wprowadzenie
fluoroskopia jest powszechnie stosowana w wielu procedurach sercowo-naczyniowych, takich jak wszczepienie stymulatora serca i defibrylatora. Podczas implantacji Przewody do defibrylatorów wewnątrzsercowych są prowadzone przez wprowadzającego pod obserwacją fluoroskopową, aby pomóc w lokalizacji i odpowiednim utrwaleniu przewodów w komorach serca.,1 ponadto, wraz z implantacją urządzeń biwakowych do terapii resynchronizacyjnej, czasy fluoro stają się bardziej wydłużone, ponieważ potrzeba więcej czasu, aby zlokalizować os zatoki wieńcowej, aby umożliwić dostęp do ołowiu LV.2 fluoroskopia zapewnia również tylko widok 2D ruchu cewnika i pozycji w sercu, co utrudnia czasami odpowiednie pozycjonowanie cewników.
do tej pory wykonalność mapowania elektroanatomicznego dla odpowiedniego umieszczenia przewodów ICD była stosunkowo nieznana., Niedawno opracowano systemy niefluoroskopowej nawigacji cewnika 3D przez komory serca i struktury naczyniowe. Technologia rozwinęła się na tyle, że w najnowszej literaturze możliwość wszczepienia rozruszników serca za pomocą tych narzędzi i bez użycia fluoroskopii jest bardziej widoczna.3 perspektywę, którą Del Greco i współpracownicy byli w stanie zademonstrować za pomocą mapowania elektroanatomicznego w implantacji urządzenia CRT-ICD.,4
inny obszar napędzający dążenie do wdrożenia elektroanatomicznego mapowania 3D obejmuje podzbiór pacjentów, u których fluoroskopia jest zbyt wysokie ryzyko lub nawet przeciwwskazane. Jedną z takich podgrup jest populacja w ciąży. Populacja ta stanowi problem, w którym ekspozycja na fluoroskopię jest przeciwwskazana i zagraża matce i dziecku. Tuzcu i inni byli w stanie wykazać wykonalność mapowania elektroanatomicznego w implantacji ICD u ciężarnej pacjentki.,W badaniu przypadku byli oni w stanie wykazać, że mapowanie elektroanatomiczne było nie tylko wykonalne, ale także bezpieczną alternatywą dla stosowania fluoroskopii u pacjentów, u których może to być przeciwwskazane. Stwierdzenie to można również zastosować do ogólnej populacji poddawanej implantacji dwukomorowej ICD.2 inną podgrupą populacji mogą być osoby z przewlekłą chorobą nerek lub w pobliżu schyłkowego stadium choroby nerek, w których narażenie na kontrast może wywołać nefropatię. Może to okazać się bezpieczniejszą alternatywą i pozwolić na zapobieganie niepotrzebnemu narażeniu na kontrast.,
w artykule przedstawiono zastosowanie mapowania elektroanatomicznego do implantacji dwukomorowego ICD oraz jego zastosowanie w implantacji defibrylatora wewnątrzsercowego BiV.
Przypadek 1: wszczepienie dwukomorowego defibrylatora wewnątrzsercowego
wskazanie
pacjentką była 81-letnia kobieta z chorobą wieńcową w przeszłości, tętniakiem ściany dolnej, blizną ściany dolnej i nawracającym, utrzymującym się częstoskurczem komorowym. Miała dwa epizody częstoskurczu komorowego; każdy z nich utrzymywał się w cyklu o długości 380 ms., Morfologia tachykardii komorowej pochodzi z blizny na dolnej ścianie. Podczas tych epizodów u pacjenta występowały objawy związane z kołataniem serca i dusznością. W związku z tym zastosowano dwukomorową implantację defibrylatora wewnątrzsercowego w celu profilaktyki wtórnej.
zabieg
Po świadomej zgodzie pacjent został doprowadzony do laboratorium EP. Następnie została przygotowana i udrapowana w zwykły sterylny sposób. Korzystanie z wskazówek ultradźwiękowych (SonoSite, Inc.,, Bothell, WA), uwidoczniono lewą żyłę pachową i za pomocą igły do mikropunktury przebito lewą żyłę pachową, a następnie wymieniono ją na standardowy przewód J. Zrobiono to dwa razy. Pacjentka była w znieczuleniu ogólnym, biorąc pod uwagę, że miała wcześniej częstoskurcz komorowy w wywiadzie, aby utrzymać drogi oddechowe przez cały zabieg w przypadku kompromisu hemodynamicznego. Ciśnienie krwi i funkcje życiowe pozostały stabilne przez cały czas trwania zabiegu.
na skórze wykonano skośne nacięcie. Kieszeń została następnie wykonana w lewym obszarze piersiowym., Przez pierwszy przewód do żyły pachowej wstawiono osłonkę 7 francuską. Prawa komora ołów został dołączony do systemu mapowania EnSite (St Jude Medical, St. Paul, MN), i elektroanatomiczne mapowanie zostało wykonane z żyły głównej górnej (SVC), prawego przedsionka, żyły głównej dolnej (IVC), i prawej komory. Położenie cewnika zostało potwierdzone obecnością elektrogramów przedsionkowo-komorowych (EGM). Po uzyskaniu anatomii przewód prawej komory został przesunięty do wierzchołka prawej komory. Zostało to potwierdzone na mapowaniu elektroanatomicznym, jak pokazano na rysunku 1., Spirala ołowiana została wprowadzona do mięśnia sercowego. Tempo, wykrywanie i Impedancja były zadowalające w tej pozycji.
prawy przedsionek został następnie przesunięty przez kolejne 6 pochewek francuskich do SVC i do prawego przedsionka poprzez uzyskane wcześniej mapowanie elektroanatomiczne (ryc. 1) i został przesunięty do prawego przedsionka. Przed dołączeniem ołowiu potwierdzono, że przez analizator są wystarczająco duże fale P. Ołów został następnie aktywnie przymocowany do wyrostka i zaszyty w mięsień piersiowy., Kieszeń była następnie nawadniana wankomycyną i antybiotykiem. Wykonano migawkową fluoroskopię trwającą mniej niż 0,1 minuty w celu potwierdzenia pozycji prawej komory i prawego przedsionka oraz odpowiedniego pełnego rozmieszczenia helisy.
przewody zostały przymocowane do urządzenia, a urządzenie zostało włożone do kieszeni i zaszyte w miejscu z odpowiednią hemostazą.
Przypadek 2: Wprowadzenie defibrylatora wewnątrzsercowego BiV
wskazanie
pacjentem był 36-letni mężczyzna z kardiomiopatią nieschemiczną. Wcześniejszy angiogram wykazał nieuleczalną chorobę wieńcową (CAD)., Pacjent był zoptymalizowany pod kątem terapii medycznej przez 9 miesięcy bez znaczącej zmiany frakcji wyrzutowej, która nadal wynosiła 20% pomimo optymalnej terapii medycznej. U pacjenta stwierdzono niewydolność serca w III klasie i zaplanowano umieszczenie defibrylatora wewnątrzsercowego BiV.
procedura
po uzyskaniu świadomej zgody pacjent został przeniesiony do laboratorium EP. Pacjent został następnie przygotowany i opatrzony w zwykły sterylny sposób. Pacjent otrzymał umiarkowaną sedację przez dział znieczulenia., Następnie uzyskano dostęp do prawej żyły szyjnej wewnętrznej za pomocą SonoSite guidance i igły do mikropunktury. Zastosowano 7-stopniową osłonę zamkową. Cewnik DEKAPOLARNY CSL (St. Jude Medical) przeszedł przez prawą żyłę szyjną wewnętrzną i do prawego przedsionka, a następnie prawej komory. Następnie uzyskano mapowanie elektroanatomiczne prawego przedsionka i prawej komory. Zadbano o identyfikację połączeń IVC i SVC z prawym przedsionkiem. Stosując wytyczne EGM z mapowaniem elektroanatomicznym, cewnik CSL został następnie przeniesiony do zatoki wieńcowej (ryc. 2)., Następnie przewód prawej komory został zaawansowany za pomocą przewodnictwa elektroanatomicznego do prawej komory. W czasie zaawansowania uzyskiwano dalsze zbiory anatomiczne, a następnie awansowano do pozycji BAZALNEJ. Później został on przesunięty w bardziej apical pozycji. Prawe ołów przedsionkowy następnie Zaawansowane po raz kolejny przy pomocy elektroanatomicznego mapowania, i ostatecznie umieszczone w prawym przedsionku, a później umieszczone w prawym wyrostku przedsionkowym po pozycjonowaniu lewej komory ołowiu.,
następnie wykonano 4 francuski cewnik dekapolarny o przekątnej 115 cm przez 9 Francuski cewnik oraz zewnętrzny cewnik CPS Direct SL (St.Jude Medical). Cewnik EP był następnie bez trudności rozwijany w ramach mapowania elektroanatomicznego i prowadzenia EGM do zatoki wieńcowej za pomocą wcześniejszego cewnika CSL, który był zaangażowany z prawej żyły szyjnej wewnętrznej. Zewnętrzna osłona została następnie prześledzona nad cewnikiem EP w ramach mapowania elektroanatomicznego.,
wykonano dalsze mapowanie anatomiczne za pomocą cewnika EP, a na podstawie wcześniejszych filmów angiograficznych pokazujących dopływy zatoki wieńcowej udało się ponownie zidentyfikować dopływy żył wieńcowych. Następnie udało nam się wprowadzić przewód lewej komory do lewej żyły bocznej i tylnej za pomocą techniki over-the-wire, a następnie stymulowanie, wykrywanie i progi były wystarczające, bez dowodów stymulacji przeponowej przy 10v.
kieszeń była następnie nawadniana wankomycyną i antybiotykiem. Fluoroskopia migawkowa 0.,Wykonano 3 minuty, aby potwierdzić pozycje RV, LV i prawego przedsionka. Przewody zostały przymocowane do urządzenia, a urządzenie zostało włożone do kieszeni i zaszyte w miejscu z odpowiednią hemostazą.
obserwacja
u obu pacjentów przeprowadzono obserwację bez natychmiastowych lub późnych powikłań. Stwierdzono znaczną poprawę stanu czynnościowego i frakcji wyrzutowej oraz zwężenie QRS w EKG u pacjenta z BiV (ryc. 3 i 4).,
dyskusja
w tych dwóch przypadkach byliśmy w stanie wykazać, że korzystanie z elektroanatomicznego mapowania 3D było pomocne w zmniejszeniu ilości fluoroskopii do blisko zera minut. Udało nam się również wyeliminować użycie kontrastu dzięki szczegółowemu mapowaniu anatomicznemu i prowadzeniu wprowadzania do zatoki wieńcowej bez użycia kontrastu. Wskazówki ultradźwiękowe SonoSite były również pomocne w wyraźnej identyfikacji żył do wstępnego dostępu bez użycia fluoroskopii.,
zgodnie z naszą najlepszą wiedzą, jest to pierwszy przypadek implantacji BIV ICD z użyciem fluoroskopii niemal zerowej.
mapowanie Elektroanatomiczne zostało wykorzystane przez różne laboratoria w celu zmniejszenia, a w niektórych przypadkach wyeliminowania stosowania fluoroskopii do różnych procedur ablacyjnych. Obecnie mapowanie elektroanatomiczne jest skutecznie wykorzystywane w naszym laboratorium w tym zakresie, w tym do złożonych procedur ablacyjnych, takich jak migotanie przedsionków i ablacje VT, a my byliśmy w stanie wykonać je niefluoroskopowo w wybranych przypadkach.,6
ta technika przybliża nas o krok do wyeliminowania lub zmniejszenia ekspozycji na kontrast i fluoroskopię w implantacjach urządzeń, zmniejszając ryzyko dla pacjentów i personelu laboratoryjnego, a także dalszą poprawę wyników dla pacjentów.
konieczne będą dodatkowe badania w celu oceny wykonalności i bezpieczeństwa mapowania elektroanatomicznego w praktyce klinicznej. Rozwój tej techniki może okazać się bardzo wartościowy i korzystny w wielu zastosowaniach klinicznych, jak opisano powyżej.
- „Nakrętki i śruby terapii ICD. Wiley-Blackwell, 2006., pg 28.
- „Nakrętki i śruby terapii resynchronizacji serca. Wiley-Blackwell, 2006. pg 74-75.
- Gepstein L, Hayem G, Ben-Haim SA. Nowatorska metoda elektroanatomicznego mapowania serca opartego na cewniku fluoroskopowym. Wyniki dokładności in vitro i In vivo. Obieg 1997; 95:1611-1622.
- Del Greco M, Marini m, Bonamassari R. wszczepienie kardiowertera-defibrylatora do implantu dwubiegunowego, kierowanego systemem mapowania elektroanatomicznego. Europace 2012;14: 107-111.
- Tuzcu V, Kilinc OU., Wszczepialny kardiowerter defibrylator implantacja bez stosowania fluoroskopii u ciężarnej pacjentki. Pacing Clin Electrophysiol 2011 Sep 28. 2011.03.22 10: 11x
- Mina A. wczesne wyniki Programu migotania przedsionków w Methodist Medical Center w Illinois. EP Lab Digest 2011; 11: 20-21.