Zarządzanie Medyczne
wiele leków i procedur są dostępne w leczeniu miastenii gravis (MG), każdy z wyraźnymi zaletami i wadami.,ent, ciężkość choroby i tempo progresji, cztery podstawowe terapie są stosowane w leczeniu MG:
- leczenie objawowe (leki antycholinoesterazy)
- leczenie immunomodulujące przewlekłe (glikokortykosteroidy i inne leki immunosupresyjne)
- szybkie leczenie immunomodulujące (plazmafereza i immunoglobulina dożylna)
- leczenie chirurgiczne (tymektomia)
leki znane jako inhibitory cholinesterazy oferują ulgę w objawy poprzez blokowanie działania acetylocholinoesterazy i zwiększenie ilości acetylocholiny na złączu nerwowo-mięśniowym., (Aby uzyskać bardziej szczegółowe wyjaśnienie, jak te leki działają, zobacz przyczyny / dziedziczenie.)
powszechnie stosowane leki immunoterapeutyczne w MG to prednizon, azatiopryna, cyklosporyna i mykofenolan mofetylu. W niektórych przypadkach, szczególnie u pacjentów z opornością na leczenie w MG, można rozważyć zastosowanie innych leków, takich jak rytuksymab, okresowa dożylna globulina immunologiczna (IVIG), cyklofosfamid tętna miesięcznego i takrolimus.
plazmafereza i IVIG to szybkie immunoterapie, które są zwykle zarezerwowane dla pewnych sytuacji, takich jak kryzys miasteniczny., Działają szybko, ale mają krótki czas działania. Stosuje się je przedoperacyjnie przed tymektomią, rozpoczynając wolniej działające immunoterapie lub jako adiuwant do innych leków immunoterapeutycznych u pacjentów z oporną na leczenie MG.
Tymektomia jest korzystna dla niektórych pacjentów, którzy są dodatni dla przeciwciał receptora acetylocholiny, jednak usunięcie grasicy trwa miesiące do lat, aby pokazać korzyści dla pacjentów MG., Leki immunosupresyjne mogą być stosowane do atakowania choroby u jej źródła, ale zwiększają podatność na choroby zakaźne i większość z nich niesie inne potencjalnie poważne skutki uboczne.
należy rozważyć korzyści i zagrożenia związane z tym leczeniem oraz potrzeby pacjenta. Lekarz lub dyrektor MDA Care Center może pomóc w ustaleniu, które zabiegi są dla Ciebie odpowiednie.,
inhibitory cholinoesterazy
leki te, znane również jako antycholinoesterazy, były stosowane w leczeniu MG od wczesnych lat 90. Najczęściej stosowanym jest bromek pirydostygminy (Mestinon).
inhibitory cholinoesterazy zwiększają poziom ACh nie tylko w złączu nerwowo-mięśniowym, ale także w autonomicznym układzie nerwowym (który kontroluje mimowolne funkcje organizmu). Czasami leki mogą powodować biegunkę, skurcze brzucha i / lub nadmierne śliny., Aby zminimalizować te działania niepożądane, lekarz może zmniejszyć dawkę inhibitorów cholinoesterazy lub przepisać atropinę, która blokuje receptory ACh na komórkach nerwowych.
pacjenci z objawami kończyn i opuszków zazwyczaj lepiej reagują na pirydostygminę niż pacjenci z opadaniem powiek i podwójnym widzeniem. W rzadkich przypadkach inhibitory cholinoesterazy okazują się wystarczające do zarządzania MG, ale większość ludzi wymaga również leczenia immunosupresyjnego, który hamuje działanie układu odpornościowego., Stosowanie inhibitorów cholinoesterazy w synergii z lekami immunosupresyjnymi pozwala również lekarzowi zmniejszyć dawkę leków immunosupresyjnych, coś, co może zmniejszyć skutki uboczne związane z nim.
ostrzeżenia o lekach i inne obawy
wiele leków na receptę może zdemaskować lub pogorszyć objawy MG., leki przeciwarytmiczne, takie jak wszystkie beta-adrenolityki i prokainamid
kilka doniesień pokazuje związek między leczeniem statyny (klasa leków obniżających stężenie lipidów) i pogorszenie mg.,7,8,9
podczas przyjmowania nowego leku na receptę po raz pierwszy, ważne jest, aby skonsultować się z lekarzem na temat jego możliwego wpływu na MG. Możesz również zachować bransoletkę lub kartę MedicAlert pod ręką, aby poinformować personel medyczny ratunkowy, że masz MG i że niektóre leki mogą być szkodliwe dla Ciebie.
oprócz leków, nadmierny wysiłek, stres emocjonalny, infekcje( od ropni zęba do grypy), miesiączka i ciąża mogą również prowadzić do zwiększonego osłabienia w MG.,
immunoterapia przewlekła
drugim sposobem leczenia w MG jest podawanie leków immunomodulujących zwanych kortykosteroidami. Leki te (w tym prednizon i prednizolon) odtwarzają działanie hormonów kortykosteroidów, które są wytwarzane przez zewnętrzną warstwę nadnerczy. Mają szerokie działanie przeciw immunologiczne i przeciwzapalne, dzięki czemu są potężnymi metodami leczenia MG.
nie są tak szybko działające jak inhibitory cholinoesterazy, ale są szybsze niż niektóre inne leki immunosupresyjne, powodując poprawę w ciągu tygodni do miesięcy., Są również stosunkowo tanie.
wadą kortykosteroidów jest to, że mogą powodować wiele skutków ubocznych-niektóre z nich potencjalnie poważne-w tym osteoporoza( osłabienie kości), zaburzenia nastroju, problemy żołądkowo-jelitowe, przyrost masy ciała, wysokie ciśnienie krwi, zaćma i zahamowanie wzrostu (u dzieci). Dla wielu osób, te działania niepożądane mogą być zarządzane z innymi terapiami; na przykład, bisfosfoniany leki mogą być stosowane w celu zapobiegania osteoporozie.,
w przypadku innych, kortykosteroidy są stosowane jako pierwsza linia obrony przed MG, następnie stopniowo zmniejszają się i uzupełniane lub zastępowane wolniej działających leków immunosupresyjnych, które mają mniej działań niepożądanych. Większość z tych innych leków została opracowana w celu zapobiegania odrzuceniu przeszczepionych narządów, ale od tego czasu kooptowano stosowanie przeciwko MG i innym chorobom autoimmunologicznym.
azatiopryna (Imuran) była pierwszym niesteroidowym lekiem immunosupresyjnym, który wszedł do powszechnego stosowania w latach 70., Lek hamuje syntezę kwasów nukleinowych i zakłóca proliferację adaptacyjnych komórek odpornościowych. Stwierdzono, że liczba przeciwciał receptorowych ACh jest zmniejszona dzięki leczeniu azatiopryną. Dawka zaczyna się od 50 mg na dobę i może być zwiększana co 50 mg co dwa do czterech tygodni, aż do osiągnięcia dawki podtrzymującej od 2 mg do 3 mg na kilogram całkowitej masy ciała. Co sześć miesięcy konieczne jest comiesięczne monitorowanie morfologii krwi i czynności wątroby. Kontrole mogą być rzadsze, gdy morfologia krwi i czynności wątroby ustabilizuje., Azatiopryna działa wolniej niż kortykosteroidy, powodując poprawę po sześciu do 12 miesięcy i zwykle ma niewiele skutków ubocznych. Czasami jednak może powodować poważne działania niepożądane, w tym zapalenie trzustki, toksyczność wątroby, supresję szpiku kostnego i prawdopodobnie zwiększone ryzyko raka.
Mykofenylan mofetylu (CellCept) jest stosunkowo nowym lekiem immunosupresyjnym, ale jak dotąd w badaniach klinicznych wykazano obiecujące wyniki w stosunku do MG., W dwóch małych badaniach zakończonych w 2001 r., u około 65% pacjentów w MG wystąpiło zwiększenie siły lub zmniejszenie zapotrzebowania na prednizon po kilku miesiącach stosowania produktu CellCept. Nowsze analizy wykazały, że niektórzy ludzie dłużej reagują na lek, ale prawie 75% ostatecznie wykazuje poprawę, z sporadycznymi stosunkowo bezpardonowymi skutkami ubocznymi, takimi jak nudności i biegunka.
Cyklosporyna (Neoralna, piaskowa) jest przydatnym, stosunkowo szybko działającym leczeniem MG i łagodzi objawy MG u 90% pacjentów., Jednak cyklosporyna może mieć działania niepożądane, w tym zwiększone ciśnienie krwi, zaburzenia czynności nerek, niechciane owłosienie na ciele i rozstrój żołądka.
cyklofosfamid (Cytoksan, Neosar) jest uważany za skuteczny przeciwko MG, ale ponieważ ma wiele potencjalnie poważnych skutków ubocznych, często jest zarezerwowany do stosowania tylko wtedy, gdy inne leki zawodzą. Jest zarezerwowany tylko dla ciężkich przypadków MG.,
takrolimus jest mniej nefrotoksyczny (toksyczny dla nerek) niż cyklosporyna, jednak ma klinicznie istotne działania niepożądane, takie jak hiperglikemia (wysoki poziom cukru we krwi), hipomagnezemia (niski poziom magnezu), drżenie i parestezje (uczucie mrowienia).
metotreksat jest lekiem immunosupresyjnym, który zmniejsza syntezę puryny i pirymidyny (składników budujących DNA). Na podstawie wyników badania sugerowano, że metotreksat jest lekiem immunosupresyjnym drugiego rzutu w leczeniu MG.,
Soliris zatwierdzony do leczenia uogólnionego MG
23, 2017, że US food and Drug Administration (FDA) zatwierdziła ekulizumab (Marka Soliris) w leczeniu dorosłych z uogólnioną miastenią (gMG), którzy są przeciwciałami anty-acetylocholiny receptora dodatnie. Soliris jest pierwszym z nowej klasy leków, które zostały zatwierdzone do mg w USA.,
preparat Soliris badano w badaniach klinicznych u osób, które wcześniej nie reagowały na leczenie immunosupresyjne i nadal występowały istotne nierozwiązane objawy chorobowe, takie jak trudności z widzeniem, chodzeniem, mówieniem, połykaniem i oddychaniem. Uczestnicy przyjmujący preparat Soliris uzyskali lepsze wyniki na skalach zaprojektowanych do oceny jakości życia i obciążenia objawami, w tym podwójnego widzenia, opadanie powiek (opadanie powiek) oraz trudności w połykaniu, mówieniu, oddychaniu i używaniu rąk i nóg.,
Soliris ma na celu zapobieganie niszczeniu NMJ
Soliris jest końcowym inhibitorem dopełniacza, który atakuje część układu odpornościowego zwaną układem dopełniacza, który jest odpowiedzialny za pomaganie przeciwciałom w usuwaniu uszkodzonych komórek i potencjalnie toksycznych drobnoustrojów, które mogą powodować zakażenia. W MG, przeciwciała, których zadaniem jest celowanie w te toksyczne patogeny zamiast niewłaściwie rekrutować układ dopełniacza i celować w Przestrzeń, przez którą włókna nerwowe przekazują sygnały do włókien mięśniowych, zwany węzłem nerwowo-mięśniowym (NMJ).,
u osób z dodatnim przeciwciałem receptora anty-acetylocholiny MG, własny układ odpornościowy organizmu włącza się do wytwarzania przeciwciał przeciwko receptorom acetylocholiny zlokalizowanym na komórkach mięśniowych w NMJ. Niewłaściwe Wiązanie przeciwciał z receptorami acetylocholiny aktywuje układ dopełniacza, co prowadzi do miejscowego zniszczenia NMJ. W rezultacie komunikacja między nerwem a mięśniami jest upośledzona, co z kolei prowadzi do utraty prawidłowej funkcji mięśni.
uważa się, że Soliris działa w MG poprzez hamowanie szlaku dopełniacza w celu zapobiegania niszczeniu NMJ.,
leczenie preparatem Soliris nie wyleczy uogólnionego MG, ale może poprawić objawy chorobowe, zdolność do wykonywania czynności codziennego życia i jakość życia.
kryzys miasteniczny
zwłaszcza u osób z objawami opuszkowymi lub oddechowymi, MG może czasami nasilać się do momentu kryzysu miastenicznego, stanu zagrażającego życiu, obejmującego skrajny Epizod osłabienia, który kończy się niewydolnością oddechową i koniecznością wentylacji mechanicznej., W niektórych przypadkach same mięśnie oddechowe ulegają, aw innych osłabienie mięśni gardła powoduje zapaść dróg oddechowych.
Po prawidłowym leczeniu mg, kryzys występuje bardzo rzadko, z 2% do 3% ryzykiem dla pacjentów z MG. A kiedy pojawia się kryzys, ma dobre tempo powrotu do zdrowia dzięki szerokiej gamie zabiegów dla MG i jakości opieki oddechowej w większości szpitali. Większość przypadków kryzysu miastenicznego ma miejsce w ciągu pierwszych kilku lat po diagnozie.,
czasami kryzys miasteniczny może wystąpić bez ostrzeżenia, ale często ma identyfikowalny WYZWALACZ, taki jak gorączka, infekcja dróg oddechowych, urazy pourazowe, stres lub spożycie jednego z rodzajów leków wymienionych na tej stronie. Jeśli pacjent ma MG, powinien mieć te stany monitorowane przez lekarza, a jeśli wystąpi utrudnione oddychanie lub nietypowe osłabienie, należy natychmiast zgłosić się do lekarza.,ne globulina (IVIG)
plazmafereza i immunoglobulina dożylna (IVIG)
w plazmafereza, znana również jako wymianaplazmy, linia dożylna służy do usuwania przeciwciał z krwi., Terapia IVIG jest zasadniczo wstrzyknięciem niespecyficznego przeciwciała (immunoglobuliny), które może zmniejszyć produkcję własnych przeciwciał przez układ odpornościowy, podobnie jak ciepłe powietrze mówi termostatowi, aby przestał wypompowywać ciepło.
zabiegi te przynoszą szybką, ale krótkotrwałą ulgę od MG i są najczęściej stosowane do czasu wejścia w życie innych leków, przed operacją lub w przypadku kryzysu miastenicznego. Jednak niektórzy ludzie otrzymują regularne plazmaferezy lub IVIG jako uzupełnienie leków immunosupresyjnych.,
plazmafereza nie jest powszechnie stosowana jako leczenie długoterminowe, ponieważ każde leczenie wymaga pięciu wymian osocza w ciągu jednego lub dwóch tygodni. Ta potrzeba wielokrotnych wymian często prowadzi do problemów z dostępem żylnym.
ciąża
U kobiet, które mają już MG, ciąża może powodować nasilenie objawów (zwykle po porodzie, ale czasami w pierwszym trymestrze ciąży). Tendencje te nie są spójne z jednej ciąży do następnej.,
niektóre leki dla MG są bezpieczne w użyciu w czasie ciąży i karmienia piersią, ale niektóre inne nie są zalecane. Jeśli planujesz zajść w ciążę, należy skonsultować się z lekarzem, a jeśli jesteś matką karmiącą, skonsultować się z pediatrą swojego dziecka.
między 10% a 20% dzieci urodzonych przez matki z MG rozwija przemijające MG noworodków, ponieważ przeciwciała, które powodują MG mogą przenikać przez łożysko., Objawy (takie jak słaby płacz, trudności z karmieniem lub ogólne i osłabienie układu oddechowego) często są wykrywane w ciągu godzin do dni po urodzeniu, a zmniejszony ruch może być wykryty wewnątrz macicy.
jak sama nazwa wskazuje, przemijające MG u noworodków jest tylko tymczasowe. Większość dzieci wymaga leków i opieki podtrzymującej, ale zwykle całkowicie odzyskać w ciągu kilku tygodni po urodzeniu. Trwałe osłabienie lub nawrót MG w późniejszym okresie życia jest niezwykle rzadki.10
Tymektomia
Tymektomia — chirurgiczne usunięcie grasicy — jest zalecana w przypadku grasiczaka i większości przypadków uogólnionego MG., Uważa się, że jest to jedyna terapia zdolna do wywołania długotrwałej, wolnej od leków remisji z MG, ale większość danych dotyczących jego stosowania pochodzi z badań przypadków, a nie z badań klinicznych.
początkowo oceniano, że Tymektomia powoduje jednoroczną remisję od MG u mniej niż 20% osób, ale w ciągu ostatnich siedmiu do 10 lat wskaźnik remisji wzrósł do 50%.11, 12, 13 Tymektomia jest również znany, aby zwiększyć siłę lub zmniejszyć zapotrzebowanie na leki u dodatkowych 50% pacjentów, którzy otrzymują go. Poprawa ta może potrwać kilka miesięcy do kilku lat po zabiegu.,
Tymektomia zwykle ma najbardziej korzystne wyniki u osób, które są w wieku poniżej 60 lat. Zaleca się również tymektomię, gdy objawy są wystarczająco kontrolowane. Ponieważ grasica jest wymagana do rozwoju układu odpornościowego, większość lekarzy woli nie wykonywać operacji na dzieciach W okresie przedubojowym. Operacja nie jest zwykle zalecana u pacjentów w wieku powyżej 60 lat, chyba że grasiczak jest obecny. Jednak procedura może być nadal wykonywana w zależności od ogólnego stanu zdrowia pacjenta i jeśli naprawdę chcą poddać się operacji.,14
aby uzyskać więcej informacji na temat zarządzania MG, zobacz:
- Zarządzanie miastenią
- skupienie uwagi: Pielęgnacja oczu w zaburzeniach nerwowo-mięśniowych
- nie zawsze płynne żeglowanie: wykresy kursu kortykosteroidów
- wielkie oczekiwania: ciąża i poród z chorobą nerwowo-mięśniową
- radzenie sobie ze znieczuleniem