwiększone koszty w stosunku do standardowej terapii. Ale przewiduję, że pomimo tych ograniczeń, wysiłki na rzecz osiągnięcia bardzo niskiego poziomu cholesterolu LDL będą coraz bardziej akceptowane jako standardowa terapia w profilaktyce wtórnej.”

pytani o trudności w doprowadzeniu pacjentów do tak niskiego poziomu cholesterolu LDL, eksperci zgodzili się, że nie jest to łatwe. Nawet w Warunkach badań klinicznych, wielu pacjentów nie są w stanie iść tak nisko.

„mówienie, że to trudne, to nie mówienie, że nie powinniśmy próbować” – powiedział Nissen., „Myślę, że cel NCEP mówi, że istnieje wystarczająco dobry dowód dla tych pacjentów o bardzo wysokim ryzyku, że powinniśmy spróbować się tam dostać. Nawet jeśli uzyskamy tylko 25% lub 35% redukcję LDL, to dobrze. To, co naprawdę mówią lekarze, to obniżenie cholesterolu LDL tak nisko, jak to tylko możliwe. Mamy terapie skojarzone dostępne i mamy dodatkowe środki, które możemy dodać do statyny. Będziemy naciskać na naszych pacjentów i nas samych, aby obniżyli poziom LDL, ponieważ są dodatkowe korzyści. Ale to będzie trudne, bez wątpienia.,”

the IDEAL study was sponsored by Pfizer Inc.