czy jesteś pewien, że twój pacjent ma zakażenie Mycoplasma pneumoniae? Jakie są typowe wyniki dla tej choroby?
Mycoplasma pneumoniae jest częstą przyczyną infekcji górnych dróg oddechowych i pozostaje najczęstszą przyczyną bakteryjnego zapalenia płuc. Termin „chodzące zapalenie płuc” został użyty do opisania zwykłego przypadku infekcji dolnych dróg oddechowych, ponieważ choroba nie jest zwykle wyniszczająca., Objawy pozapłucne i powikłania zakażenia mycoplasma spotykane są regularnie, i obejmują wysypkę, zapalenie stawów, niedokrwistość hemolityczną, zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego, zapalenie osierdzia, zaburzenia czynności nerek i dolegliwości żołądkowo-jelitowe.
typowa infekcja układu oddechowego wywołana przez M. pneumoniae jest powoli rozwijającym się zespołem zapalenia gardła, zatok i suchego kaszlu. W tej fazie kaszel jest wtórny do zapalenia tchawicy ioskrzelowej., Gdy infekcja postępuje obejmować dolnych dróg oddechowych, atypowe zapalenie płuc z obustronnie rozproszone nacieki płucne jest najczęściej.
pozapłucne objawy zakażenia
u około 20% pacjentów hospitalizowanych z zakażeniem M. pneumoniae dochodzi do powikłań pozapłucnych. Zaburzenia dermatologiczne, w tym rumieniowa wysypka plamkowo-grudkowa należą do najczęstszych pozapłucnych objawów choroby., Wysypki są zwykle samoograniczające się; jednak występują ciężkie formy rumienia wielopostaciowego dużego, zapalenia spojówek, wrzodziejącego zapalenia jamy ustnej i pęcherzowych eksantemów.
rumień wielopostaciowy duży i zakażenie Mycoplasma
rumień wielopostaciowy duży, lub zespół Stevena Johnsona, może być wywołany przez kilka znanych czynników infekujących. Jednym z najczęstszych znanych czynników wyzwalających tę wielosystemową chorobę zapalną jest M. pneumoniae. Pacjenci, u których wystąpi ten problem, powinni być oceniani pod kątem możliwości zakażenia mycoplasma.
jaka inna choroba/choroba dzieli niektóre z tych objawów?,
Inne bakteryjne przyczyny atypowego zapalenia płuc to Chlamydophila pneumoniae, C. psittaci i Legionella pneumophila. Wirusowe zapalenie płuc nie jest łatwo odróżnić od atypowego bakteryjnego zapalenia płuc ze względów klinicznych. Przyczyny społeczności nabyte wirusowe zapalenie płuc to grypa, parainfluenza, adenowirus, enterowirus, ludzki metapneumowirus i syncytialny wirus oddechowy.
co spowodowało rozwój tej choroby w tym czasie?
infekcje Mycoplasma pneumoniae mogą występować jako skupiska i ogniska we wszystkich grupach wiekowych., Klimat, sezonowość i geografia nie wydają się przyczyniać do rozprzestrzeniania się czynnika, chociaż większość ognisk opisanych w Stanach Zjednoczonych występuje późnym latem i wczesną jesienią.
dzieci z niedokrwistością sierpowatokrwinkową, zespołem Downa i immunosupresją są narażone na większe ryzyko wystąpienia ciężkiej choroby mykoplazmy, w tym piorunującego zapalenia płuc. Dzieci z zespołami niedoboru przeciwciał są bardziej narażone na choroby płuc i mają predyspozycje do rozwoju zapalenia stawów wywołanego przez M. pneumoniae.
jakie badania laboratoryjne należy zlecić w celu potwierdzenia diagnozy?, Jak należy interpretować wyniki?
diagnoza serologiczna została uznana za złoty standard dla potwierdzenia choroby, gdy wykryto czterokrotny wzrost przeciwciał w surowicy pomiędzy próbkami ostrymi i rekonwalescencyjnymi. Mycoplasma Kultury i PCR także używać, ale ponieważ organizm może utrzymywać dla zmienny Długość czas, znaczenie pozytywny Kultura lub PCR wynik może podważać bez potwierdzający dowód serokonwersja.
badania serologiczne
ostre i rekonwalescencyjne miano należy wykonać w odstępie około 4-6 tygodni., Czterokrotny lub wyższy wzrost miana przeciwciał przeciw mykoplazmie wspiera rozpoznanie kliniczne. Diagnoza serologiczna pozostaje „złotym standardem” stosowanym do potwierdzenia etiologii mikrobiologicznej choroby, chociaż inne wyniki badań, takie jak miana zimnej aglutyniny i Mycoplasma PCR, mogą dostarczyć dowodów potwierdzających w ostrej fazie infekcji.
zimne aglutyniny miana
zimne aglutyniny są przeciwciałami IgM, które są wytwarzane w około połowie pacjentów z zakażeniem Mycoplasma pneumoniae 7-10 dni do choroby., Uważa się, że przeciwciała te są krzyżowo reaktywnymi przeciwciałami wytworzonymi przeciwko antygenowi i erytrocytów. Tak zwane badanie aglutyniny na zimno po stronie łóżka polega na pobraniu krwi do probówki przeciwzakrzepowej i umieszczeniu probówki w wodzie z lodem na 30 sekund. Rurka jest następnie sprawdzana pod kątem makroaglutynacji na zimno, a następnie powoli ogrzewa się, aby obserwować separację erytrocytów. Po ponownej ekspozycji na zimno, makroaglutynacja powraca.,
bardziej precyzyjny test polega na rozcieńczeniu surowic seryjnie i reakcji surowic z erytrocytami grupy krwi O grupy krwi w celu określenia miana, do którego nadal dochodzi aglutynacja. Badanie to jest rutynowo wykonywane w laboratoriach banku krwi. Wykazano, że odpowiedź na zimną aglutyninę koreluje bezpośrednio z ciężkością choroby układu oddechowego; jednak test jest niewrażliwy i wysoce niespecyficzny. Z bardziej rutynowej dostępności diagnostyki serologicznej i PCR, popularność i użyteczność tego testu zmniejszyła., Dodatni wynik testu aglutyniny na zimno wykonanego na krwi otrzymanej od pacjenta z atypowym zapaleniem płuc lub rumieniem wielopostaciowym może być jednak klinicznie satysfakcjonujący, ponieważ oferuje przekonujące dowody potwierdzające przyczynę choroby pacjenta.
hodowla Mycoplasma
Hodowla laboratoryjna Mycoplasma pneumoniae jest technicznie trudna i dostępna tylko w specjalistycznych laboratoriach referencyjnych., Selektywne i różnicowe podłoże hodowlane jest wymagane, aby wspierać jego wzrost, organizm rośnie bardzo powoli (3 tygodnie lub więcej), a kolonie bakteryjne muszą być wizualizowane mikroskopowo przez doświadczonego mikrobiologa, aby potwierdzić wzrost i zidentyfikować gatunki mycoplasma jako pneumoniae. Kultura jest zatem niepraktyczna i ma niewielkie zastosowanie kliniczne, ponieważ pacjent prawdopodobnie zostanie odzyskany z choroby, zanim wynik posiewu zostanie znany.,
Mycoplasma PCR
Reakcja łańcuchowa polimerazy jest szybkim, bardzo czułym i swoistym testem stosowanym do wykrywania obecności swoistego dla drobnoustrojów nukleotydu. Kultura jest niewrażliwa i powolna, i serologia wymaga ostrych i rekonwalescencyjnych próbek uzyskanych co najmniej miesiąc przerwy, więc jest zrozumiałe, że testy PCR zostały opracowane, aby pomóc w diagnozowaniu infekcji Mycoplasma.
należy rozpoznać ograniczenia testów PCR. Po pierwsze, PCR dodatnie próbki mogą wykrywać w klinicznie bezobjawowych jednostkach., Organizmy Mycoplasma i (lub) swoiste dla mycoplasma DNA mogą być obecne przez tygodnie lub miesiące po zakażeniu, więc wykrywanie amplikonów PCR od pacjenta może nie odzwierciedlać aktywnego zakażenia. Aby przezwyciężyć to ograniczenie, połączenie use Mycoplasma IgM testowanie z PCR testowanie proponuje używać u dzieci. Próbki kliniczne, które są odpowiednie do badania PCR obejmują wydzieliny oddechowe uzyskane z jamy ustnej, nosogardła, plwociny lub płukania płukania oskrzelowo-płucnego płynu. Bezpośrednie PCR z tkanki płucnej również był udany.
rola w testach IgA
od M., pneumoniae jest infekcją błony śluzowej, sugerowano możliwość zastosowania specyficznych dla organizmu odpowiedzi IgA w celu ustalenia diagnozy. Bardzo niewiele testów zawiera obecnie odczynniki do badań IgA, a obecnie testy specyficzne dla IgA są niedostępne w Stanach Zjednoczonych.
czy badania obrazowe będą pomocne? Jeśli tak, to które?
u pacjentów z umiarkowanymi lub ciężkimi objawami ze strony układu oddechowego należy wykonać zdjęcie RTG klatki piersiowej, aby udokumentować stopień zaangażowania płuc, zidentyfikować obecność wysięku opłucnowego i ocenić rzadkie powikłanie ropnia płuc.,
wyniki badań radiograficznych w infekcji Mycoplasma pneumoniae są bardzo zmienne i mogą naśladować wiele innych schorzeń. Najbardziej prawdopodobnymi wynikami radiograficznymi są wyniki bronchopneumonii okolic okołobiegunowych. Rzadziej obserwuje się lobarne zapalenie płuc i obecność wysięku opłucnowego. W trakcie infekcji mycoplasma opisano radiologiczne objawy ropnia płuc, ale ich obecność powinna zawsze zwiększać możliwość alternatywnego rozpoznania.,
jeśli jesteś w stanie potwierdzić, że pacjent ma zakażenie Mycoplasma pneumoniae, jakie leczenie należy rozpocząć?
odpowiednie leczenie antybiotykami zakażenia mycoplasma skraca przebieg choroby i przyspiesza łagodzenie objawów. Antybiotyki z grupy makrolidów są lekami z wyboru, ale tetracykliny i fluorochinolony są również skuteczne.
Mycoplasma nie ma ściany komórkowej, a zatem jest wewnętrznie odporna na czynniki aktywne ściany komórkowej, takie jak antybiotyki beta-laktamowe. Sulfonamidy, trimetopryna i ryfampicyna są również nieskuteczne., Linkozamindy (klindamycyna) wydają się mieć niskie minimalne stężenia hamujące in vitro, ale nie są klinicznie skuteczne. Oksazolidynony (leki, które celują w rybosom 30S) nie wykazują obietnicy in vitro i należy ich unikać. Ketolidy (takie jak telitromycyna) są obiecujące wobec M. pneumoniae in vitro, ale brak jest danych klinicznych u dzieci, a możliwość toksycznego działania na wątrobę doprowadziła do ostrożności w stosowaniu tego antybiotyku.
duże dawki glikokortykosteroidów są przydatne w leczeniu wspomagającym u pacjentów z mycoplasma encephalitis., Plazmafereza i dożylna terapia immunoglobulinami również były stosowane w takich ustawieniach, ale nie jest jasne, czy strategie te oferują znaczne korzyści kliniczne.
makrolidy i oporność na makrolidy
badania u dzieci z nabytym zapaleniem płuc wywołanym przez mykoplazmę wykazały, że azytromycyna i klarytromycyna są tak samo skuteczne jak erytromycyna., Azytromycyna i klarytromycyna są na ogół preferowane w porównaniu z erytromycyną ze względu na ich większą tolerancję, podawanie raz lub dwa razy na dobę i krótszy czas leczenia azytromycyną, chociaż ich koszty są większe.
oporny na makrolidy M. pneumoniae został po raz pierwszy opisany w 2000 roku i uważa się, że jest wynikiem selektywnego ciśnienia wtórnego do powszechnego wzrostu stosowania azytromycyny. Globalnie Chiny i Japonia zgłaszają oporność na makrolidy na poziomie 90% lub wyższym. W 2011 roku raport z Izraela zauważył oporność 30% w organizmach izolowanych od pacjentów hospitalizowanych., Niektóre obszary Europy odnotowują opór sięgający 26%. Natomiast wskaźniki oporu na półkuli zachodniej pozostają niższe i wynoszą 13% od 2015 roku.
badanie wrażliwości nie jest rutynowo dostępne i jest wykonywane tylko rzadko, ale pojawienie się opornych na makrolidy M. pneumoniae budzi obawy dotyczące typowych empirycznych wyborów pokrycia w niektórych częściach świata. Naturalnie występujące szczepy oporne na tetracykliny lub fluorochinolony nie zostały jeszcze opisane.,
chinolony
Lewofloksacyna, moksyfloksacyna, gatyfloksacyna i sparfloksacyna wykazują w warunkach in vitro większą aktywność przeciw mykoplazmie niż chinolony starszej generacji (cyprofloksacyna, ofloksacyna), chociaż minimalne stężenia hamujące dla wszystkich chinolonów są wyższe (a zatem teoretycznie mniej skuteczne) niż w przypadku leków z grupy makrolidów.
jakie są działania niepożądane związane z każdą opcją leczenia?
erytromycyna jest często związana z skurczami brzucha, utratą apetytu i nudnościami. Wymioty lub biegunka jest częstą dolegliwością podczas leczenia., Rzadko występują reakcje alergiczne. Opisano zaburzenia rytmu serca, w tym torsades de pointes.
leczenie azytromycyną i klarytromycyną rzadziej wiąże się z dolegliwościami żołądkowo-jelitowymi. Bóle głowy występują u ~1% pacjentów. Rzadko te makrolidy są związane z klinicznie istotną hepatotoksycznością lub zespołami nadwrażliwości na lek.
antybiotyki z grupy chinolonów są związane ze zwiększonym ryzykiem zapalenia ścięgien i zerwania ścięgna we wszystkich grupach wiekowych., Ryzyko zwiększa się w przypadku jednoczesnego stosowania glikokortykosteroidów oraz u pacjentów z przeszczepami narządów stałych.
jakie są możliwe skutki zakażenia Mycoplasma pneumoniae?
prawie wszystkie zakażenia Mycoplasma pneumoniae mają doskonałe rokowanie; opisano jednak rzadkie przypadki śmiertelne z powodu niewydolności oddechowej, ostrej niedokrwistości hemolitycznej, powikłań z powodu rumienia wielopostaciowego dużego i zapalenia mózgu.
co powoduje tę chorobę i jak często jest?,
obserwacja w Stanach Zjednoczonych wskazuje, że mycoplasma jest odpowiedzialna za 15-20% wszystkich przypadków zapalenia płuc (CAP). W Skandynawii M. pneumoniae wykryto u 30% wszystkich dzieci i u ponad 50% dzieci w wieku powyżej 5 lat. Częstość występowania jest największa wśród dzieci w wieku szkolnym i zmniejsza się po okresie dojrzewania.
badania serologiczne wykazały, że przenoszenie choroby następuje jako cykliczne epidemie co 3-5 lat., Długi okres inkubacji, stosunkowo niska szybkość transmisji i utrzymywanie się organizmu w drogach oddechowych przez zmienne okresy po zakażeniu mogą wyjaśniać, dlaczego epidemie trwają przez długi okres czasu.
okres inkubacji może wynosić nawet 3 tygodnie.
w jaki sposób te patogeny/geny/ekspozycja powodują chorobę?
infekcja prowadzi do owrzodzenia i zniszczenia nabłonka rzęskowego dróg oddechowych z naciekiem makrofagów, neutrofili, limfocytów i komórek osocza. W najcięższych przypadkach może wystąpić rozproszone uszkodzenie pęcherzyków płucnych., Wysięk opłucnowy, rozstrzenie oskrzeli, powstawanie ropnia i zwłóknienie płuc są rzadkimi, ale poważnymi następstwami.
inne objawy kliniczne mogące pomóc w diagnostyce i leczeniu
Podejrzewa się, że zakażenie M. pneumoniae odgrywa rolę w wielu przewlekłych chorobach zapalnych. Dowody na rolę w astmie są silniejsze niż w przypadku innych chorób, a zakażenie jest związane z wypaczoną dominującą Th2 odpowiedzią zapalną podczas długotrwałego lub przewlekłego zakażenia.
jakich powikłań można się spodziewać po chorobie lub leczeniu choroby?,
powikłania po zapaleniu płuc obejmują rozwój wysięku opłucnowego lub rozwój niewydolności oddechowej, rzadkiego, ale zagrażającego życiu problemu. Opisano również powstawanie ropnia płucnego.
u pacjentów z dermatologicznymi objawami zakażenia należy zachować czujność w zakresie rozwoju rumienia wielopostaciowego dużego. Tacy pacjenci mogą potrzebować agresywnego wspomagania płynów i elektrolitów, a w poważnych przypadkach wymagana jest pomoc w drogach oddechowych z wentylacją mechaniczną, co pozwala na wyleczenie wrzodziejącego procesu w górnych drogach oddechowych.,
Jak zapobiegać Mycoplasma pneumoniae?
nie zaleca się profilaktyki antybiotykowej po ekspozycji. Szczepionka nie jest dostępna.
jakie są dowody?
„Antybiotyki w zakażeniach dolnych dróg oddechowych nabytych przez społeczność wtórnie u dzieci”. Cochrane Database Syst Rev.. o. 1. 2015. pp. CD004875 (jest to tradycyjny przegląd Cochrane na temat specyficzny dla dzieci.)
Waites, KB, Talkington, DF. „i jego rola jako ludzkiego patogenu”. Clin Micro Rev.vol. 17. 2004. 697-728, (Najbardziej aktualna, wyczerpująca i autorytatywna recenzja dostępna na ten temat. Przegląd kończy się tabelą podsumowującą wszystkie badania kliniczne przeprowadzone u dzieci i dorosłych w celu oceny możliwości leczenia. Punktem kulminacyjnym jest krótka dyskusja na temat wyzwań związanych z rozwojem szczepionek.)
Atkinson, TP, Waites, KB. „infekcje w dzieciństwie”. Pediatra Dis J. T. 33. 2014. S. 92-94. (Oferuje doskonały przegląd aktualnej wiedzy na temat epidemiologii i leczenia u dzieci.)
Atkinson, TP, Balish, MF, Waites, KB., „Epidemiologia, objawy kliniczne, patogeneza i laboratoryjne wykrywanie zakażeń”. FEMS Microbiol Rev.vol. 32. 2008. 2012-01-13 19: 56: 00 (Doskonała recenzja dla osób zainteresowanych dowiedzieć się więcej o patogenezie i podstawowej biologii mykoplazmy. Sekcja dotycząca badań laboratoryjnych jest mocną stroną tego przeglądu, ponieważ zapewnia zrównoważoną krytykę metod w analizie serologicznej, kulturowej i PCR.)
al-Zaidy, SA, MacGregor, D, Mahant, S. „powikłania neurologiczne zakażeń potwierdzonych PCR u dzieci: czas trwania choroby prodromalnej może odzwierciedlać mechanizm patogenetyczny.”., / Align = „Left” / o. 61. 2015. 1092-1098 (Omówiono proponowane mechanizmy patogenezy objawów neurologicznych u dzieci po podsumowaniu doświadczeń z dużą kohortą pediatryczną.)
trwające kontrowersje dotyczące etiologii, diagnostyki, leczenia
dowody kliniczne wskazują na potencjalny związek między autoimmunologicznymi zaburzeniami obwodowego układu nerwowego a wytwarzaniem patologicznych przeciwciał przeciwko cząstkom węglowodanowym gangliozydów, głównie GM1., Od 5 do 15% przypadków zespołu Guillain-Barre ' a (GBS) były związane z poprzedzającym zakażeniem mycoplasma, ale ostateczny dowód przyczyny i skutku pozostaje nieuchwytny.
niedawne zakażenie M. pneumoniae jest związane z rozwojem ostrego demielinizacyjnego zapalenia mózgu i rdzenia (ADEM) i zapalenia nerwu wzrokowego. Dowody łączące takie przypadki z wytwarzaniem autoprzeciwciał wywołanych mycoplasma nie są tak solidne jak w przypadku GBS.
uważa się, że zjawiska autoimmunologiczne obserwowane po zakażeniu mycoplasma powstają w wyniku mimekry molekularnej., Mycoplasma adhezin proteiny i kilka ludzkie tkanki dzielić amino kwas Sekwencja homologia. Swoiście, autoimmunologiczne niweczniki mogą rozwijać przeciwko i antygen na erytrocytach, CD4 moeity T komórki receptor i klasy II główny histocompatibility kompleks antygeny znajdować na limfocytach.
M. pneumoniae jest tylko bardzo rzadko hodowane z płynu mózgowo-rdzeniowego pacjentów z zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych, ale gdy bardziej czułe badania reakcji łańcuchowej polimerazy jest wykonywana, specyficznego dla organizmu DNA znajduje się częściej., Ten niepowodzenie utożsamiać organizmy w Kultura wspierać twierdzenie że większość ośrodkowy układ nerwowy przejawy Mycoplasma infekcja są wtórny autoimmunologiczny fenomen raczej niż aktywny infekcja CNS.