celem tego artykułu jest dostarczenie aktualnego przeglądu tej choroby i podkreślenie kluczowych aspektów opieki pielęgniarskiej i wsparcia właściciela. Immunologicznym małopłytkowość (IMT)jest najczęstszą przyczyną niskiej liczby płytek krwi u psów. Zniszczenie płytek następuje, gdy immunoglobuliny przyłączają się do powierzchni płytek, powodując makrofagi reagują i inicjują fagocytozę (Harvey, 2011)., Pierwotne IMT jest idiopatyczne i rozpoznaje się dopiero po wykluczeniu przyczyn wtórnego IMT i innych przyczyn małopłytkowości, takich jak zaburzenia szpiku kostnego. Wtórne IMT może wynikać z czynników zakaźnych, takich jak wirusowe, bakteryjne lub pasożytnicze organizmy, nowotwory lub etiologia wywołana lekami, taka jak stosowanie antybiotyków na bazie sulfon (Cummings and Rizzo, 2017). Transfuzja krwi może również wywołać IMT (Day I Kohn, 2012).
jest to choroba powszechna i występuje częściej u psów niż kotów., Sygnalizacja jest silnie związana z pierwotnym IMT (Day and Kohn, 2012). Udokumentowane predyspozycje rasy obejmują; Cocker spaniele (ryc. 1), pudle miniaturowe i Zabawkowe, Golden retrievery, owczarki niemieckie i owczarki staroangielskie. Samice są dwa razy bardziej narażone na zarażenie niż samce (o ' Marra et al, 2011). Wiek wystąpienia objawów zgłaszanych w literaturze waha się w przedziale<od 1 do 14 lat, jednak większość przypadków jest zgłaszana z medianą wieku pomiędzy 4-8, 1 rokiem (Lewis and Meyers, 1996; O ' Marra i wsp., 2011; Day and Kohn, 2012).,
Rysunek 1. Cocker Spaniel 'Bertie' – Cocker spaniele są jedną z ras o skłonnościach do małopłytkowości.
objawy i diagnoza
właściciele mogą prezentować swoim pupilom letarg, osłabienie, anoreksję i łagodną gorączkę. Podczas badania można zaobserwować typowe objawy zaburzeń czynności płytek krwi, takie jak zasinienie skóry (wybroczyny lub wybroczyny), krwawienie z nosa lub krwotok z nosa w cięższych postaciach, krwiomocz, krwotoki z dziąseł lub oka. Do 50% przypadków może występować splenomegalia (Harvey, 2011)., Normalna liczba płytek krwi może mieścić się w zakresie 200-400 109 / litr (dzień i Kohn, 2012). Krwotok spontaniczny zwykle sugeruje liczbę płytek krwi poniżej 30-50 x 109 / litr. Mała liczba płytek krwi może być jedyną nieprawidłowością hematologiczną w pierwotnym IMT. Jednak tylko 5-15% przypadków IMT będzie pochodzenia idiopatycznego (Park Et al, 2015). Podczas korzystania z komercyjnego urządzenia do hematologii w domu, rozmaz krwi jest wymagany do analizy wizualnej, szczególnie gdy wynik jest nieprawidłowy., Wyniki liczby płytek krwi z maszyn komercyjnych mogą być niewiarygodne, zwłaszcza jeśli w próbce występuje zlepianie płytek krwi lub makro-płytki (ryc. 2).
Rysunek 2. Grudki płytek z makro i olbrzymich płytek; uwaga niektóre płytki są o tej samej wielkości jak erytrocyt.
rozmaz krwi — produkcja
uzyskanie rozmazu dobrej jakości wymaga praktyki i spójności, które są niezbędne dla odpowiedniej jakości diagnostycznej., Rozmazy wykonane ze świeżej próbki kwasu etylenodiaminotetraoctowego (EDTA), jak najszybciej po pobraniu, spowodują wzrost jakości diagnostycznej. Rozmazy uzyskane z próbek starszych niż 24 godziny często wykazują zmiany starzenia, które często utrudniają / zakłócają interpretację. Po odpowiednim wyschnięciu rozmaz może być barwiony komercyjną plamą, taką jak Rapi-Diff lub Diff-Quik. Plamy te powinny być regularnie wymieniane, a nie tylko uzupełniane, aby zmniejszyć artefakty na rozmazie podczas procesu barwienia. Po zabrudzeniu rozmazy należy przechowywać w temperaturze pokojowej.,
rozmaz krwi — badanie płytek krwi
u psów, płytki krwi nie mają jądra i są zwykle jedna czwarta wielkości krwinek czerwonych. Mają nieregularny, okrągły obrys o jasnofioletowo-różowym ziarnistym wyglądzie (ryc. 3 i 4). Badając poplamiony i wysuszony rozmaz, najpierw sprawdź pierzastą krawędź pod kątem dużych grudek płytek krwi, które mogą skutkować fałszywym niskim odczytem na maszynie hematologicznej (ryc. 3). Następnie zbadaj monowarstwę, tuż za krawędzią pierzastą, używając metodyki, takiej jak metoda battlement., Zbadaj 10 oddzielnych pól za pomocą tej techniki i zanotuj liczbę płytek krwi w każdym polu. U zdrowego pacjenta zazwyczaj na pole zanurzeniowe oleju przypada 10-30 (ryc. 4). Ogólnie rzecz biorąc, jeśli są tylko 2-3 grudki, z małą liczbą maszyn i bez innych płytek widocznych (ryc. 5), jest prawdopodobne, że ogólna liczba jest niska.
Rysunek 3. Zlepianie się płytek krwi w pierzastym brzegu.
Rysunek 4. Film krwi z prawidłową gęstością płytek krwi.
Rysunek 5. Film krwi wykazujący małopłytkowość.,
rokowanie
ostatnie badanie 45 psów przez Simpson et al (2018), w następstwie przypadków do 1 roku po diagnozie, stwierdził śmiertelność 11.9%. Stwierdzono, że 89,6% przeżyło do wypisu, a 31% z nich nawróciło, średnio w ciągu 79 dni po udanym leczeniu. Sugeruje się, że krótkotrwałe przeżycie wynosi 74-97%, a nawroty 26-58% (O ' Marra i wsp., 2011). Przypadki, w których występuje melena lub podwyższony poziom azotu mocznikowego we krwi (BUN), są bardziej narażone na śmiertelność, z zaledwie około 60% wskaźnikiem przeżycia (Cummings and Rizzo, 2017).,
leczenie
zostanie to określone przez wiele czynników, zwłaszcza w odniesieniu do wtórnego IMT, ponieważ przyczyna będzie wymagała ukierunkowanego leczenia. Jednak we wszystkich przypadkach konieczne będzie wystąpienie pewnego stopnia immunosupresji, aby zapobiec zniszczeniu płytek krwi przez układ siateczkowo-śródbłonkowy. Celem leczenia immunosupresyjnego jest zwiększenie liczby płytek krwi do >40 x 109 / litr. Następujące zabiegi zostały ocenione przez Nakamura et al (2012).,
kortykosteroidy
powszechnie prednizolon jest wyborem pierwszego rzutu, zapewniającym spójne i tanie leczenie immunosupresyjne i powinien osiągnąć zadowalający wzrost liczby płytek krwi w ciągu 7 dni, do>50-100 x 109 / litr. Spowoduje to znaczne zmniejszenie lub usunięcie ryzyka samoistnego krwawienia.
inne leki immunosupresyjne
Obok kortykosteroidów lekarz weterynarii może zalecić leczenie skojarzone z różnymi klasami leków immunosupresyjnych., Może to zmniejszyć wymaganą dawkę kortykosteroidu i związane z tym działania niepożądane, chociaż koszty mogą być zwiększone. Można stosować azatioprynę w dawce 2 mg/kg mc./dobę, ale będzie to mało korzystne w ostrych przypadkach, ponieważ osiągnięcie wymaganej odpowiedzi może potrwać ponad 4 tygodnie. Cyklosporyna wykazała skuteczność u psów z zaburzeniami immunologicznymi, ale działania niepożądane obejmują objawy żołądkowo-jelitowe (GI), anoreksja i utrata masy ciała., Mykofenolan mofetylu był stosowany z kortykosteroidami i wykazał porównywalne wyniki w porównaniu z kombinacją cyklosporyna-kortykosteroid, z mniejszą ilością działań niepożądanych i niższymi kosztami, dlatego może to być nowa alternatywa (Cummings and Rizzo, 2017).,
winkrystyna
tradycyjnie stosowana jako chemioterapia dla pacjentów onkologicznych, wiadomo, że winkrystyna stymuluje produkcję płytek krwi u zdrowych psów; badania wykazały, że może przynieść korzyści w odzyskaniu pacjentów z ostrym IMT, z pojedynczą dawką podawaną oprócz leczenia kortykosteroidami (Różański i wsp, 2002; Park i wsp, 2015). Jednak działania niepożądane związane z chemioterapią należy dokładnie rozważyć i omówić z właścicielem. Powinno to obejmować zarządzanie wydalaniem moczu i kału z uwzględnieniem bezpieczeństwa właściciela i publicznego., W przypadkach, które nie odpowiadają na leczenie tradycyjne (oporne na leczenie IMT) lub te, które mają nietolerancję na leczenie steroidami, terapia płytkowa obciążona winkrystyną może zaoferować alternatywne rozwiązanie. Ten rodzaj terapii celuje winkrystynę w przeciwciała przeciwpłytkowe, niszcząc w ten sposób komórki fagocytarne, które pochłaniają płytki krwi (Park Et al, 2015).
splenektomia
alternatywną opcją leczenia pacjentów z opornością na steroidy lub zależną małopłytkowością immunologiczną jest splenektomia., Opcja ta jest zwykle zarezerwowana dla pacjentów, którzy nie reagują dobrze na wszystkie inne terapie medyczne. Usuwając śledzionę, eliminuje się pierwotne miejsce klirensu płytek krwi, co zapobiega również wytwarzaniu autoprzeciwciał. Istnieją ograniczone badania w tej dziedzinie, jednak statystyki przeżycia i remisji dla pacjentów, którzy wymagają tego poziomu interwencji, różnią się znacznie w zależności od indywidualnego statusu, a wiele z nich wymaga długoterminowego zarządzania medycznego (Scuderi et al, 2016).,
Pielęgniarstwo pacjenta IMT
Pielęgniarstwo pacjentów z IMT może być trudne, ważne jest, aby rozważyć opiekę nad pacjentem holistycznie w celu identyfikacji pogorszenia i zapobiegania samo-traumy (Garland, 2011). Zapewnione zakwaterowanie powinno być odpowiednio wyściełane, zapewniając komfort i ochronę przed powierzchniami, które mogą powodować miejscowe krwawienie. Otoczenie musi być ciche i spokojne, aby zachęcić pacjenta do odpowiedniego osiedlenia się., Pacjenci z ostrym IMT lub w kryzysie zazwyczaj będą letargiczni i przygnębieni, jednak ze względu na zakres prezentacji klinicznej, wiek i indywidualną tolerancję na objawy, nie zawsze tak jest (o ' Marra i wsp., 2011). Niektóre psy mogą stać się przygnębiony, gdy w środowisku szpitalnym, może to zrobić zarządzanie skomplikowane, jak wysoki poziom stresu i pobudzenia może zwiększyć ciśnienie krwi, serca i częstości oddechów i prawdopodobieństwo samookaleczenia (Scotney, 2010)., Interwencje pielęgniarskie mające na celu uspokojenie pacjenta, w tym wzbogacenie dźwięku, feromony i wyłączniki nudy, mogą być wprowadzone z pozytywnym wpływem, jednak należy zapobiegać nadmiernej stymulacji lub otarciom dziąseł na przykład na zabawkach (Lloyd, 2017).
stworzenie szczegółowego planu opieki pielęgniarskiej jest niezbędne dla ciągłego i bezproblemowego dostarczania leczenia i przeglądu. Obserwacje pacjentów muszą być rejestrowane kompleksowo w celu dokładnego monitorowania zmian, w tym obserwacji wybroczyn błon śluzowych i źrenic., Fotografowanie lub rysowanie tego zakresu pozwoli na dokładne raporty z postępu prac, które mogą mieć wpływ na plany leczenia i zwiększyć komunikację między zespołem (Chartier, 2015). Zaleca się również regularną analizę moczu i hematologię, w tym hematologię hematologiczną i rozmaz krwi w celu oceny wtórnych zmian po rozpoznaniu, a także monitorowanie zmian średniej objętości płytek krwi(Schwartz et al, 2014). Strategiczny wybór miejsca próbki może pomóc zmniejszyć krwawienie podskórne., Wykorzystanie kończyn obwodowych pozwoli zastosować odpowiedni nacisk po pobraniu próbek i spowodować mniej urazów (Herring and McMichael, 2012). Zastrzyki, dożylne leczenie płynami i wlewy są trudne do zarządzania, w stosownych przypadkach, należy preferować leki doustne. Jeśli konieczne, można zastosować cewniki dożylne, jednak wymagają one ścisłego monitorowania i ścisłego zarządzania higieną w celu zapewnienia drożności i zmniejszenia miejscowego urazu (Schwartz et al, 2014).,
należy ściśle monitorować objawy niedokrwistości, krwawienia z nosa i duszności (ryc. 6 i 7), a także nasilać krwiomocz i hemochezię (Viviano, 2013). Hipowolemię można zaobserwować w niektórych ciężkich przypadkach, zwłaszcza w przypadku krwotoków z przewodu pokarmowego, ponieważ droga ta ułatwia utratę dużej ilości krwi., Pacjenci doświadczający ciężkiego krwotoku mogą otrzymać płytki krwi albo poprzez osocze bogatopłytkowe lub świeże transfuzje pełnej krwi, chociaż pomoże to zapobiec utracie życia, wpływ ten będzie miał na liczbę płytek krwi w dłuższym okresie jest minimalny, ponieważ zostaną one szybko zniszczone (Nakamura i wsp., 2012). Alternatywnie, pacjenci ci mogą otrzymać infuzje krystaloidowe lub koloidalne w celu zwalczania hipowolemii, a wszelkie wskazania niedokrwistości mogą być rozwiązane za pomocą koncentratu krwinek czerwonych lub świeżych transfuzji krwi pełnej (Nakamura i wsp., 2012).,
Rysunek 6. Monitorowanie błon śluzowych.
Rysunek 7. Niezbędna jest regularna ocena temperatury, tętna i oddychania.
istnieją różne działania niepożądane związane z niektórymi podstawowymi metodami leczenia, z których wiele może być podawanych w agresywnej dawce. Zwykle kortykosteroidy są przepisywane na wysokim poziomie, aby szybko stłumić układ odpornościowy (Cummings and Rizzo, 2017)., Szybki początek, który jest korzystny dla stanu, wiąże się ze zmianą objawów klinicznych, w tym między innymi: nagłe zmiany zachowania; polidypsja/wielomocz; polifagia; i nadmierne dyszenie. Zapewnienie pacjentowi dostępu do wody i toalet może być czasochłonne, ale musi być uwzględniona w obowiązkach oddziału. Ze względu na nagłe stłumienie układu odpornościowego jest również wskazane, aby zainicjować reverse BARRIER nursing (Wang et al, 2013)., Po ustabilizowaniu się stanu pacjenta należy opracować plan opieki domowej do wypisu, należy to rozważyć wspólnie z właścicielem, aby zapewnić uzgodnienie realistycznego planu.
zarządzanie relacjami z właścicielami
proces leczenia i wspierania pacjentów z IMT może być długotrwały i kosztowny. Czynniki wpływające na zgodność właścicieli zostały zbadane wcześniej z mieszanymi wynikami, zakres indywidualnych potrzeb klientów różni się znacznie i dlatego stanowi problem w całej branży (Wareham et al, 2019)., Zaufanie i zrozumienie są niezbędne przy doradzaniu klientom w zakresie opieki zdrowotnej, jest to szczególnie ważne przy rozważaniu długoterminowego podawania leków i opieki. Metody komunikacji z klientem powinny być dobrze dostosowane do jego indywidualnych potrzeb, biorąc pod uwagę szereg okoliczności (Gerrard, 2015). Zapewnienie odpowiednich struktur wsparcia dla właścicieli jest niezbędne, a praktyki powinny dążyć do budowania silnych relacji z klientami i dostarczania odpowiednich informacji, aby zachęcić do przestrzegania przepisów (Best, 2013)., Najlepszym sposobem, aby to osiągnąć, jest zaangażowanie ich we wszystkie dyskusje i ponowną ocenę pacjenta, w tym możliwości leczenia. Chociaż jest to czasochłonne i wymaga dużej wrażliwości i umiejętności interpersonalnych, uzyskany związek będzie miał długoterminowe korzyści (Loftus, 2012).
przed rozładowaniem korzystne jest przeprowadzenie konsultacji w celu omówienia opieki domowej (Rysunek 8). Powinno to obejmować koszty związane z leczeniem, zmianami behawioralnymi, zarządzaniem supresją immunologiczną, zmianami niezbędnymi do domu i rokowania (Notari et al, 2015).,
Rysunek 8. Konsultacje dotyczące absolutorium.,komunikacja mise, rozważ:
- środowisko i ton praktykującego
- doradzanie klientowi z wyprzedzeniem czasu, który będzie potrzebny do omówienia swojego zwierzaka, zapobiegnie to klientom śpieszącym się do opuszczenia i pominięciu informacji
- przekazanie konkretnych warunków
- zindywidualizowany plan; właściciele mogą być uspokojeni przez porady, które są specjalnie dla ich zwierząt, unikaj ogólnych arkuszy wypisu
- za pomocą demonstracji; zawsze dobrym pomysłem jest sprawdzenie, jaka metoda będzie działać dla pacjenta, aby może dać właścicielowi zaufanie i wprowadzić pacjenta do nowej rutyny., Pozytywne wzmocnienie jest tutaj kluczem do długotrwałego leczenia.
po wypisaniu, wizyta kontrolna w ciągu najbliższych kilku dni jest dobrym sposobem na wzmocnienie wsparcia dla klienta i uzyskanie wyobrażenia o postępach pacjenta. W tym momencie wszelkie pojawiające się problemy mogą zostać rozwiązane, a właściciel będzie miał możliwość zadawania pytań, których potencjalnie wcześniej nie rozważał (Gerrard, 2015). W zależności od kontekstu należy uzgodnić dalsze konsultacje z lekarzami weterynarii lub pielęgniarkami weterynaryjnymi., Korzystając z kombinacji tych dwóch, klienci mogą być wspierani przez odpowiedniego członka zespołu.
zrozumienie skutków ubocznych
właściciele muszą być przygotowani i podjąć zapobiegawcze podejście w miarę możliwości w odniesieniu do skutków ubocznych. Niektóre z najważniejszych problemów, które wynikają z leczenia obejmują (Cummings and Rizzo, 2017):
- skóra rozkłada się i infekcje — Wysokie dawki sterydów osłabiają skórę i pozwalają na gromadzenie się bakterii. Rozważ środowisko domowe i obszary ćwiczeń, utrzymanie higieny może pomóc zmniejszyć ryzyko infekcji., Obszary ćwiczeń mogą być również uważane za nierówny teren lub lasy, na przykład mogą zwiększyć wystąpienie małych otarć skóry lub cięć przez krzewy i gałęzie, zwiększając w ten sposób możliwość wystąpienia miejscowego zakażenia skóry.
- polidypsja i wielomocz-mogą być złożone do zarządzania i niepokojące dla wszystkich stron. Właściciele muszą rejestrować swoją rutynę w dzienniku i próbować różnych metod kontrolowania zwiększonej wydajności moczu, ponieważ wydaje się to być jednym z najmniej faworyzowanych efektów ubocznych.,
- polifagia – może być zarządzana poprzez zwiększenie objętości pokarmu i zmniejszenie średniego spożycia kalorii na posiłek. Jednym z najlepszych sposobów zaspokojenia psychicznej potrzeby pacjenta jest rozbicie posiłków na wiele karm dziennie i dodanie jakiejś formy układanki do każdej sesji karmienia. Wydłuży to aktywność, pozwoli na zaangażowanie poznawcze i zabawiać pacjenta, uspokajając go ogólnie. Ważne jest, aby pamiętać, że chociaż przyrost masy ciała można zaobserwować przy stosowaniu sterydów, Wysokie dawki często powodują utratę mięśni i masy ciała, podczas gdy zwiększają wygląd brzucha pot.,
- zmiany behawioralne-mogą obejmować zachowania stresowe, dyszenie, zmianę tolerancji na inne zwierzęta i dzieci, posiadanie (zwłaszcza pokarmu) i depresję. Zmiany behawioralne powinny być rejestrowane przez właściciela i wykorzystywane do oceny jakości życia pacjenta przy jednoczesnym rozważaniu odpowiednich protokołów regulacji i przeciwdziałania.
- zmęczenie-właściciele powinni udoskonalić rutynę ćwiczeń pacjenta, aby upewnić się, że nie są zestresowani fizycznie., We wczesnych stadiach leczenia ćwiczenia jest przeciwwskazane w wielu przypadkach ze względu na ryzyko krwawienia, zaostrzone przez wysokie ciśnienie krwi i żywiołowość fizyczną.
- objawy żołądkowo-jelitowe-niektóre leki mogą powodować biegunkę i krwawienie z przewodu pokarmowego (GI), można to ocenić za pomocą analizy kału.
- zapalenie trzustki – może to być złożony problem uważany za pierwotny z IMT lub wtórnej reakcji na zapalenie lub z powodu krwawienia do trzustki.,
zarządzanie oczekiwaniami
Jeśli brane są pod uwagę opcje chirurgiczne, takie jak splenektomia, ważne jest, aby właściciel zrozumiał dodatkowe komplikacje związane z zarządzaniem ranami, a także zwiększone ryzyko i koszty operacyjne. Leczenie ran u pacjentów immunosupresyjnych za pomocą leków, które nieumyślnie zmniejszają gojenie, zwykle wymaga dodatkowego czasu, monitorowania i pielęgnacji (Notari et al, 2015).
może być trudno omówić eutanazję, jeśli leczenie nie powiedzie się., Jednak dla przygotowania właściciela i jakości życia pacjenta dobrze jest mieć jasne pojęcie od początku, pozwoli to na zarządzanie oczekiwaniami klienta i sprawi, że dobro pacjenta będzie łatwo umieszczone na czele każdej decyzji. Podczas zmniejszania dawek istnieje potencjał zarówno pozytywnych, jak i negatywnych wyników, które można zaobserwować, a często mieszaninę (Simpson et al, 2018). Może to być frustrujące i denerwujące i wymaga ostrożnego zarządzania., Kiedy nie ma nadziei na pełne wyzdrowienie pacjenta, konieczna jest otwarta dyskusja na temat bieżącej jakości życia pacjenta. W tym czasie relacja, którą twoja praktyka tak ciężko pracowała, zostanie wystawiona na próbę, często nagradzając twoje wysiłki. Dzięki partnerstwu zbudowanemu z klientami możliwość prowadzenia tych dyskusji może być łatwiejsza i chociaż inwestycja emocjonalna nie przyniosła pożądanego rezultatu, klienci powinni czuć się w stanie zwierzyć się zespołowi, który stworzyłeś (Best, 2013).,
wnioski
IMT jest częstym schorzeniem u psów, które ogólnie ma dobry wskaźnik odzysku, chociaż jest to zmniejszone do 60%, jeśli występuje z meleną lub podniesioną bułką. Opieka pielęgniarska powinna koncentrować się na monitorowaniu i minimalizowaniu krwotoków oraz uwzględniać szczegółowe planowanie i rejestrowanie stanu pacjenta. Leczenie i związane z tym skutki uboczne terapii steroidowej mogą być trudne i niepokojące dla właściciela do zarządzania po wypisie. Dlatego ważne jest, aby ustanowić ścisłe wsparcie i komunikację od początku i utrzymać to podczas zwężania terapii.,
kluczowe punkty
- immunologicznym małopłytkowość (IMT) jest częstym warunkiem u psów i mogą być pierwotne lub wtórne w przyrodzie.
- diagnozę Stawia się poprzez ocenę objawów klinicznych i wykonanie liczby płytek krwi.
- leczenie zwykle obejmuje agresywne leczenie immunosupresyjne, które często może być związane z wieloma działaniami niepożądanymi.
- plany opieki pielęgniarskiej zawierają szczegółowe zapisy obserwacji i wsparcie w monitorowaniu i minimalizowaniu krwotoków.,
- komunikacja z właścicielem i wsparcie z punktu diagnozy jest niezbędna w dłuższej perspektywie po wypisie, aby zapewnić zgodność i odpowiednie zarządzanie.