Timothy C. Hain, MD, Chicago IL.* Ostatnia modyfikacja strony: 25 października 2020 r.
u pacjenta z dobrze udokumentowaną skomplikowaną migreną (tj. migreną z udarem).
badanie MRI może ujawnić zmiany w istocie białej u młodych osób z migreną. Mogą one być i są często mylone ze zmianami istoty białej spowodowanymi stwardnieniem rozsianym lub zmianami istoty białej, które występują u osób starszych (okołokomorowe zmiany istoty białej).,
Brownlee (2018) skomentował w redakcji zatytułowanej „błędna diagnoza stwardnienia rozsianego”, że jak Abraham Maslow skomentował, ” jeśli masz młotek, wszystko wygląda jak gwóźdź ?”Omawia problem, że neurolodzy często nadmiernie diagnozować SM w zależności od zmian istoty białej, i jest zbyt hojny o przypisanie objawów do SM., Według niedawnego artykułu w Neurology Solomon et al, kryteria są „stosowane tylko u pacjentów z typowymi prezentacjami klinicznymi, takimi jak SM, takie jak jednostronne zapalenie nerwu wzrokowego, zespoły pnia mózgu i częściowe poprzeczne zapalenie rdzenia”. Innymi słowy, białe plamy same w sobie nie wystarczają. Ponadto musi istnieć „obiektywny dowód zmiany”. Innymi słowy, drętwienie i mrowienie z białymi plamami nie wystarczy. Ten ostatni artykuł podkreśla problem, że wiele osób z migreną (i białe plamy na ich MRI) są błędnie zdiagnozowane jako MS., Błędna diagnoza SM jest bardzo kosztowna zarówno dla pacjentów, jak i dla społeczeństwa, ponieważ obecne leczenie SM jest niezwykle kosztowne ze względu na koszt leków.
u osób starszych ze zmianami w istocie białej migrena nie jest zwykle wywoływana jako potencjalna przyczyna, ponieważ istnieje wiele innych procesów, które można winić. Powyższe zdjęcie pokazuje obraz MRI pacjenta z dobrze udokumentowaną skomplikowaną migreną (tj. migrena z udarem mózgu)., Podobne Zdjęcia MRI są widoczne u osób z bardziej powszechnym typem migreny, migrena bez aury, a na pewno u osób bez migreny w ogóle (gdzie są zwykle obwiniane za „choroby małego naczynia”). To wszystko idzie sytuacja w odniesieniu do zmian materii białej i migrena prawdopodobnie odzwierciedla podstawowy Brak jednorodności w migreny-czyli „migrena” jest naprawdę nie „choroba” , ale raczej jest zbiorem objawów wymienionych przez społeczeństwo ból głowy. Migrena jest bardzo inkluzywna — i jest miejsce na liście objawów dla wielu różnych chorób.,
Bashir i wsp. (2014) wyodrębnili trzy rodzaje zmian strukturalnych w mózgu osób z migreną-nieprawidłowości istoty białej( temat tej strony), zmiany podobne do zawału i skurcz. Wydaje nam się, że zmiany podobne do zawału mogą łatwo obejmować nieprawidłowości w białości. Bashir i współpracownicy nie wyciągnęli żadnych mocnych wniosków, powiedzieli, że migrena „może być ryzykiem” dla zmian strukturalnych, i że „kliniczne i funkcjonalne znaczenie tych zmian mózgu jest niepewne”.,
powracając teraz do pacjentów z migreną, między 12-47% pacjentów z migreną mają te zmiany istoty białej, w porównaniu do 2-14% kontroli (Evans and Olesen, 2003; De Benedittis and Lorenzetti, 1995; Toghae et al, 2015). Ostatnie badania sugerują, że są one obserwowane głównie u kobiet (Palm-Meinders et al, 2012). To było również nasze ogólne doświadczenie w naszej praktyce, jak zauważamy mniej więcej 4: 1 stosunek kobiet do mężczyzn w naszej populacji migreny. Widzieliśmy kilku pacjentów, u których uważamy, że MS został błędnie zdiagnozowany, na podstawie obserwacji zmian w istocie białej., Ponieważ SM jest rzadki, a migrena niezwykle częsta (około 14% populacji), istnieje znaczna szansa fałszywie dodatniego błędu diagnostycznego. Nowsze badania nie sugerują tak dramatycznej różnicy między migreną a wszystkimi innymi, ale z pewnością istnieją podgrupy w ramach „migreny” grupy zaburzeń, które mają więcej zmian w białej substancji niż inni ludzie w tym samym wieku.
w badaniach u dzieci z migreną Mar donosiło, że 6% miało podobne zmiany (10% W przypadku migreny z aurą, 4% w przypadku migreny bez aury)., Zmiany te nie były bardziej powszechne niż normalne grupy kontrolne i nie były związane z udarem (Mar i wsp., 2013). W innym badaniu z udziałem dzieci i młodzieży, zmiany w istocie białej stwierdzono u 17%, bez związku między typem migreny a obecnością PFO (patent foramen ovale). Bayram et al (2013) stwierdzili, że tylko 4,4% miało zmiany w istocie białej. Wszyscy zgadzają się, że zmiany te u dzieci nie są postępujące lub związane z pogorszeniem neurologicznym. Hamedani et al (2013) zasugerowali, że nie są one również szczególnie progresywne u dorosłych i że prawdopodobnie występują w młodszym wieku.,
chociaż zmiany te mogą wydawać się niepokojące u osób z migreną, z naszego doświadczenia wynika, że na ogół nie są one związane z żadnymi zaburzeniami neurologicznymi. Według wielu autorów znaczenie kliniczne tych zmian w migrenie jest niejasne (Evans 2003; Dahlof 2005; Bashir et al, 2014). Taki był również wniosek Palm-Meinders et al (2012), który poinformował, że nie ma spadku poznawczego. Możliwości obejmują związek z migreną, przypadkowe odkrycie, inne schorzenia lub współistniejące inne choroby., Jak nadciśnienie jest związane z więcej zmian istoty białej (Sprint group, 2019), i ból głowy jest związane z nadciśnieniem, jak również, być może te zmiany istoty białej są po prostu odbiciem niekontrolowanych skoków ciśnienia krwi u osób z silnym bólem głowy.
u pacjentów z migreną o przedłużonej typowej aurze i uszkodzeniach istoty białej należy podejrzewać dziedziczną chorobę zwaną CADASIL. W tej sytuacji należy również wziąć pod uwagę miopatię mitochondrialną, Przeciwciała antyfosfolipidowe, SLE i SM.,
czy zmiany w istocie białej są sugestią, że istnieje inny proces chorobowy niż zwykła „migrena” ?
zjawisko CADASIL wskazuje, że migrena może nie być jedną chorobą. Ponieważ migrena jest „diagnozą Komisji”, może łatwo zawierać w sobie wiele różnych chorób, a ponadto leczenie jednej choroby może nie działać na inną. Ostatnie badania genetyczne w migreny będzie wspierać ten pomysł, jak również., Może to być, że istnieje gen lub grupa genów, związane z bólami głowy, który jest odpowiedzialny za zmiany materii białej. W przyszłości możemy chcieć podzielić migrenę na subwarianty, z których jednym jest migrena z uszkodzeniami istoty białej. W naszej praktyce w Chicago często zaczynamy od werapamilu do zapobiegania migrenie z uszkodzeniami istoty białej.,
leczenie zmian w istocie białej związanych z migreną
według Sacco and Kurth (2014) „obecnie nie ma bezpośrednich dowodów na poparcie, że leczenie profilaktyczne migreny zmniejszy ryzyko udaru mózgu w przyszłości w zapobieganiu wtórnemu.”Lub innymi słowy, leki, które zmniejszają ból głowy, nie są obecnie wykazane, aby zmniejszyć zmiany istoty białej, które prawdopodobnie odzwierciedlają uszkodzenia mózgu. Nie zgadzamy się, że ” brak dowodu efektu „jest tym samym co”dowód braku efektu”.,
niemniej jednak, gdy widoczne są obfite zmiany w istocie białej, jest autorem Polityki tego przeglądu, aby zachęcić pacjenta do rozważenia stosowania leków profilaktycznych migreny, zwłaszcza tych, które obniżają ciśnienie krwi (patrz poniżej), i unikać leków zwężających naczynia, takich jak „tryptany”. Uważamy, że u osób z migreną i umiarkowaną do dużej liczby zmian w wieku najbezpieczniej jest założyć, że są one spowodowane migreną i podjąć energiczną próbę leczenia migreny za pomocą leków profilaktycznych., Leki, których chcielibyśmy ogólnie uniknąć w tej sytuacji, to leki zwężające naczynia (tj. tryptany, „midrin”, „migrena Excedrin” i rodzina leków CGRP. Ponieważ wenlafaksyna może podnosić ciśnienie krwi, będziemy również stronniczy wobec jej stosowania. Suplementacja estrogenem zwiększa koagulowalność, a my również niechętnie stosujemy to jako leczenie migreny w tej sytuacji.
naszym zdaniem leki obniżające ciśnienie krwi i migrenę (takie jak werapamil lub beta-blokery), zmniejszają ogniskowe objawy neurologiczne i prawdopodobnie zmniejszają szybkość choroby istoty białej., Można by oczekiwać zmniejszonego wzrostu choroby istoty białej z jakiegokolwiek leku, który obniża ciśnienie krwi (Sprint group, 2019).