Streszczenie
martwica tłuszczowa piersi jest trudną diagnozą ze względu na różne występy w mammografii, USG, CT, PET-CT i MRI. Chociaż mammografia jest bardziej specyficzna, USG jest bardzo ważnym narzędziem w diagnostyce martwicy tłuszczu. MRI ma szerokie spektrum wyników dla martwicy tłuszczu, a pojawienie się jest wynikiem ilości reakcji zapalnej, ilości skroplonego tłuszczu i stopnia zwłóknienia., Chociaż CT i PET-CT nie są badaniem obrazowym pierwszego rzutu w diagnostyce raka piersi lub martwicy tkanki tłuszczowej, są one często wykonywane w nadzorze i stadium zaawansowania choroby. Wiedza o tym, jak martwica tłuszczu przedstawia się na tych dodatkowych technik obrazowania jest ważne, aby zapobiec błędnej interpretacji wyników obrazowania. Poważne i mikroskopowe objawy martwicy tkanki tłuszczowej zależą od wieku zmiany; badanie histologiczne martwicy tkanki tłuszczowej jest zwykle proste., Znajomość zmiennych pojawienia się martwicy tłuszczu na szerokiej gamie trybów obrazowania zwiększy dokładność radiologa w analizie i interpretacji martwicy tłuszczu w porównaniu z innymi diagnozami.
1. Wprowadzenie
martwica tkanki tłuszczowej jest łagodnym, niesupparatywnym procesem zapalnym tkanki tłuszczowej. Ważne jest, aby zdiagnozować martwicę tłuszczu, ponieważ często może naśladować raka piersi. Martwica tłuszczu w piersi jest częstym stanem patologicznym z szeroką gamą prezentacji na mammografii, USG i MRI.,
częstość występowania martwicy tłuszczowej piersi szacuje się na 0,6% w piersi, co stanowi 2,75% wszystkich zmian piersi. Martwica tkanki tłuszczowej stanowi 0,8% guzów piersi i 1% przypadków mammoplastyki piersi. Średni wiek pacjentów wynosi 50 lat .
martwica tkanki tłuszczowej jest najczęściej wynikiem urazu piersi (21-70%), radioterapii, antykoagulacji (warfaryny), aspiracji torbieli, biopsji, lumpektomii, mammoplastyki redukcyjnej, usunięcia implantów, rekonstrukcji piersi z przeniesieniem tkanki, ektazji kanałowej i infekcji piersi., Inne rzadkie przyczyny martwicy tłuszczu obejmują wielostawowe zapalenie guzków, chorobę Webera-Christiana i ziarniniakowe zapalenie angiopanniculitis. U niektórych pacjentów przyczyna martwicy tkanki tłuszczowej jest nieznana .
typowa prezentacja kliniczna martwicy tkanki tłuszczowej może wahać się od przypadkowego łagodnego stwierdzenia do guzka. Jednak w około połowie przypadków pacjenci nie zgłaszają żadnych urazów piersi i są klinicznie utajone. Po uszkodzeniu tkanki piersi, krwotok w tłuszczu prowadzi do stwardnienia i jędrności, co odgranicza i może prowadzić do jamy spowodowanej torbielowatym zwyrodnieniem., Kliniczne cechy martwicy tłuszczu różnią się od leniwych pojedynczych lub wielu gładkich okrągłych guzków do klinicznie niepokojących stałych, nieregularnych mas z cofaniem się skóry. Inne cechy kliniczne związane z martwicą tkanki tłuszczowej obejmują wybroczyny, rumień, zapalenie, ból, zwijanie lub zgrubienie skóry, zwijanie brodawek sutkowych i czasami powiększenie węzłów chłonnych . Istnieje niewielka różnica w prezentacjach klinicznych martwicy tkanki tłuszczowej, niezależnie od tego, czy są one związane z urazem. W przypadkach związanych z urazem, większość pacjentów przedstawione z guzkiem piersi., Średni czas pacjentów do wystąpienia guzka piersi od czasu urazu wynosi 68,5 tygodnia. Martwica tkanki tłuszczowej jest powszechnie postrzegane w powierzchownych tkanek piersi i regionów podopiecznych u otyłych kobiet z zwisających piersi . Celem pracy jest przegląd histopatologicznych i radiologicznych cech martwicy tkanki tłuszczowej piersi, która odróżnia ją od nowotworu.
2. Wyniki histopatologiczne martwicy tkanki tłuszczowej
poważne i mikroskopowe objawy martwicy tkanki tłuszczowej zależą od wieku zmiany. Makroskopowo wczesne zmiany pojawiają się jako ogniska krwotoczne lub obszary osadzonego tłuszczu., Z czasem zmiana może stać się jasnożółta( zmydlenie), kredowa Biała (zwapnienie) lub żółto-szara (zwłóknienie). Niektóre zmiany mogą rozwinąć jamę centralną z powodu martwicy skroplonej (ryc. 1). Poppiti Jr. i in. odnosi się do takich zmian torbielowatych jak martwica tkanki tłuszczowej błoniastej . Mikroskopowo wczesne zmiany wykazują krwotok, bezjądrowe adipocyty, spienione (obciążone lipidami) histiocyty i wielojądrowe komórki olbrzymie (ryc. 2). Starsze zmiany rozwijają zwłóknienie z kilkoma spienionymi histiocytami i wielojądrzastymi komórkami olbrzymimi (ryc. 3 i 4)., Jednak te ostatnie są zwykle widoczne nawet w starszych ogniskach martwicy tłuszczu, które uległy późniejszej transformacji. Makrofagi obciążone hemosyderyną mogą być postrzegane jako morfologiczny dowód zdalnego krwotoku (ryc. 1). Zwapnienia dystroficzne mogą wystąpić w starszych zmianach. Badanie morfologiczne martwicy tkanki tłuszczowej jest zwykle proste. W razie potrzeby histogeneza spienionych histiocytów może być potwierdzona dodatnimi IMMUNOSTAWAMI CD68 i ujemnymi pan cytokeratynowymi., Jednak starsze zmiany z widocznym zwłóknieniem mogą wymagać dokładniejszego zbadania próbki i immunostaining pan cytokeratyny wykluczyć inwazyjnego raka lobularnego, w którym discoheive pojedyncze komórki z małymi monomorficznymi jądrami infiltrować stroma .,div>
(d)
(e)
(f)
(g)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(g)
(C)
(b)
(C)
(d)
(C)
(b)
(C)
(e)
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
3., Obrazowe wyniki martwicy tłuszczu
w mammografii najczęstsze wyniki martwicy tłuszczu to torbiele olejowe (ryc. 5), grube zwapnienia, asymetrie ogniskowe, mikrokalcyfikacje lub spiculated Mass. Torbiele lipidowe są patognomoniczne łagodnej martwicy tkanki tłuszczowej, chociaż włóknista krawędź torbieli może zwapnić się lub zapaść i może powodować pojawienie się nieokreślonego mammograficznie i wymaga biopsji w celu wykluczenia nowotworu złośliwego (ryc. 3). Zwapnienia mogą tworzyć się w ścianach torbieli i są często obserwowane w mammografii, zwykle jako gładkie i okrągłe lub krzywoliniowe., Zwapnienia mogą być jedynymi znaleziskami, ale mogą być niepokojące, jeśli są rozgałęziające się, pręcikowate lub kątowe . Klastrowe, pleomorficzne mikrokalkacje mogą być nie do odróżnienia od nowotworów złośliwych (ryc. 4). Gdy występuje zwłóknienie, ale tłuszcz promieniotwórczy nie jest całkowicie zastąpiony, torbiel olejowa może mieć zagęszczone, nieregularne, spiczaste lub źle zdefiniowane ściany. Zwłóknienie może prowadzić do wymiany promieniotwórczego martwiczego tłuszczu, w wyniku pojawienia się ogniskowej niesymetrycznej gęstości, ogniskowej gęstej masy lub nieregularnej spiculated masy na mammografii ., Torbiele oleju z poziomu tłuszczu płynu lub surowicze-krwotocznej treści, zapadnięte torbiele, i torbiele zawierające kuliste gęstości są wszystkie nietypowe cechy martwicy tłuszczu.
(a)
(b)
(a)
(b)
w USG pojawienie się martwicy tłuszczu waha się od stałej hipoechoicznej masy z tylnym cieniem akustycznym do złożonych mas wewnątrzcystycznych, które ewoluują w czasie. Cechy te przedstawiają histologiczną ewolucję martwicy tkanki tłuszczowej. Martwica tłuszczu może pojawić się jako torbielowate lub stałe masy. Zmiany torbielowate pojawiają się złożone z guzkami muralowymi lub wewnętrznymi pasmami echogenicznymi., Masy stałe mają ograniczone lub źle zdefiniowane marginesy i często są związane ze zniekształceniem miąższu piersi . W retrospektywnym badaniu klinicznych, mammograficznych i sonograficznych cech martwicy tłuszczu przez Bilgena i wsp., 26,9% zmian wykazało zwiększoną echogeniczność tkanki podskórnej z małymi torbielami lub bez nich, 16,6% to masy bezechowe z tylnym wzmocnieniem akustycznym, 14,2% to masy pojawiające się w postaci stałej, 11,1% miało masy torbielowate z wewnętrznymi echem, a 3,9% miało masy torbielowate z guzkami muralnymi ., Specyficznym wskaźnikiem sonograficznym martwicy tkanki tłuszczowej jest masa z echogenicznymi pasmami wewnętrznymi, które zmieniają orientację ze zmianami pozycji pacjenta . Masy hiperechoiczne bardzo rzadko reprezentują nowotwory złośliwe; w rzeczywistości nowotwory hiperechoiczne są zgłaszane w mniej niż 0,8% guzów . Chociaż rzadko, złośliwe zmiany hiperechoiczne obejmują inwazyjny rak przewodowy i lobularny, chłoniak, mięsak naczyniakowy i tłuszczakomięsak . Związane cechy ultradźwięków (margines, kształt, i hiperwaskularność) są ważne do rozważenia przy określaniu obserwacji lub przy określaniu, czy rdzeń biopsja igłowa jest potrzebna .,
MRI ma również szerokie spektrum wyników dla martwicy tkanki tłuszczowej, a pojawienie się jest wynikiem ilości reakcji zapalnej, ilości skroplonego tłuszczu i stopnia zwłóknienia. Najczęstszym pojawieniem się martwicy tkanki tłuszczowej na obrazach MRI jest torbiel lipidowa, okrągła lub owalna masa z sygnałem hipointensywnym T1 na obrazach nasycenia tkanki tłuszczowej . Martwica tkanki tłuszczowej jest zwykle związana z tłuszczem w innym miejscu piersi (ryc. 2) i wykazuje niskie natężenie sygnału w MRI ważonym T1, co może być spowodowane jego zawartością krwotoczną i zapalną ., Martwica tkanki tłuszczowej może wykazywać ogniskowe lub rozproszone i jednorodne lub niejednorodne wzmocnienie po podaniu IV paramagnetycznego materiału kontrastowego. Ilość wzmocnienia jest skorelowana z intensywnością procesu zapalnego . Ponieważ wysoki sygnał tłuszczu zakłóca wykrywanie nasilających się zmian w MRI, tłumienie tłuszczu jest ważne dla identyfikacji wzmacniających nowotworów piersi lub wzmacniających regionów martwicy tłuszczu w MRI . Jak wspomniano wcześniej, martwica tłuszczu jest zwykle isointense do tłuszczu w innym miejscu piersi, klucz do diagnozy (Rysunek 6)., W przypadkach, gdy martwica tłuszczu nie jest izointensywna, sygnał ważony T1 może być niższy niż tłuszcz w innym miejscu piersi . Inną użyteczną techniką wykluczania guzów martwiczych jest użycie niesymetrycznych obrazów T1 nasyconych tłuszczem, aby ocenić stopień powstawania torbieli lipidowych, szukając cienkiej krawędzi wzmocnienia . Ponadto znak „czarnej dziury” został opisany jako kolejna cecha na MRI, aby pomóc zdiagnozować martwicę tłuszczu, oznaczoną centralną hipointensywność zmiany na krótkich obrazach inwersji Tau (STIR) w porównaniu z otaczającym tłuszczem ., Martwica tłuszczu może naśladować nowotwór złośliwy z różnymi występami na MRI. Cienka krawędź wzmocnienia (ryc. 1) jest powszechna, chociaż może być również gruba, nieregularna lub spiczasta, które są cechami raka nawracającego lub resztkowego. Innym czynnikiem mylącym w diagnozie jest inny wygląd, że martwica tłuszczu może mieć w tym samym pacjencie. Analiza kinetyczna może być mało pomocna, ponieważ martwica tłuszczu wykazuje pełne spektrum łagodnych i złośliwych wzorców wzmocnienia. Martwica tłuszczu może również wykazywać wychwyt FDG na PET .,
CT nie jest zwykle uwzględniany w protokole obrazowania do wykrywania raka piersi; jednak pacjenci z chorobą nowotworową mogą przejść CT klatki piersiowej w ramach stagingu i nadzoru. CT może pokazać obszary martwicy tłuszczu i znajomość wyglądu CT pomoże zapobiec błędnej interpretacji wyników obrazowania. Wygląd CT opiera się na głównych składnikach występujących w martwicy tłuszczowej: skroplonym tłuszczu, zwłóknieniu i zapaleniu., Skroplony tłuszcz występowałby na CT jako niskie współczynniki tłumienia, włóknienie występowałoby jako współczynniki tkanek miękkich podobne do tkanki włóknistej lub liniowe gęstości przypominające pasma włókniste, a zapalenie występowałoby z wzmocnieniem po wstrzyknięciu kontrastu . Zwapnienia zwykle nie są widoczne dopiero później w ewolucji martwicy tłuszczu, gdy stają się duże.,
chociaż F18-FDG PET / CT nie jest zalecany w pierwotnym wykrywaniu raka piersi, może odgrywać rolę w wykrywaniu miejscowych nawrotów lub odległych przerzutów w miejscowo zaawansowanym raku piersi, gdy inne sposoby obrazowania są niejednoznaczne lub mylące . Istnieje kilka podmiotów w piersi, które wykazują zwiększoną aktywność FDG na PET / CT z F18-FDG. Należą do nich ostre i przewlekłe zapalenie, fizjologiczne laktacji i łagodnych ogniskowych mas piersi, w tym martwicy tłuszczu między innymi., Martwica tłuszczu zwiększa wychwyt FDG wtórnie do obecności aktywnych metabolicznie komórek zapalnych we wczesnych stadiach procesu . Martwica tłuszczowa piersi jest często hipermetaboliczna na PET/CT i może wykazywać intensywną aktywność FDG w ustawieniu poprzecznej rekonstrukcji odbytnicy brzusznej (TRAM), jeśli tkanka bogata w tłuszcz zostanie uszkodzona śródoperacyjnie ., Prezentacja pacjentki z historią stanu raka piersi po mastektomii, wyczuwalna masa i zwiększona aktywność na PET/CT może być niepokojąca, chociaż podmiot ten jest bardziej narażony na martwicę tłuszczu niż nawracający guz.
4. Wnioski
martwica tłuszczowa piersi może być trudną diagnozą, ponieważ ma szeroką gamę prezentacji mammografii, USG, CT, PET-CT i MRI (Tabela 1). Stopień związanego zwłóknienia, skroplony tłuszcz i zwapnienia określają wyniki obrazowania martwicy tłuszczu., Mammografia jest bardziej specyficzna, chociaż USG jest nadal bardzo ważnym narzędziem w stawianiu diagnozy-zwiększona echogenność tkanki podskórnej; w przypadku niedawnego urazu jest to najczęstsza prezentacja, A masy hiperechoiczne są prawie zawsze łagodne. MRI może być pomocne w diagnostyce, na przykład, gdy charakterystyka sygnału wewnętrznego są identyczne z tymi z sąsiedniego tłuszczu i nie ma dowodów na wzmocnienie jest postrzegane po kontraście IV.,e intensywność procesu zapalnego
(iii) najczęstsze pojawienie się to torbiel lipidowa, okrągła lub owalna masa z sygnałem ważonym hipointensem T1 na obrazach nasycenia tłuszczu
(iv) zwykle jest to isointense do tłuszczu w innym miejscu piersi
(v) znak „czarnej dziury”, zaznaczony hipointensy na obrazach mieszanych w porównaniu z otaczającym tłuszczem
(vi) może naśladować nowotwór złośliwy z cienkim, grubym, nieregularnym lub kolczastym wzmocnieniem
konflikt interesów
autorzy oświadczają, że nie ma konfliktu interesów dotyczących publikacji niniejszego artykułu.