wprowadzenie
wyzwanie związane z idiopatycznym leczeniem błony epiretinalnej (ERM) w dobie chirurgii miniinwazyjnej jest właściwym wskazaniem chirurgicznym (ryc. 1)., Znaczące innowacje technologiczne, w tym wysokowydajne dwuliniowe Frezy ukośne, ulepszone systemy wizualizacji (3D kasków na głowę), ulepszone filtry światła, matryce o wysokiej lepkości i kleszcze premium, dają chirurgowi nowej ery zdumiewające portfolio narzędzi do wykonywania bezpieczniejszych, czystszych i wysokiej jakości zabiegów.
 |
Rysunek 1 obrazowanie wielokolorowe idiopatycznej błony epiretinalnej., Obrazowanie wielokolorowe oferuje szczegółową wizualizację obszaru plamki: montaż wielokolorowy (A), odbicie w podczerwieni (B), odbicie niebieskie (C), odbicie zielone (D). |
ponadto operacje łączone (FACO-witrektomia) muszą spełniać wysokie oczekiwania funkcjonalne pacjentów.
niniejsza recenzja ma na celu przedstawienie czytelnikowi przeglądu wybiórczo zorientowanego na bezpieczeństwo i skuteczność operacji, dostarczając zwięzłych i bezpośrednich odpowiedzi na kluczowe pytania stażystów i ekspertów.,
badanie zostało przeprowadzone za pomocą skoncentrowanego wyszukiwania słów kluczowych dotyczących każdego obszaru i konkretnego tematu. Pominięto przypadki lub małe serie, a ostatnio (ostatnie 10 lat) preferowano publikacje. Preferowano duże badania lub randomizowane badania kliniczne. Krytycznie przeanalizowaliśmy wyniki wyszukiwania, łącząc i integrując informacje w celu osiągnięcia kompleksowych rozważań.
bezpieczeństwo
bezpieczeństwo operacji ERM jest uderzającym problemem od końca lat 80. ,
ryzyko związane z chirurgią ogólną
witrektomia Pars plana (PPV) z peelingiem membranowym jest skutecznie stosowana w leczeniu operacyjnym ERM od 1978 roku.1 powikłaniami ogólnymi PPV, niezależnie od choroby, w której jest wykonywana, są:
- pęknięcia siatkówki i odwarstwienie siatkówki. Uszkodzenia jatrogenne mogą być związane z bezpośrednimi urazami lub generowane przez trakcję ciała szklistego. Obserwowano je odpowiednio od 1,7% do 11% i od 6% do 8% po operacji zaćmy ERM2
- . Przyspieszone zmętnienie soczewek jest dobrze znaną konsekwencją Oszczędzania soczewek PPV., Częstość progresji zaćmy była większa u osób w wieku powyżej 50,3 lat, z podobną częstością po zastosowaniu technik 20-i 23-gauge 4
- jaskra z otwartym kątem przesączania. Wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego (IOP) w bezpośrednim okresie pooperacyjnym jest w dużej mierze znanym zdarzeniem, które może być związane z różnymi mechanizmami (procedury wyboczenia, fotokoagulacja laserowa, stosowanie tamponad, steroidów wewnątrzgałkowych, krwotoków, stanów zapalnych).,5 związek jaskry z otwartym kątem przesączania i witrektomii został postulowany i szeroko zbadany, ze względu na domniemane pooperacyjne utlenianie beleczkowe i nieprawidłowe działanie. Związek ten okazał się jednak słaby6
- zapalenie śródmiąższowe. Po witrektomii wskaźnik zapalenia endoftalmitu wynosił 0,05-0,07%. Stwierdzono, że witrektomia bez szwów 23 – i 25-g, charakteryzująca się porównywalnym współczynnikiem zapalenia wnętrza gałki ocznej do stopnia zszywania 20 g, z częstością 0,03%, 0,13% i 0.,Odpowiednio 02% (BEZ statystycznie istotnej różnicy między grupami)7-9
bezpieczeństwo związane ze wskaźnikiem
witrektomia o dużym wskaźniku była pierwszą badaną od końca lat 80. od 2004 r.przyrządy o małym wskaźniku (23-25-27) stały się powszechnie dostępne.Witrektomia 10 Mikroincision zmniejsza uraz chirurgiczny, poprawia komfort pacjenta, przyspiesza gojenie i regenerację pooperacyjną oraz krótsze czasy operacyjne. Uzasadnione jest pytanie, czy te korzyści są związane ze zwiększonym ryzykiem chirurgicznym.,
na początku trzeba powiedzieć, że trokary używane do wszczepienia chirurgii przezkonjunkcyjnej nie są tak ostre, jak ostrza używane do wykonywania sklerotomii o rozmiarze 20, dlatego siły wymagane do ich umieszczenia są znacznie większe. Ciśnienie tak wysokie, jak 63,7 mmHg zostały zmierzone podczas 25-gauge trocar wstawiania.11 dynamika ta może prowadzić do trakcji ciała szklistego (poprzez wstawienie lub usunięcie narzędzi lub w wyniku uwięzienia ciała szklistego) i pęknięć siatkówki. Hipoteza ta była w dużej mierze badana, ale jej wyniki pozostają kontrowersyjne.,12,13 można argumentować, że prawdopodobnie inne czynniki, takie jak doświadczenie chirurga i techniki, znacząco wpływają na wyniki.
w odniesieniu do powikłań pooperacyjnych stwierdzono, że wybór wskaźnika nie wpływa na częstość odwarstwienia naczyniówki, krwotoku ciała szklistego i odwarstwienia siatkówki.Hipotonia jest zgłaszana częściej w witrektomii małego stopnia, ale jest zwykle przemijająca i wynika z faktu, że rany uszczelniają się w ciągu dwóch tygodni.,Czynnikami ryzyka śródoperacyjnego wycieku sklerotomii wymagającego założenia szwu są wcześniejsze witrektomia, młody wiek podczas operacji i rozwarstwienie podstawy ciała szklistego.16 bipolarna diatermia mokrego pola bezszwowych sklerotomii jest skuteczną metodą zapewnienia szczelnego zamknięcia sklerotomii.17
wpływ miernika na szybkość zapalenia wnętrza gałki ocznej jest konieczny, biorąc pod uwagę potencjalne wejście w miejsce zakażenia w technikach bezszwowych (przeciekająca sklerotomia, wczesny pooperacyjny Knot ciała szklistego, hipotonia). Duża seria wyjaśniła, że ryzyko to nie zwiększa się w chirurgii małego rozmiaru.,8,18
ryzyko związane z zabiegiem
aby zapobiec nawrotom ERM, peeling wewnętrznej membrany ograniczającej (ILM) był szeroko stosowany jako procedura dodatkowa.19,20 mimo że peeling ILM ma wiele korzyści funkcjonalnych, jego korzystne działanie zapobiegające nawrotom zostało szeroko wykazane.1 złuszczanie ILM może powodować funkcjonalne i mechaniczne uszkodzenia siatkówki, czasowo klasyfikowane jako „wczesne” i „późne”.,
obrzęk łukowej warstwy włókien nerwowych (SANFL)
Po raz pierwszy opisany przez Clarcka, występuje w 31% oczu złuszczających ILM jako hipoautofluorescencyjne łukowe prążki w okolicy plamki w obrazowaniu w podczerwieni i autofluorescencji, z odpowiadającym obrzękiem hiperrefleksyjnym na SD-OCT (ryc. 2).21,22 jego patogeneza jest postulowana przez bezpośredni uraz siatkówki wewnętrznej lub przez uraz subkliniczny spowodowany uszkodzeniem płyt końcowych komórek Müllera, przyłączonych do ILM. Ustępuje on w ciągu trzeciego miesiąca i nie wiąże się ze zmniejszeniem ostrości wzroku (VA).,
 |
Rysunek 2 dwa przypadki obrzęku łuku włókien nerwowych layer (SANFL). Dwa zdjęcia (Góra i dół) ilustrują dwa przypadki SANFL. Naświetlone jasnoniebieskie obszary na obrazowaniu odbicia w podczerwieni zaznaczają obszar hiperrefleksyjnych opuchniętych łukowych warstw włókien nerwowych. Niebieskie strzałki na odpowiednich skanach optycznej tomografii koherencyjnej domeny widmowej definiują pasujące obszary hiperrefleksyjne., |
Dysocjowana warstwa włókien nerwu wzrokowego (DONFL)
Po raz pierwszy opisana przez Tadayoniego i wykryta u około 57% złuszczających oczu po 3 miesiącach, składa się z licznych łukowych rozstępów w tylnym biegunie w kierunku optyki.włókna nerwowe, ciemniejsze od otaczającej siatkówki na niebiesko filtrowanych zdjęciach i odpowiadają „dołkom” w wewnętrznej warstwie siatkówki na obrazowaniu Oct (rysunek 3A-C).,23
 |
Rysunek 3 Dysocjowana warstwa włókien nerwu wzrokowego (donfl). Reflektrancja w podczerwieni (a), autofluorescencja w świetle niebieskim (B) i optyczna tomografia koherencyjna w domenie widmowej (C) pooperacyjnego przypadku DONFL. Czerwona strzałka identyfikuje „dołek” w wewnętrznej warstwie siatkówki, który odpowiada plamce hipofluorescencyjnej., |
opisano dwa mechanizmy:
- rozszczepienie (oddzielenie) wiązek włókien nerwu wzrokowego z powodu uszkodzenia komórek Müllera, podobnie jak SANFL
- ekspozycja chropowatej powierzchni złożonej z włókien nerwu wzrokowego otoczonych procesami komórek Müllera.usuwanie ilm.
pierwszą hipotezę wspiera Spaide. Stwierdził, że DONFL odpowiada wewnętrznym dołkom siatkówki, które przebiegają wzdłuż ścieżki warstwy włókien nerwowych., Wgłębienia wydają się być wynikiem wzajemnego oddziaływania między urazem a procesami gojenia ograniczonymi przez warstwę włókien nerwowych i nie są związane z utratą VA lub zmianami w mikroperymetrii.24
barwniki
bezpieczeństwo barwników zmagało chirurgów od dziesięcioleci.
wśród znacznej ilości barwników stosowanych w chirurgii plamki żółtej obecnie zrezygnowano z zieleni indocyjaninowej ze względu na obawy o toksyczność in vitro i In vivo.25,26
Trypan blue i brilliant blue są bezpieczne i mają odpowiednio dobre i selektywne powinowactwo do ERM i ILM.,27-29 oba wykazały podwyższone biochemiczne i biologiczne profile bezpieczeństwa i są obecnie jednomyślnie uważane za złoty standard dla chirurgii ERM.30-33 na rynku dostępne są barwniki sprzężone, które łączą się ze sobą błękit trypanowy i błękit brylantowy, z dodatkowymi substancjami pomocniczymi zapewniającymi unikalne właściwości fizyczne.
pooperacyjny obrzęk plamki żółtej
Cystoid macular edema (CME) jest znanym powikłaniem operacji odcinka przedniego (zespół Irvine 'a-Gass' a). Jednak obrzęk plamki żółtej może pojawić się po praktycznie każdym zabiegu chirurgicznego oka., Obrzęki występujące po zabiegu ERM obecne jako trwałe i rozczarowują zarówno chirurga, jak i pacjenta.
argumentowano, że częstość CME po witrektomii dla ERM może być wyższa w przypadku operacji FACO-witrektomii połączonej, ze względu na uwalnianie mediatorów prozapalnych z odcinka przedniego. Pomimo tego brak jest dowodów na zwiększenie wskaźnika CME w przypadku operacji łączonych.
w ostatnich badaniach odnotowano częstość występowania CME po peelingu ERM wynoszącą 12,8%,czyli 34, co jest wyższe niż w poprzednich raportach.,35 można sformułować dwa mechanizmy patogenetyczne:
- złuszczanie ILM jatrogenicznie uszkadza komórki Müllera. Brak wycieku podczas angiografii fluoresceinowej potwierdza, że rozpad bariery krew-siatkówka jest nieobecny, zamiast uszkodzenia strukturalnego
- proces zapalny z powodu rozpadu bariery krew-siatkówka.
obecność przedoperacyjnych torbieli wewnątrz siatkówki była związana z utrzymującym się CME po operacji.
wnioski
operacja idiopatyczna ERM jest zabiegiem bezpiecznym, obarczonym niskim wskaźnikiem powikłań., Wybór miernika nie wydaje się mieć wpływu na wynik, zarówno pod względem skuteczności, jak i bezpieczeństwa. Dostępne matryce wykazują również wysoki profil bezpieczeństwa. Mimo że peeling ILM wykazuje pozytywne wyniki anatomiczne i funkcjonalne, stanowiska dotyczące jego bezpieczeństwa pozostają kontrowersyjne. W związku z tym nie podano obowiązkowych wskazań dotyczących standardowej procedury.
skuteczność
skuteczność leczenia chirurgicznego ERM została szeroko zbadana i obecnie jest jednogłośnie zatwierdzona., Chirurgia błony epiretinalnej jest zazwyczaj zalecana, gdy niewyraźne widzenie lub zaburzenia widzenia są na tyle poważne, że zakłócają widzenie obuoczne lub codzienne czynności.
ostrość widzenia
od lat 80-tych donoszono o korzystnych wynikach osiągania dobrych wyników po prostu usuwając ERM: zmniejszoną metamorfopsję i poprawę VA opisano w większości (70% do 90%) operowanych pacjentów.36-39 poprawa VA utrzymywała się przez następne 6-8 miesięcy, a najlepszy końcowy VA można uzyskać po 1 roku.,U pacjentów z łagodnymi do umiarkowanych przedoperacyjnymi zaburzeniami widzenia (20/63 lub lepszymi) zwiększa się szansa na odzyskanie dobrego widzenia po zabiegu chirurgicznym, a pacjenci z lepszym wyjściowym zaburzeniem widzenia mogą uzyskać pełną poprawę widzenia.U pacjentów z długotrwałym ERMs całkowita poprawa widzenia występuje rzadko, a grubość siatkówki i profil plamki żółtej rzadko powracają do normy.W związku z tym wczesna operacja może zmniejszyć ryzyko nieodwracalnego uszkodzenia plamki żółtej.,
Oczy otrzymujące peeling ILM jako leczenie wspomagające wykazały lepsze efekty wizualne w porównaniu z oczami bez złuszczania, szczególnie w okresie długoterminowym.1
morfologia plamki żółtej
usunięcie ERM może prowadzić do znacznej poprawy morfologii plamki żółtej, w zakresie zmniejszonej grubości siatkówki i przywrócenia konturu foveal. Od początku lat 90. zaobserwowano, że wykonując złuszczanie ILM prążki siatkówki częściej znikają lub spłaszczają się.,Po wprowadzeniu vital dies liczne badania potwierdziły, że usunięcie ILM podczas operacji na ERM wiązało się z lepszą poprawą anatomiczną w porównaniu z oczami, gdy ILM pozostał.44-48
nawroty
ogólny współczynnik nawrotów ERM po usunięciu chirurgicznym szacuje się na 1% do 16% i jest wyższy w wtórnych ERM, ze względu na podstawowy warunek powodujący.Wykazano, że usunięcie 1,31,49 ILM podczas operacji ERM wiąże się z mniejszym ryzykiem nawrotów ERM.,44-48
Metamorfopsja
Metamorfopsja jest główną dolegliwością pacjentów z ERM, nawet po udanej operacji. Mogą być oceniane jakościowo przez Amsler grid test, lub mogą być mierzone za pomocą średniej M-Wykresów (Inami Co, Tokio, Japonia), lub preferencyjnej perymetrii hiperaktywności (PHP).
M-wykresy składają się z 19 kropkowanych linii pionowych i poziomych z przedziałami punktowymi w zakresie od 0,2° do 2,0° kąta widzenia., Pacjent jest proszony o przedstawienie wykresu z minimalnym kątem kropek w linii, która pojawia się prosto, a to jest brane jako wynik metamorfopsji (poziomej i pionowej).
wykazano anatomiczną korespondencję metamorfopsji, korelującą ze stopniem odległości stycznej przemieszczenia siatkówki.,50 odnotowano również korelację z OCT, ponieważ stopień metamorfopsji, oceniany za pomocą wykresów M, był znacząco skorelowany z grubością wewnętrznej warstwy jądrowej (INL), a grubość INL była znacząco skorelowana ze stycznym przesunięciem siatkówki.51
PHP został zaprojektowany do powtarzalnej I ilościowej oceny metamorfopsji w oparciu o wizualną funkcję hiperaktywności, która została pierwotnie opracowana w celu monitorowania postępu neowaskularnej zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem.,Po idiopatycznym zabiegu chirurgicznym błony epiretinalnej obserwowano znaczne zmniejszenie metamorfopsji równolegle do poprawy VA i grubości fałdu centralnego.53
Mikroperymetria
znaczna liczba badań badała korelację morfologii i funkcji plamki żółtej za pomocą spektralnej tomografii koherencyjnej (SD-OCT) i mikroperymetrii.
wrażliwość plamki po zabiegu w dłuższym okresie czasu ulega poprawie, nawet w przypadkach, gdy grubość siatkówki i VA zatrzymują się w celu poprawy.,Zaburzenia strefy elipsoidalnej wydają się być potencjalnym czynnikiem przewidującym słabe odzyskiwanie wzroku i mikroskopy paracentralne w oczach poddawanych operacji plamki żółtej, w zakresie od 16,6% do 56,2% przypadków.55-59 niektórzy autorzy przypuszczają korelację między czynnościowymi pooperacyjnymi zmianami mikroperymetrycznymi a potencjalnym urazem mechanicznym wywołanym kleszczami chwytającymi końcówki podczas złuszczania ILM.60,61
Stereopsis
utrata lornetki może wystąpić przy jednostronnym ERM, spowodowanym aniseikonią i metamorfopsią., Stereopsis jest funkcjonalnie związany z różnymi parametrami OCT, w tym centralną foveal i grubość paracentralną.Po operacji obserwowano pewne stopnie rekonwalescencji, choć nie do normalnego poziomu.63 testy funkcjonalne, takie jak Titmus i stereotesty TNO, rzeczywiście wykazały, że stereopsis poprawił się po usunięciu ERM, choć nie do normalnego poziomu.
wnioski
witrektomia z usunięciem ERM związana z peelingiem ILM jest niewątpliwie skuteczną metodą leczenia idiopatycznego ERM., Może osiągnąć długoterminową stabilną pooperacyjną poprawę wizualną i anatomiczną, z ogólną niską częstością nawrotów.
wyniki związane z pacjentem
wiek i płeć
wpływ wieku na pooperacyjne VA był szeroko badany.63-67 tylko w jednym badaniu stwierdzono, że młodszy wiek (średnia 63,1) był statystycznie znamiennie związany z poprawą wzroku (0,3 logMAR lub więcej w stosunku do wartości wyjściowych) u pacjentów z hiperfluorescencyjnymi liniami na autofluorescencji dna oka (FAF) sugerującymi przesunięcie siatkówki.,
nie stwierdzono statystycznie istotnego wpływu płci na VA pooperacyjne.
czas trwania objawów
Czas trwania objawów negatywnie koreluje z pooperacyjnym VA i z poprawą VA.63,68 zatem im dłużej występowały objawy, tym mniejszy pooperacyjny przyrost czynnościowy.
przedoperacyjna ostrość wzroku
lepsza przedoperacyjna ostrość wzroku jest związana z lepszą pooperacyjną ostrością wzroku.,58,63,64,67,69-72
Poddanalizy wykazały statystycznie istotny wyższy przyrost VA u pacjentów z gorszym przedoperacyjnym VA po sześciu i dwunastu miesiącach.58,66,69 w związku z tym pacjenci z lepszym początkowym VA osiągają wyższy poziom wyniku wzrokowego, ale pacjenci z gorszym przedoperacyjnym va wykazują większą zmianę W VA po operacji ERM.73
wyniki operacji poprawiły się w czasie trwania badania,73 i 12-miesięczny okres obserwacji pooperacyjnej mogą być wystarczające do oceny poprawy wywołanej operacją ERM.,
Metamorfopsja
Metamorfopsja jest kluczowym objawem związanym z ERM, który prowadzi do pogorszenia jakości widzenia i utraty lornetki.
badania z wykresami M wykazały, że przedoperacyjny pionowy wynik metamorfopsji był skorelowany z pooperacyjnym VA i z poprawą VA. Wyższy wynik metamorfopsji był związany z gorszym pooperacyjnym VA i mniejszą poprawą VA.70
jedno badanie z PHP potwierdziło, że znaczącymi predyktorami dla wyniku metamorfopsji pooperacyjnej był stopień metamorfopsji przedoperacyjnej., Znaczna redukcja metamorfopsji jest połączona z poprawą VA i Środkową grubością fałdu (CFT).74
przedoperacyjne wyniki metamorfopsji i przedoperacyjne VA są niezależne i nie są ze sobą skorelowane.64,70 w związku z tym przedoperacyjny stopień metamorfopsji jest czynnikiem prognostycznym dla ich stopnia pooperacyjnego, co sugeruje, że operację należy wykonać przed wystąpieniem ciężkiego stopnia pogorszenia widzenia.75
parafoveal inner nuclear layer (INL) jest jedynym parametrem strukturalnym siatkówki, który został uznany za związany z VA i metamorfopią., Przedoperacyjna grubość INL była ściśle związana z przedoperacyjną, pooperacyjną VA i przedoperacyjną metamorfopią.76,77
parametry OCT
grubość plamki żółtej
grubość plamki żółtej, zarówno oznaczana jako CFT, jak i średnia grubość plamki żółtej, została szeroko zbadana jako czynnik prognostyczny w idiopatycznej operacji ERM, ale wyniki są kontrowersyjne.
w niektórych badaniach analizowano korelację między grubością plamki a pooperacyjnym VA. Stwierdzono statystycznie istotne gorsze pooperacyjne VA u pacjentów z wyższymi przedoperacyjnymi wartościami CFT w analizie univariable.,65,69,76,78 dalsza analiza wielowymiarowa przeprowadzona z wiekiem, integralność IS / OS i wieloogniskowy elektroretinogram (mfERG) zniekształciły te wyniki.
inne badania koncentrowały się na poprawie VA (większej niż czysta pooperacyjna VA).55,58,79 osiągnęły one sprzeczne wyniki, ponieważ tylko Mitamura stwierdził, że większa przedoperacyjna CFT jest związana z mniejszą poprawą VA.,4):
- warstwa włókien nerwowych siatkówki (Rnfl), która zawiera aksony komórek zwojowych
- warstwa komórek zwojowych (GCL), która obejmuje ciała komórek zwojowych
- wewnętrzna warstwa plexiform (IPL), wytwarzana przez połączenia synaptyczne między komórkami zwojowymi i komórkami zwojowymi.ogniwa dwubiegunowe
 |
rysunek 4 spójność optyczna domeny widmowej tomografia oka normalnego., Od wewnętrznej do zewnętrznej: warstwa włókien nerwowych siatkówki (rnfl), warstwa komórek zwojowych (GCL), wewnętrzna warstwa plexi (IPL), zewnętrzna warstwa jądrowa (INL), zewnętrzna warstwa plexi (OPL), zewnętrzna warstwa jądrowa (ONL), zewnętrzna membrana ograniczająca (ELM, hyperreflective), Strefa mioidalna (MZ, hyperreflective), Strefa elipsoidalna (EZ, hyperreflective), warstwa końcówek segmentu zewnętrznego stożka (COST, hyperreflective, inaczej znana jako „strefa interdigitation”), nabłonek pigmentowy siatkówki (RPE, HIPERREFLEKSYJNY). Warstwa kompleksu komórek ganglionowych (GCC) obejmuje razem RNFL, GCL i IPL., Zewnętrzny segment fotoreceptora (PROS) reprezentuje odległość od wiązu do RPE. |
komórki zwojowe i VA są funkcjonalnie powiązane.
u oczu z idiopatyczną ERM stwierdzono, że grubość zespołu zwojowego (GCC=RNFL+GCL+IPL) jest wyższa, a po zabiegu wraca do podobnych wartości zdrowych oczu. Pooperacyjna redukcja GCC jest proporcjonalnie wyższa niż przerzedzenie całej siatkówki, a redukcja ta jest skorelowana z odbudową wzroku.,80
przedoperacyjna grubość GCL+IPL była znacząco związana z pooperacyjnym VA. Im cieńsza warstwa wewnętrzna, tym lepsza pooperacyjna VA. Nie stwierdzono żadnych skojarzeń z poprawą w VA.76
wewnętrzna warstwa jądrowa
wewnętrzna warstwa jądrowa (INL) składa się z ciał komórek dwubiegunowych.
grubość INL okazała się być dobrym wskaźnikiem metamorfopsji zarówno przed, jak i po zabiegu, a także predyktorem metamorfopsji pooperacyjnej.INL parafoveal jest również znacząco związany z pooperacyjnym VA.,76
segment zewnętrzny Fotoreceptora (PROS)
długość prosa to odległość między złączem IS/OS a RPE.
długość plusa została uznana za cenny czynnik prognostyczny dla pooperacyjnego VA.Potwierdzono to również w analizie regresji wielokrotnej, w tym wieku i przedoperacyjnej VA.67
zewnętrzna membrana ograniczająca (ELM)
nie stwierdzono statystycznie istotnego związku między integralnością wiązu a pooperacyjnym VA
Strefa elipsoidy (EZ)
Strefa elipsoidy reprezentuje połączenie segmentów wewnętrznych i zewnętrznych fotoreceptorów., Ta hiperrefleksyjna Opaska w OCT jest silnie związana ze stanem czynnościowym i jest cennym czynnikiem prognostycznym dla VA po operacji.
55,58,64,65,81 ten wpływ na pooperacyjne VA pozostaje stabilny w okresie długotrwałej obserwacji.58,65 odpowiednio, przedoperacyjny ciągły EZ wiąże się z większym zyskiem w VA po operacji.58,59,81
przedoperacyjny zaburzony EZ może ulec anatomicznemu i czynnościowemu regeneracji nawet po ponad 1 roku pooperacyjnym., Jednakże pacjenci z utrzymującymi się nieregularnościami EZ mogą mieć ograniczoną poprawę widzenia.82,83
końcówki segmentu zewnętrznego stożka (COST)
linia kosztu, znana również jako membrana Verhoeffa, jest hiperrefleksyjną linią widoczną w OCT między EZ a RPE.
przedoperacyjna ciągła linia kosztowa jest związana z lepszym VA po operacji.Przedoperacyjny rozmiar defektu linii kosztowej jest silnie skorelowany z pooperacyjnym VA.84
ektopowa wewnętrzna warstwa fałdu (eifl)
ciągła EIFL w idiopatycznym ERMs jest nowo opisanym odkryciem OCT związanym ze znaczną utratą wzroku.,Obecność EIFL jest istotnie związana z niższym przedoperacyjnym i pooperacyjnym VA, a jego grubość jest ujemnie skorelowana z przedoperacyjnym va. Pooperacyjnie grubość EIFL zmniejsza się znacznie, ale przerzedzenie nie ma bezpośredniego wpływu na zmianę VA. Dlatego obecność EIFL należy uznać za negatywny czynnik prognostyczny dla pooperacyjnej regeneracji anatomicznej i funkcjonalnej.86
Inne
przedoperacyjny kontur foveal w OCT nie wpływa na pooperacyjny VA.,64,72 profil ILM oceniany w OCT (normalny, łagodnie lub poważnie zniekształcony) nie wpływa na pooperacyjny VA.
obecność torbieli siatkówki lub pseudoholi plamki żółtej nie wpływa na VA pooperacyjne.58
Autofluorescencja dna oka (FAF)
utrata komórek Fotoreceptora spowodowana ERM teoretycznie doprowadzi do zmniejszenia stężenia lipofuscyny, a w konsekwencji do zmniejszenia autofluorescencji foveal.
przedoperacyjny foveal FAF i pooperacyjny VA są skorelowane., Oczy z powiększonym obszarem hipofluorescencyjnym obejmującym obszar foveal i parafoveal mają niższe VA po zabiegu.72
Elektrofizjologia
Elektrofizjologia została zastosowana w celu zbadania wad czynnościowych plamki żółtej w oczach z idiopatyczną ERM i dalszej oceny zmian pooperacyjnych.
elektroretinogram (ERG) ma negatywny wpływ na obecność ERM, a spadek VA jest związany z dysfunkcją elementów plamki preganglionicznej (nieprawidłowy ogniskowy ERG) i ganglionicznej (nieprawidłowy wzorzec ERG).,87
Chirurgia zapewnia nie tylko zwiększenie morfologiczne i VA, ale jest również związana z poprawą funkcjonalną zarówno zewnętrznych, jak i najbardziej wewnętrznych warstw siatkówki plamki żółtej, prowadząc do związanego z tym wzrostu VA.Amplituda i ukryty czas dodatniego szczytu były skorelowane z pooperacyjnym VA.65
wykazano, że amplituda N95 we wzorze ERG jest predyktorem wyników wizualnych, potwierdzającym korelację VA z funkcją warstwy komórek zwojowych, która jest najbliższą warstwą komórkową, na którą ma wpływ ERM.,
przedoperacyjne morfologicznie zagęszczone i elektroretinograficznie zredukowane siatkówki mają większe prawdopodobieństwo uszkodzenia nieodwracalnego fotoreceptora.68
Rehabilitacja
trening Biofeedback za pomocą mikroperymetru został uznany za skuteczną metodę poprawy sprawności wzroku pacjentów z różnymi chorobami plamki żółtej. Biofeedback może być używany do szkolenia osób, które straciły fiksację foveal, aby przenieść swoje preferowane miejsce w obszar o lepszej czułości., Instrumenty wykorzystują plastyczność mózgu i neurosensoryczne zdolności adaptacyjne w celu poprawy wydajności wizualnej.90,91
trening Biofeedback z urządzeniem MAIA poprawił VA u pacjentów z niewystarczającą regeneracją po udanej operacji otworu plamki żółtej.Obecnie nie ma doniesień o stosowaniu biofeedbacku u pacjentów leczonych z powodu idiopatycznej ERM.,
Quality of life
National Eye Institute 25-Item Visual Function Questionnaire (NEI VFQ-25) jest przyrządem służącym do oceny postrzegania przez pacjentów funkcji wzrokowych i jakości życia.
jakość życia jest istotnie upośledzona u pacjentów z idiopatycznym ERM. Szczególnie dotkliwość metamorfopsji silnie wpływa na ich wizualne występy.,92
operacja ERM znacząco poprawia subiektywne postrzeganie funkcji wzrokowych u pacjentów (na co wskazują wyższe wyniki w badaniu VFQ-25) i poprawiła metamorfopsję, nawet przy braku znaczącej poprawy VA.W okresie bezpośrednio pooperacyjnym poprawa VA była najważniejszym czynnikiem związanym z poprawą jakości życia, chociaż równoczesna operacja zaćmy mogła mieć mylący wpływ. Poprawa metamorfopsji była ważnym czynnikiem związanym z poprawą jakości życia w późnej obserwacji pooperacyjnej.,
wnioski
wyniki leczenia pacjentów można przewidzieć na podstawie pewnych czynników prognostycznych.
młodzi pacjenci z krótkim początkiem objawów i z lepszym początkowym VA osiągają wyższy poziom widzenia. Przedoperacyjny stopień metamorfopsji jest czynnikiem prognostycznym dla ich stopnia pooperacyjnego. Niektóre parametry OCT pozwalają chirurgowi lepiej przewidzieć wynik czynnościowy. Wśród nich udane wyniki można uzyskać w oczach z cienkimi warstwami komórek zwojowych, cienkim IPL, dłuższymi plusami, regularnymi liniami EZ i kosztowymi oraz bez EIFL., Mimo że rzadko stosuje się je jako rutynowe badania przedoperacyjne, oczy z dużymi podfluorescencyjnymi powierzchniami fałdowymi i zmniejszonym mfERG, dają gorsze wyniki.
wnioski
scenariuszem wymagających pacjentów i bezpiecznej operacji są zmagający się chirurdzy, którzy powinni zmierzyć się z niekorzystnymi skutkami nieszczęśliwych pacjentów. Praktycznie każdy ERM może być obrany, więc to, co chirurg musi wiedzieć, to prawidłowe rokowanie do sformułowania. Wskazanie chirurgiczne wraz z wyrażeniem (i komunikacją) prawidłowego rokowania jest kluczowym aspektem dla zadowolonych pacjentów.,
Ta krótka recenzja ma na celu zwięzłe podsumowanie literatury dotyczącej bezpieczeństwa, skuteczności i związanych z pacjentem wyników idiopatycznej operacji ERM.
można wreszcie stwierdzić, że operacja idiopatyczna ERM jest zabiegiem bezpiecznym, obciążonym niskim wskaźnikiem powikłań. Mimo że peeling ILM wykazuje pozytywne wyniki anatomiczne i funkcjonalne, stanowiska dotyczące jego bezpieczeństwa pozostają kontrowersyjne. W związku z tym nie podano obowiązkowych wskazań dotyczących standardowej procedury., Jeśli chodzi o skuteczność, witrektomia z usunięciem ERM związana z peelingiem ILM jest niewątpliwie skutecznym leczeniem idiopatycznej ERM. Może osiągnąć długoterminową stabilną pooperacyjną poprawę wizualną i anatomiczną, z ogólną niską częstością nawrotów. Jeśli chodzi o czynniki prognostyczne, młodzi pacjenci z krótkim początkiem objawów i z lepszym początkowym VA osiągają wyższy poziom widzenia. Przedoperacyjny stopień metamorfopsji jest czynnikiem prognostycznym dla ich stopnia pooperacyjnego. Ponadto niektóre parametry OCT pozwalają chirurgowi lepiej przewidzieć wynik czynnościowy., Wśród nich udane wyniki można uzyskać w oczach z cienkimi warstwami komórek zwojowych, cienkim IPL, dłuższymi plusami, regularnymi liniami EZ i COST oraz bez EIFL(Tabela 1).,
 |
tabela 1 czynniki prognostyczne idiopatycznej błony epiretinalnej chirurgia |
głównym ograniczeniem tego przeglądu jest brak danych ilościowych i rozważań statystycznych, ponieważ bezpośrednie porównania między badaniami lub wnioski metaanalizy były poza celami tego kompleksowego przeglądu., W związku z tym wszystkie przedstawione dane są celowo pozostawiane (i powinny być zamierzone) jako ogólne, bez podawania żadnego konkretnego progu lub współczynnika korelacji. Celem było przedstawienie krótkiego przeglądu tych czynników, aby uzyskać szybki i kompleksowy przegląd. Celem było stworzenie ogólnego profilu czynników „dobrych” lub „złych”, co umożliwiłoby klinicystom łączenie ich w każdym konkretnym przypadku.,
świadomość tych aspektów jest wielkim wsparciem w relacji pacjent-chirurg, ponieważ czasami świadomy pacjent z minimalną poprawą jest szczęśliwszy niż nieświadomy pacjent z lepszym wynikiem.