jesteś wezwany do sali pooperacyjnej 2 godziny po rutynowym zabiegu cewnikowania diagnostycznego metodą udową. Twój pacjent miał 20 minut z ciśnieniem krwi (BP) 80/60. Co powinniśmy myśleć i robić dla tego pacjenta? Ten powszechny scenariusz występuje każdego dnia w każdym laboratorium na całym świecie. Przez większość czasu wymaga niewiele więcej niż soli fizjologicznej i obserwacji., Jednak nigdy nie można wiedzieć z całą pewnością, czy niedociśnienie jest zwiastunem katastrofy, a mianowicie utrudniające lub trwające krwawienie zaotrzewnowe lub krwiak (RPH) prowadzące do wykrwawienia i śmierci. Każdego roku 1 lub 2 pacjentów umiera z powodu RPH.1,2
częstość występowania i czynniki ryzyka RPH po PCI
od Trimarchi i wsp2, u pacjentów z PCI, RPH wystąpił u 482 (0,4%) u ponad 110 000 badanych pacjentów. Spośród nich 92% leczono medycznie, a 8% poddano zabiegom chirurgicznym. Płeć żeńska, powierzchnia ciała <1.,8 m2, Postępowanie w nagłych wypadkach, przewlekła obturacyjna choroba płuc w wywiadzie, wstrząs kardiogenny, heparyna dożylna przed zabiegiem, inhibitory glikoproteiny IIb/IIIa przed zabiegiem, przyjęcie rozmiaru osłonki ≥8 French I zastosowanie urządzeń zamykających naczynia były niezależnymi czynnikami predykcyjnymi RPH, podczas gdy stosowanie biwalirudyny wiązało się z mniejszym ryzykiem. Rozwój RPH był związany z większą częstością występowania zawału mięśnia sercowego po zabiegu (6% vs.2%, P<0, 0001), infekcji i (lub) posocznicy (17% vs. 3%, P<0.,0001) i niewydolność serca (8% vs.2%, p<0, 0001). Śmiertelność w szpitalu była znamiennie wyższa u pacjentów, u których wystąpił RPH niż u pacjentów, u których nie wystąpił RPH (7% vs. 1%, P<0, 0001). Wśród pacjentów z RPH niezależnymi czynnikami predyktorami zgonu były: zawał mięśnia sercowego w wywiadzie, wstrząs kardiogenny, kreatynina przed zabiegiem ≥1, 5 mg/dl oraz frakcja wyrzutowa lewej komory <50%.,
przyczyny i leczenie niedociśnienia po cath
niedociśnienie jest definiowane jako ciśnienie skurczowe (s)<90mmHg lub SBP 30mmhg niższe niż u wejścia pacjenta SBP. Na przykład, jeśli pacjent wchodzi do laboratorium z SBP 150mmhg i po sedacji, ma SBP 125mmhg, że w sali pooperacyjnej spada do 95mmhg, byłoby to uważane za niedociśnienie wymagające oceny i ewentualnie leczenia. Każdy SBP <90 mmHg, w mojej książce, wymaga uwagi, niezależnie od punktu wyjścia.,
najczęstszą przyczyną niedociśnienia po cath jest epizod wagalny spowodowany połączeniem bólu pleców (wcześniej istniejącego lub prawdopodobnie nowego) związanego z wymaganym położeniem leżącym podczas i po zabiegu oraz bólu w miejscu nakłucia pachwiny (czasami z powodu ucisku). Leczenie polega na podaniu wlewu soli fizjologicznej 250 – 500cc NS w ciągu 20-30 minut, atropiny (0,5 mg IV.) i może łagodnej analgezji, takiej jak fentanyl w małej dawce, 12,5 mcg IV. leczenie to powinno przywrócić SBP i częstość akcji serca (jeśli bradykardia)., (Przypomnijmy, że reakcja pochwy u osób starszych może nie objawiać się bradykardią, ale tylko rozszerzeniem naczyń krwionośnych i niedociśnieniem.).
jednak następną najczęstszą przyczyną niedociśnienia jest utrata objętości krwi, czyli krwawienie. Krwawienie z miejsca dostępu naczyniowego jest odpowiedzialne ponad 90% czasu, ale spontaniczne krwawienie z miejsca dostępu może również rzadko wystąpić., Inne rzadkie przyczyny niedociśnienia po cath to niedokrwienie, zawał, tamponada, Nowa mitralna niedomykalność, uporczywe zaburzenia rytmu serca lub niezdolność do dokładnego zapisu prawidłowej BP ze względu na sprzęt lub typ ciała. Te niezbyt częste przyczyny są zawsze związane z widocznymi objawami sugerującymi ich pochodzenie, ale w niektórych przypadkach wymagają echokardiografii awaryjnej, aby postawić diagnozę, zwłaszcza tamponady.
leczenie niedociśnienia powinno rozpocząć się od leczenia najczęstszych problemów., Powinniśmy założyć, że istnieje utrata krwi, jeśli SBP nie wraca do normalnego poziomu po bolusie płynu i atropiny jak powyżej. Dalsze leczenie domniemanego krwawienia z miejsca dostępu do kości udowej polega na ponownym ucisku w miejscu kości udowej i zaprzestaniu stosowania jakichkolwiek leków przeciwzakrzepowych. Pobranie krwi i przesłanie próbki do dopasowania typu i krzyżowego do ewentualnej transfuzji. Większość krwawienia z miejsca dostępu do kości udowej, nawet jeśli występuje pewien stopień gromadzenia się krwi zaotrzewnowej, zwykle jest kontrolowana przez konserwatywne podejście wspomagające ciśnienie krwi i ręczną kompresję.,
objawy krwawienia RP obejmują nowy silny ból pleców i pachwiny, pojawiające się siniaki na brzuchu lub boku z tropieniem krwi w pachwinowych tkankach miękkich, niskie ciśnienie krwi i zwiększenie częstości akcji serca. Gdy te objawy są obecne, RP krwawienie jest domniemany być przyczyną. Nie potrzebujesz tomografii komputerowej (CT), aby to udowodnić. W rzeczywistości w niektórych przypadkach tomografia komputerowa może opóźnić odpowiednie leczenie u pacjenta z obniżonym ciśnieniem.
teraz najtrudniejsza część. Kiedy twój zespół powinien wezwać pomoc w radzeniu sobie z pacjentem z obniżonym ciśnieniem krwi?, Nie ma ogólnej zgody co do najlepszego planu leczenia pacjentów z RPH. Ponieważ większość krwawień RP jest kontrolowana bez operacji lub interwencji, wielu operatorów niechętnie aktywuje zespoły potrzebne do interwencji przezskórnej lub operacji. Doświadczenie sugeruje, że gdy SBP nadal dryfuje w dół, krwawienie kontynuuje się z szybkością większą niż w przypadku soli fizjologicznej i przetoczenia uzupełniającej objętości krwi. To jest czas, aby podjąć agresywne działania.,
interwencje w przypadku krwawień RP
istnieją dwa podejścia do agresywnego zarządzania krwawieniem RP:
1) przezskórna interwencja z tamponadą balonową miejsca krwawienia, a następnie stentowanie, stentowanie zakryte lub w razie potrzeby chirurgia naczyniowa;
2) chirurgia naczyniowa po angiograficznej dokumentacji miejsca krwawienia.
moje preferencje to pierwsza opcja., Wróć pacjenta do laboratorium cath, wykonaj kontralateralny dostęp do kości udowej, przekrocz tętnicę biodrową w celu wykonania angiografii, zidentyfikuj miejsce krwawienia, a następnie wykonaj tamponadę balonową, stent i stent zakryty zgodnie z odpowiedzią naczyniową. Jeśli podejście balon / stent nie powiedzie się lub nie jest możliwe, to przynajmniej miejsce krwawienia zostało zidentyfikowane tak, że chirurg naczyniowy może wykonać swoją pracę.
pacjent z niedociśnieniem po cath powinien być szybko ustabilizowany, a jeśli nie ustabilizowany, to szybko zdiagnozowany i leczony z powodu niedociśnienia., Jeśli przyczyną jest krwawienie RP, a ciśnienie nadal nie może być utrzymane po podaniu płynu, interwencja w przypadku krwawienia RP musi przebiegać w szybkim tempie. Niewykonanie tego może spowodować katastrofalne skutki.
Ilustracja przypadku
niedawno mieliśmy starszego mężczyznę ze zwężeniem aorty i dusznością przy minimalnym wysiłku. Dostęp do kości udowej został wybrany ponad promieniowy, ponieważ chcieliśmy uzyskać optymalne i szybkie badanie hemodynamiczne dla jego zwężenia aorty. Miał 170 cm wzrostu i ważył 120 kg. Dostęp do kości udowej był utrudniony ze względu na kształt ciała., W celu dokładniejszego nakłucia poproszono o USG, ale nie było ono dostępne od razu. Na szczęście po angiografii kości udowej okazało się, że ślepe nakłucie było odpowiednie i powyżej wspólnego rozwidlenia (ryc. 1). Utrudniony był również dostęp żylny, wymagający kilku prób. 
procedura ostatecznie powiodła się bezproblemowo, bez widocznych problemów. Jednak po zabiegu i tuż przed pociągnięciem pochwy zauważono duży powierzchowny krwiak powyżej pachwiny., Z powodu podejrzenia krwawienia z powodu splątanej osłony (stromy kąt wejścia do tętnicy), poprosiłem naszą najlepszą osobę do kompresji kości udowej, aby przejęła kontrolę. Nasza osoba trzymająca wykonała dobrą robotę, a pacjent został zabrany do sali pooperacyjnej. Godzinę później ciśnienie tętnicze krwi pacjenta wynosiło 70 mmHg. Płyny zostały otwarte, a SBP zwiększyło się do
95mmHg przez 20 minut, ale krwiak powiększał się wyraźnie., Przywieźliśmy pacjenta z powrotem do laboratorium cath i wykonaliśmy dostęp do lewej kości udowej, angiografię krzyżową prawej kości biodrowo-udowej i stwierdziliśmy czynne krwawienie w miejscu nakłucia prawej kości udowej (ryc. 2). Przy użyciu balonu o wymiarach 7 mm x 3 cm (ryc. 3) powtarzające się, długotrwałe uciskanie balonu uszczelniło miejsce wycieku (ryc. 4). Nie wymagano stentu ani operacji. Jego krwiak po zabiegu był rozległy (rysunek 
5). Pacjent dobrze poradził sobie w obserwacji i przeszedł do wymiany zastawki aortalnej.,
Dolna linia leczenia krwawienia RP
u pacjenta z niedociśnieniem po zabiegu i podejrzeniem RPH, leczenie reakcji wagalnej najpierw roztworem soli fizjologicznej, a następnie atropiną. Jeśli SBP nie reaguje całkowicie na środki konserwatywne, powinieneś stać się bardziej agresywny. Przygotuj krew do
transfuse. Użyj laboratorium cath, aby znaleźć, a następnie kontrolować miejsce krwawienia.
jeszcze jedna rzecz, o której powinniśmy pomyśleć w zapobieganiu RPH — powinienem pójść za własną radą i przejść „radial first.”Naprawdę chciałbym mieć w tym przypadku.
, Kern informuje, że jest mówcą w Volcano Therapeutics i St. Jude Medical, a także konsultantem Merit Medical.
- Chan YC, Morales JP, Reidy JF, Taylor PR. Leczenie spontanicznego i jatrogennego krwotoku zaotrzewnowego: leczenie zachowawcze, interwencja wewnątrznaczyniowa czy otwarta operacja? Int J Clin Pract. 2008 Oct;62(10):1604-1613.
- Krwiak zaotrzewnowy po przezskórnej interwencji wieńcowej: częstość występowania, czynniki ryzyka, zarządzanie, wyniki i predyktory śmiertelności., Raport z rejestru BMC2 (Blue Cross Blue Shield of Michigan Cardiovascular Consortium). J Am Coll Cardiol Intv. 2010;3(8):845-850.