PFTM jest miofascial diagnozą wykluczenia dokonaną dopiero po wykluczeniu choroby organicznej. Zwykle wymaga multidyscyplinarnego leczenia dla optymalnych wyników
przewlekły ból miednicy i odbytnicy jest częstym i frustrującym problemem dla wielu pacjentów. Wykazano, że częstość występowania wynosi prawie 15% w niektórych populacjach pacjentów.1 etiologia bólu jest często nieznana pomimo rozległej pracy., U niektórych z tych pacjentów przyczyna bólu jest wtórna do mięśni dna miednicy. Pomimo występowania przewlekłego bólu miednicy i odbytnicy, mięśnie dna miednicy są często pomijane jako źródło dyskomfortu. Ten ból mięśni został określony przez wiele nazw w literaturze, w tym coccygodynia, zespół skurczu lewatora, zespół levator ani, spastyczny zespół dna miednicy, przepona miednicy spastica, i napięcie mięśniowe dna miednicy.2,3,4,5,6 wszystkie te terminy odnoszą się do podobnego zestawu objawów i wyników klinicznych., Autorzy wolą termin „miednicy DNA napięcie mięśni ból mięśni” (PFTM), jak to wydaje się najdokładniej opisać zespół.
Epidemiologia
PFTM dotyka częściej kobiet niż mężczyzn, a pacjenci są często w czwartej do szóstej dekadzie życia.2,3,6 w badaniu ponad 5000 kobiet w wieku 18-50 lat, Mathias i inni odkryli, że 14,7% zgłosiło przewlekły ból miednicy (utrzymujący się przez sześć miesięcy) w ciągu ostatnich trzech miesięcy.1 dodatkowo, Drossman et al poinformował, że 6,6% osób w ich badaniu miało objawy zgodne z ” zespołem levatora.,”7
Patofizjologia
chociaż etiologia PFTM jest nieznana, uważa się, że skurcz mięśni dna miednicy odgrywa kluczową rolę, chociaż nie ma badań EMG zdecydowanie tego pokazujących. Hipotezy obejmowały zapalenie układu moczowo-płciowego, złą postawę, zaburzenia odbytnicy, uwięzienie nerwu kałowego, uraz, reakcję na chorobę narządów miednicy mniejszej, blizny pooperacyjne, Centralne uczulenie na ból i czynniki psychologiczne, które przyczyniają się do PFTM.,
„objawy są często niejasne i trudne do zlokalizowania, ale pacjenci klasycznie skarżą się na ból, ciśnienie lub dyskomfort w odbytnicy, miednicy, kości krzyżowej lub kości ogonowej. Objawy są zazwyczaj obecne od miesięcy do lat w momencie rozpoznania.6”
wyniki kliniczne
objawy są często niejasne i trudne do zlokalizowania, ale pacjenci klasycznie skarżą się na ból, ciśnienie lub dyskomfort w odbytnicy, miednicy, kości krzyżowej lub kości ogonowej. Objawy są zazwyczaj obecne od miesięcy do lat w momencie rozpoznania.,Inne dolegliwości mogą obejmować uczucie ciężkości miednicy, bóle krzyża, bóle ud i dyspareunię. Pacjenci mogą zauważyć, że objawy są gorsze przy długotrwałym siedzeniu, aktywności fizycznej, wypróżnieniach, miesiączce lub psychologicznym lub ogólnym napięciu fizycznym. Niektórzy badacze zauważyli, że lewa strona jest częściej dotknięta z nieznanych powodów.3 podczas badania fizykalnego pacjenci mają skrajną tkliwość mięśni jednego lub więcej mięśni dna miednicy (ileococcygeus, pubococcygeus, puborectalis, coccygeus) podczas cyfrowego badania odbytnicy i/lub pochwy., Egzaminator musi próbować palpate każdy z mięśni obustronnie do pełnego egzaminu. Podczas gdy większość pacjentów znajdzie cyfrowe badanie odbytnicy niewygodne, dyskomfort powinien odtworzyć ból pacjenta i często jest dość uderzające. Należy podkreślić, że PFTM jest diagnozą wykluczenia, dokonaną dopiero po wykluczeniu przyczyn ginekologicznych, moczowo-płciowych, żołądkowo-jelitowych, zakaźnych i neurologicznych.,
Case Study
55-letnia kobieta trafiła na oddział ratunkowy z dwutygodniowym wywiadem nasilania się bólu okolicy sacrococcygeal promieniującego do pośladków, głównie po lewej stronie. Ból stopniowo się pogarszał i został oceniony na 6 w skali 10 — nawet podczas przyjmowania zaplanowanego oksykodonu. Ból był gorszy leżąc na plecach i poprawił się w pozycji stojącej. Miała przeszłą historię medyczną, wyróżniającą się stadium raka płaskonabłonkowego szyjki macicy IIB, a dwa lata temu została poddana radioterapii i chemioterapii., Została przyjęta do szpitala i zaczęła przyjmować fentanyl PCA i fentanyl plaster do kontroli bólu, ale nadal odczuwał znaczny ból. Następnie Diazepam podawano z umiarkowanym, choć krótkotrwałym łagodzeniem bólu. Przeprowadzono konsultacje ginekologiczne i gastroenterologiczne, ale nie znaleziono źródła bólu podczas badania. Badanie neurologiczne w normie. Badania obejmowały MRI miednicy, skanowanie kości, elastyczną sigmoidoskopię, rozmaz pap, badanie moczu/Posiew moczu i USG miednicy przezpochwowej. Żadne z tych badań nie zidentyfikowało źródła bólu pacjenta., Następnie jeden z autorów (S. W.) zamówił i zrealizował konsultację z zakresu medycyny fizykalnej i rehabilitacji. Badanie pacjenta wyróżniało się łagodnym bólem stawu krzyżowo-biodrowego w badaniu palpacyjnym, oraz wyjątkowo silnym bólem w badaniu odbytniczym z palpacją mięśnia łonowego lewego. Pacjentka stwierdziła, że to powtórzyło jej ból i postawiono diagnozę napięcia dna miednicy. Rozpoczęto fizykoterapię, składającą się z relaksacji biofeedbacku EMG, powierzchownego ciepła, uwolnienia mięśniowo-powięziowego, próby jednostkowej TENS, reedukacji nerwowo-mięśniowej i treningu postawy., W ciągu pierwszych trzech dni leczenia pacjent był w stanie przerwać stosowanie fentanylu PCA i systemu transdermalnego i został wypisany ze szpitala z doustnymi lekami przeciwbólowymi. Kontynuowała ambulatoryjne zabiegi fizykoterapii z stopniowo rosnącymi przerwami między sesjami i nadal miała doskonałą ulgę w ciągu trzech miesięcy.
metody leczenia
leczenie PFTM jest często dość trudne, a liczne zabiegi wykazują umiarkowany sukces. Leczenie PFTM w literaturze jest dość zróżnicowane., Połączenie z wieloma jednoczesnymi formami leczenia wydaje się najbardziej korzystne u tych pacjentów i może obejmować:
- Masaż
- leki
- stymulacja elektrogalwaniczna wysokiego napięcia (HVGS)
- biofeedback
- diatermia krótkofalowa
- zastrzyki
- inne (terapie relaksacyjne, terapia poznawczo-behawioralna, ultradźwięki, kąpiele sitz, trening postawy, hydroterapia, ćwiczenia wzmacniające i dziesiątki jednostek)
poniżej omówienie każdej z powyższych metod.,
Masaż
Thiele jako pierwszy opisał skurcz mięśni dźwigacza ani i mięśni kości ogonowej jako źródło bólu miednicy.2 nazwał to „coccygodynia”, mimo że zauważył, że kość ogonowa nie była delikatna w badaniu palpacyjnym. Leczył tych pacjentów masażem przezodbytniczym dotkniętych mięśni wraz z prawidłową postawą siedzącą. Masaż wykonywano codziennie przez pięć lub sześć dni, następnie co drugi dzień przez tydzień lub dziesięć dni, a następnie ze stopniowym odsadzaniem. Masaż polegał na nałożeniu takiego nacisku, jaki pacjent tolerowałby wzdłuż włókien mięśni dna miednicy., Każda strona miednicy była masowana 10 do 15 razy podczas jednej sesji. W badaniu z udziałem 324 pacjentów, 62% pacjentów odniosło sukces tylko z masażem. Brakuje indywidualnych badań nad masażem. W retrospektywnym badaniu Sinaki „Masaż Thiele 'a” spowodował co najmniej łagodną poprawę objawów u 76 z 83 pacjentów, chociaż wiele innych metod leczenia stosowano również u tych pacjentów.6
farmakologia
leki przeciwbólowe i zwiotczające mięśnie były często stosowane w leczeniu bólu mięśni dna miednicy., Leki przeciwbólowe mogą złagodzić ból, ale nie rozwiązują podstawowej nieprawidłowości. Diazepam był często stosowany, ale poprawa jest tymczasowa. W jednym badaniu retrospektywnym diazepam był pomocny u 40% pacjentów.6
wysokonapięciowa Stymulacja Elektrogalwaniczna
wysokonapięciowa stymulacja elektrogalwaniczna (HVGS) była stosowana przez wielu badaczy w przypadku bólów mięśni dna miednicy. Sonda wewnątrz odbytu jest wprowadzana i nakładana na mięśnie w skurczu. Większość badań opisuje zwiększenie napięcia jako tolerowane do celu 150-400 woltów., Czas trwania i częstotliwość leczenia są różne. Skutki uboczne z HVGS są rzadkie. Dokładny mechanizm łagodzenia bólu z HVGS nie jest znany. Postawiono hipotezę, że długotrwały skurcz mięśni dna miednicy powoduje zmęczenie i złagodzenie skurczu.8
w 1982 roku Sohn i wsp. jako pierwsi opisali zastosowanie wysokonapięciowej stymulacji elektrogalwanicznej u pacjentów z napięciem mięśni dna miednicy.8 do podawania napięcia zastosowano sondę doodbytniczą, zaczynającą się od 0 i stopniowo zwiększającą się w miarę tolerowania przez pacjenta. Większość pacjentów tolerowała około 250-350 V., 72 pacjentów leczono przez jedną godzinę na dobę, łącznie trzy razy w okresie 3-10 dni. Ogólny wskaźnik powodzenia tego schematu wynosił 90% po obserwacji (6 do 30 miesięcy po leczeniu), chociaż 15 z tych pacjentów wymagało dodatkowych sesji leczenia.
Nikozja i Abcarian również miały doskonałe wyniki z HVGS i uznały, że jest to leczenie z wyboru po badaniu na 45 pacjentach.Pacjenci leczeni byli przez 15 do 30 minut co drugi dzień przez maksymalnie dziewięć zabiegów, a po zakończeniu leczenia wskaźnik powodzenia wynosił ponad 90%.,
dwa dodatkowe badania wykazały sukces leczenia HVGS, chociaż okresy obserwacji były krótkotrwałe lub nieznane.10,11 późniejsze badania nie wykazały jednak długoterminowych korzyści z HVGS. W badaniu przeprowadzonym przez Billingham i wsp., 60% pacjentów miało dobrą lub doskonałą odpowiedź natychmiast po ostatnim leczeniu, ale w ciągu tygodni do miesięcy liczba ta spadła do 40%.Hull i wsp. donosili w badaniu z udziałem 52 pacjentów, że u 57% pacjentów nie wystąpiła ulga po średniej obserwacji trwającej 28 miesięcy.,Dodatkowo, Ger i wsp. donosili, że po średnio 15 miesiącach od zakończenia stymulacji elektrogalwanicznej, 61% pacjentów z „skurczem dźwigacza” miało słabe wyniki.14
Biofeedback
stosowanie biofeedbacku do PFTM jest powszechne, z różnymi wynikami opisywanymi w literaturze. Uważa się, że biofeedback jest korzystny w PFTM, ucząc pacjentów, jak prawidłowo rozluźnić mięśnie dna miednicy. Grimaud i wsp. zgłosili imponujące wyniki w 1991 r. w badaniu z udziałem 12 pacjentów z przewlekłym idiopatycznym bólem odbytu.,15 wykonywali biofeedback za pomocą sondy analnej przez 30-minutowy okres leczenia. Pacjenci otrzymywali cotygodniowe sesje aż do ustąpienia bólu, następnie comiesięczne zabiegi przez trzy miesiące, następnie sesje raz na trzy miesiące. Ból ustępował średnio po 8 tygodniach(zakres: 5 do 13 tygodni). W okresie obserwacji po średnio 16 miesiącach łagodzenie bólu utrzymywało się u 11 z 12 pacjentów.
Heah i wsp.opisali w 1997 roku na 16 pacjentach z zespołem levatora.”16 wszyscy pacjenci mieli” przewlekły ból odbytu „(średni czas trwania 32.,5 miesięcy), który został odtworzony przez cyfrowe badanie doodbytnicze. Wszyscy pacjenci przyjmowali niesteroidowe leki przeciwzapalne na początku badania, a mediana bólu wynosiła 8 na 10. Biofeedback był wykonywany przy użyciu balonu doodbytniczego i przetwornika ciśnienia odbytu w jednogodzinnych sesjach raz w tygodniu przez cztery tygodnie. Po zakończeniu sesji biofeedback mediana bólu wynosiła 2 na 10, a tylko 2 na 16 pacjentów przyjmowało niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ). Po średnim okresie obserwacji trwającym 12,8 miesiąca nie stwierdzono nasilenia bólu.
,W retrospektywnym badaniu tylko 35% pacjentów zgłosiło poprawę objawów. Większość pacjentów przerwała jednak leczenie przed zakończeniem procedury określonej przez certyfikowanego terapeutę biofeedback. U pacjentów, którzy wypełnili protokół w sposób zadowalający terapeutę, poprawa nastąpiła u 86% pacjentów.
Ger i inni odnotowali słabe wyniki leczenia biofeedback u pacjentów z „skurczem dźwigacza.”14 certyfikowany terapeuta biofeedback leczył 14 pacjentów przez 30 do 60 minut tygodniowo przez co najmniej sześć sesji. Wyniki zostały sklasyfikowane jako „słabe” u 50% pacjentów.,
dodatkowe badania wykazały duży sukces nieinwazyjnego biofeedbacku wykorzystującego elektrody powierzchniowe do zapisu EMG. Clemens i inni stosowali nieinwazyjny biofeedback w ramach leczenia u mężczyzn z przewlekłym bólem miednicy.18 po 12-tygodniowym, dwutygodniowym programie zgłoszono poprawę wizualnych wyników bólu w skali analogowej z 5 na 10 do 1 na 10.
diatermia krótkofalowa
diatermia krótkofalowa jest stosowana w kilku ośrodkach dla pacjentów z PFTM. Stosuje energię elektromagnetyczną o wysokiej częstotliwości, co powoduje głębokie nagrzewanie tkanek., Diatermia krótkofalowa jest skuteczna w ogrzewaniu stosunkowo dużej powierzchni w krótkim czasie. To ogrzewanie ułatwia relaks, zmniejsza skurcz i poprawia ból.
Sinaki i inni opublikowali jedyne badanie diatermii krótkofalowej dla PFTM. W retrospektywnym badaniu 86 z 94 pacjentów otrzymywało diatermię odbytniczą lub cewkową.6 chociaż ogólnie dobre wyniki odnotowano, wszyscy pacjenci otrzymywali wiele form leczenia, więc trudno jest określić przyrostową korzyść diatermii krótkofalowej.,
zastrzyki
miejscowe zastrzyki sterydów i / lub środków znieczulających zostały zastosowane z minimalnymi długotrwałymi efektami. Ger i wsp. podawali zewnątrzoponowe bloki ogonowe z ksylokainą i Depo-Medrol u 11 pacjentów z przewlekłym bólem odbytnicy.U dziewięciu pacjentów nastąpiła początkowa poprawa, ale tylko u dwóch z nich osiągnięto długoterminowy sukces.
toksyna botulinowa może być korzystna u pacjentów z PFTM. Hamuje presynaptyczne uwalnianie acetylocholiny w złączu nerwowo-mięśniowym, powodując zmniejszenie skurczu mięśni., Ten mechanizm działania może być korzystny w PFTM, ponieważ celem leczenia jest rozluźnienie mięśni dna miednicy. Należy jednak ukończyć badania jakościowe.
Inne
do PFTM zastosowano wiele innych zabiegów, w tym terapie relaksacyjne, terapię poznawczo-behawioralną, ultradźwięki, kąpiele sitz, trening postawy, hydroterapię, ćwiczenia wzmacniające i jednostki TENS. Wyniki tych zabiegów są zróżnicowane i istnieje niewiele danych, aby potwierdzić lub obalić ich skuteczność.,
multidyscyplinarne podejście
multidyscyplinarne podejście do leczenia jest prawdopodobnie najbardziej korzystne u pacjentów z PFTM. Często obejmuje to fizjoterapeutę, lekarza(ów), pielęgniarkę jelit/pęcherza moczowego, psychologa, itp. Zapewnienie bezpieczeństwa jest ważne po wykluczeniu innych diagnoz, ponieważ wielu pacjentów cierpi z objawami od miesięcy do lat bez diagnozy.,
w ośrodku referencyjnym autorów pacjenci kierowani do oddziału medycyny fizykalnej i rehabilitacji z PFTM leczeni są kombinacją: diatermii krótkofalowej, biofeedbacku wspomaganego EMG, treningu relaksacyjnego, masażu, treningu postawy i wzmocnienia pleców/brzucha. Pacjenci otrzymują częstą terapię (dwa razy dziennie przez tydzień), z naciskiem na zmniejszenie skurczu, zwiększenie relaksu i szkolenia pacjentów w samokontroli mięśni dna miednicy., Program domowy jest ustalany z dość szybkim spadkiem częstotliwości terapii, choć mogą być wymagane kolejne sesje odświeżające. Ten schemat leczenia działa dobrze u wielu pacjentów autorów, jednak do tej pory nie przeprowadzono formalnych wyników klinicznych i długoterminowych obserwacji.
podsumowanie
napięcie dna miednicy ból mięśniowy jest diagnozą mięśniowo-powięziową wykluczenia po wykluczeniu choroby organicznej. Wykwintna tkliwość mięśni dna miednicy w badaniu odbytniczym, która odtwarza objawy pacjenta, jest wymaganym znakiem rozpoznawczym diagnozy., Leczenie powinno być multidyscyplinarne w celu treningu relaksacyjnego mięśni dna miednicy. Żadna forma leczenia nie jest powszechnie skuteczna, a częste lub powtarzające się zabiegi są zwykle wymagane dla tej przewlekłej choroby.