wprowadzenie
angioplastyka balonowa lewej głównej tętnicy wieńcowej (LMCA) jest związana ze zwiększoną śmiertelnością zabiegową i słabym rokowaniem długoterminowym.1 W związku z tym operacja pomostowania tętnic wieńcowych była leczeniem z wyboru dla niezabezpieczonych zmian LMCA, 2 natomiast angioplastyka została zarezerwowana dla pacjentów z wysokimi chirurgicznymi czynnikami ryzyka i gdy wymagana jest pilna rewaskularyzacja.,3-6 wraz z wprowadzeniem stentów i ulepszonymi lekami przeciwpłytkowymi angioplastyka 7 lmca nie jest już ściśle przeciwwskazana jako możliwa alternatywa dla leczenia chirurgicznego u wybranych pacjentów. Celem niniejszej pracy była analiza natychmiastowych i długoterminowych wyników uzyskanych w naszym ośrodku z zastosowaniem angioplastyki LMCA z implantacją stentu oraz identyfikacja predyktorów śmiertelności.,
pacjenci i metoda
pacjenci
między listopadem 1997 r.a marcem 2003 r. implantację stentu przeprowadzono u 38 pacjentów (33 mężczyzn i 5 kobiet) w wieku 69±8 lat (zakres, 5085 lat) z poważnymi zmianami LMCA (1,36%). W tabeli 1 podsumowano charakterystykę kliniczną badanej grupy. W czasie angiografii diagnostycznej u 28 pacjentów (74%) stwierdzono chorobę niedokrwienną serca, u siedmiu (18%) wczesną dławicę piersiową, a u 3-zastawkową chorobę serca z dławicą piersiową. Średnia frakcja wyrzutowa lewej komory u tych pacjentów wynosiła 49±8%., Jednak U 3 pacjentów frakcje wyrzutowe
angioplastyka była planowa u 27 pacjentów i pilna u pozostałych 11. Planowa rewaskularyzacja była wskazana w przypadku niestabilnej dławicy piersiowej u pacjentów z uszkodzonymi naczyniami dystalnymi, którzy nie byli w stanie poddać się ponownej interwencji chirurgicznej lub u których ryzyko operacji było wysokie. Zgodnie ze skalą Parsonnet scale8 do oceny ryzyka operacyjnego, 16 pacjentów było narażonych na wysokie ryzyko (score, >18), a pozostałych 11 pacjentów było narażonych na niskie lub umiarkowane ryzyko (score, ≤18)., U 4 pacjentów (10%) wszczepiono stent z powodu rozwarstwienia lmca bez wpływu na przepływ krwi. W grupie pacjentów poddawanych planowemu leczeniu, u jednego pacjenta występowały kliniczne objawy łagodnej niewydolności serca. Do grupy pacjentów poddawanych pilnemu leczeniu należały osoby z ostrym zawałem mięśnia sercowego (AMI); 5 (45%) było w I lub II klasie Killip, a pozostałych 6 (55%) W III lub IV klasie Killip. lewe krążenie wieńcowe było niezabezpieczone U 23 pacjentów (60.5%): 12 (44.4%) w grupie leczonej planowo i 11 (100%) w grupie leczonej pilnie.,
opis angioplastyki
u wszystkich chorych dostęp do naczynia był możliwy przez tętnicę udową. Zastosowano cewniki angioplastyczne rozmiar 6 Fr. Przed przeprowadzeniem zabiegu podawano sól sodową heparyny w dawce 100 mg/kg. U 8 pacjentów (21%) podawano abcysymab w bolusie w dawce 0,25 mg/kg mc., a następnie perfuzję ciągłą przez 12 godzin.
u 30 pacjentów (79%) zmiany były predysponowane przy użyciu konwencjonalnego cewnika balonowego, którego średnica była mniejsza niż średnicy segmentu referencyjnego i który był napompowany do ciśnienia potrzebnego do uzyskania wymaganego stopnia rozdęcia., U 7 pacjentów (18%) wszczepiono stent bez predylatacji. U 1 pacjenta, który miał poważnie zwapnioną zmianę, konieczne było predysponowanie za pomocą balonu tnącego. Następnie stent umieszczano w miejscu zmiany, a po potwierdzeniu jego położenia przez angiografię balon napompowano do
po angioplastyce, 35 pacjentów leczono 2 lekami przeciwpłytkowymi (tj. kwasem acetylosalicylowym z tyklopidyną lub klopidogrelem). Trzech pacjentów z protezami zastawek leczono lekiem przeciwpłytkowym i acenokumarolem., U 9 pacjentów zastosowano przeciwpoślizgową przeciwpoślizgową aortę balonową.
wszyscy pacjenci byli obserwowani klinicznie przez średnio 25±20 miesięcy (zakres, 468 miesięcy) po zabiegu, poddając się szczegółowemu przesłuchaniu w klinice kardiologicznej.,
definicje
angioplastyka została uznana za zakończoną pomyślnie, gdy zmiana resztkowa była
Analiza Angiograficzna
średnicę odniesienia, minimalną średnicę światła i procentowy udział zwężenia średnicy określono ilościowo przed i po implantacji stentu za pomocą zautomatyzowanego cyfrowego systemu analizy angiograficznej wykorzystującego wykrywanie krawędzi (Integris HM3000. Philips Medical Systems, Holandia).
Analiza statystyczna
analiza statystyczna została przeprowadzona przy użyciu następujących programów komputerowych: SPSS w wersji 10 oraz STATISTICA w wersji 5., Wyniki są wyrażone jako średnie ± odchylenia standardowe. Porównania zmiennych kategorycznych dokonano za pomocą testu χ2. Analiza Kaplana-Meiera została wykorzystana do obliczenia skumulowanego prawdopodobieństwa przeżycia i skumulowanego prawdopodobieństwa przeżycia bez zdarzeń sercowych.
wyniki
angioplastyka była skuteczna u wszystkich pacjentów. Jednak 1 pacjent, który został przyjęty z zawałem mięśnia sercowego w klasie IV Killip i u którego wszczepiono już stent, zmarł w pracowni kateryzacji w wyniku zjawiska bez powrotu i niewydolności serca., Oprócz umieszczenia w lmca, stenty wszczepiono również w lewej przedniej zstępującej tętnicy wieńcowej u 8 pacjentów (21%), w tętnicy obwodowej u 6 (15%), w obu tętnicach epikardialnych U 5 (13%) i w prawej tętnicy wieńcowej u 1 (2%). Żaden pacjent nie został skierowany do operacji rewaskularyzacji wieńcowej.
przed zabiegiem angioplastyki średni odsetek zwężenia średnicy lmca wynosił 84%±15%; po implantacji stentu zmniejszono go do 17%±11% (p
rys. 1., Linia przerywana powyżej pokazuje średnicę odniesienia. Linia stała poniżej ilustruje wzrost minimalnej średnicy światła wytwarzanego przez implantację stentu.
u czterech pacjentów (10%) wystąpiły poważne powikłania, które obejmowały AMIs bez następstw hemodynamicznych.
śmiertelność w czasie hospitalizacji wynosiła 15,8% (tj. 6 z 38 pacjentów). W grupie leczonej w trybie pilnym, 5 z 11 pacjentów (45,4%), u których wystąpiła ciężka niewydolność serca (Klasa III lub IV Killip) zmarło w szpitalu, w porównaniu z 1 z 27 pacjentów (3,7%) w grupie leczonej w trybie planowym (P=.,007) (Rysunek 2). Ten ostatni pacjent, który był w grupie niskiego ryzyka według klasyfikacji Parsonneta, zmarł z powodu krwotoku płucnego, który przypisywano leczeniu inhibitorami receptora glikoproteiny płytkowej IIb/IIIa. Nie stwierdzono korelacji między śmiertelnością a wiekiem, płcią lub obecnością cukrzycy, prawdopodobnie dlatego, że wielkość próby była niewielka (Tabela 2). Żaden pacjent nie zmarł w szpitalu z powodu złośliwej arytmii lub podostrej zakrzepicy stentu.
rys. 2., Śmiertelność podczas hospitalizacji w grupach leczenia planowego i pilnego.
u 5 pacjentów (13%) wystąpiły poważne zdarzenia kliniczne. Trzech pacjentów, którzy mieli niezabezpieczony LMCA zmarł: 2 miał AMI w ciągu pierwszych kilku miesięcy po angioplastyce i 1 doświadczył nagłej śmierci. U pozostałych 2 z 5 pacjentów wystąpiła nawracająca dławica piersiowa i pomyślnie poddano ją ponownemu leczeniu. Żaden pacjent nie został skierowany na operację. Jeden pacjent zmarł na udar niedokrwienny 2 miesiące po angioplastyce.,
Po przeanalizowaniu, w jaki sposób obecność patentowego lewego pomostowania tętnic wieńcowych wpłynęła na ogólną śmiertelność sercową, stwierdziliśmy, że 9 z 23 pacjentów (39,1%), którzy mieli niezabezpieczoną LMCA zmarło (6 podczas hospitalizacji i 3 podczas obserwacji). W przeciwieństwie do tego, żaden z 15 pacjentów z chronionym LMCA nie zmarł (P=.01).
rys. 3. Skumulowane prawdopodobieństwo przeżycia w grupie leczonej planowo (linia stała) w porównaniu z grupą leczoną pilnie (linia przerywana)., Pilne leczenie wiązało się z większą śmiertelnością, która zwykle występowała w ciągu pierwszych 6 miesięcy po angioplastyce.
dyskusja
konwencjonalna angioplastyka balonowa lmca wiąże się ze zwiększoną śmiertelnością średnio-i długoterminową. W serii O ' Keefe i wsp. 1 śmiertelność podczas leczenia u pacjentów poddanych planowej angioplastyce, u których stwierdzono lub nie stwierdzono chronionego LMCA, wynosiła odpowiednio 4,3% i 9,1% w dwóch podgrupach. Śmiertelność po 20 miesiącach wynosiła 65%., Tradycyjnie, w związku z tym, konwencjonalna angioplastyka LMCA została ograniczona do pacjentów, dla których operacja jest procedurą wysokiego ryzyka i do tych, którzy potrzebują pilnego leczenia. Ponadto zjawisko odrzutu sprężystego występuje częściej w angioplastyce LMCA ze względu na przewagę włókien sprężystych w ścianach tętnic.5 Wprowadzenie stentów zrewolucjonizowało leczenie choroby wieńcowej i zwiększyło liczbę wskazań do angioplastyki LMCA., Głównym korzystnym działaniem stentów jest to, że zmniejszają ryzyko ostrej okluzji, hamują sprężysty odrzut ściany tętniczej i zmniejszają szybkość restenozy.9 w niniejszym badaniu stwierdzono, że angioplastyka LMCA z implantacją stentu była bezpieczną i skuteczną procedurą u wybranych pacjentów z chronioną LMCA poddawanych planowemu leczeniu. Jednak śmiertelność była podwyższona u osób z niezabezpieczonym LMCA, które były poddawane pilnym zabiegom i które miały AMI z objawami dysfunkcji lewej komory.,
jak zaobserwowano w innych badaniach,1013 w obecnym badaniu wskaźnik sukcesu angiograficznego podczas angioplastyki wynosił 100%. Mimo to, 1 pacjent zmarł z powodu AMI i wstrząsu kardiogennego, mimo że tętnica została ponownie opatentowana. W obecnej serii okazało się, że planowa angioplastyka wiązała się z dobrymi natychmiastowymi i długoterminowymi wynikami. W naszej grupie zmarł tylko 1 pacjent. Śmierć nastąpiła z powodu krwotoku płucnego, który przypisywano leczeniu inhibitorami receptora glikoproteiny płytkowej IIb/IIIa. Całkowita śmiertelność w grupie leczonej planowo wynosiła 15%., W serii Park et al, 10 złożonej z 42 pacjentów o podobnych cechach, częstość nawrotów dusznicy bolesnej i restenozy wynosiła odpowiednio 17% i 22%. Tylko 1 pacjent zmarł podczas operacji pomostowania tętnic wieńcowych przeprowadzonych z powodu restenozy w stencie. Te korzystne wyniki uzyskano, ponieważ badanie obejmowało wybranych pacjentów z chronioną LMCA i zachowaną funkcją komór.
w naszym cyklu śmiertelność całkowita w grupie leczonej w trybie pilnym wynosiła 45%., Ten wysoki odsetek wystąpił, ponieważ nasza grupa składała się głównie z pacjentów, którzy zostali przyjęci z AMI i którzy byli w niepewnym stanie klinicznym. Ważne jest, aby pamiętać, że we wszystkich przypadkach LMCA był niezabezpieczony. Czynnik ten determinuje zarówno krótkoterminowe, jak i długoterminowe rokowanie, niezależnie od tego, czy pacjenci są poddawani planowemu lub pilnemu leczeniu.13-15 w naszej serii, wszyscy zmarli pacjenci mieli niezabezpieczoną LMCA. W przeciwieństwie, nie jeden pacjent, który miał chronione LMCA zmarł., W rejestrze ULTIMA multicenter registry, 14 obejmującym 17 pacjentów, którzy przeszli implantację stentu w niezabezpieczonym LMCA z powodu AMI, śmiertelność w szpitalu wynosiła 53%, a 12-miesięczna śmiertelność lub konieczność operacji wynosiła 58%. W naszym badaniu większość pacjentów z AMI i ciężką dysfunkcją komór (tj. Klasa Killip III lub IV), którzy przeszli angioplastykę, zmarła podczas hospitalizacji pomimo udanej rewaskularyzacji. U tych pacjentów przyczyną zgonu była stopniowo pogarszająca się niewydolność serca., W wieloośrodkowym badaniu przeprowadzonym przez Ellis i wsp. u pacjentów z niezabezpieczonym LMCA, dysfunkcja komór okazała się najważniejszym czynnikiem predykcyjnym śmiertelności.15 w porozumieniu z innymi autorami 14, 15 zaobserwowaliśmy, że częstość zgonów w tej podgrupie pacjentów była najwyższa w krótkim okresie (tj.
niniejsze badanie nie obejmowało obserwacji angiograficznych. Odsetek powtórnej rewaskularyzacji przezskórnej wynosił 7% (tj. U 2 z 29 pacjentów). W przeciwieństwie do doniesień z innych serii, 13 pacjentów nie skierowano do operacji w niniejszym badaniu., Jednak ważne jest, aby podkreślić, że restenoza objawia się nagłym zgonem i śmiertelnym AMI u pacjentów 3, z których wszyscy byli poddawani planowemu leczeniu i mieli niezabezpieczony LMCA. W związku z tym u pacjentów ze stentami LMCA zaleca się regularne monitorowanie ich stanu klinicznego w ciągu pierwszych kilku miesięcy po angioplastyce. Ponadto sugerowano, że badania angiograficzne c powinny być przeprowadzane wcześnie, między 6 a 16 tygodniem po angioplastyce, w celu wykrycia szybko rozwijającej się restenozy.Nie ustalono jednak rzeczywistych korzyści z angiografii w tym kontekście., Zastosowanie stentów pokrytych środkami antyproliferacyjnymi, które niedawno stały się dostępne na rynku, może pomóc zmniejszyć częstość zdarzeń sercowych i rewaskularyzacji podczas obserwacji.17,18
główne ograniczenia obecnej serii są takie, że było to badanie bez randomizacji i że nie było obserwacji angiograficznej. Ponadto niewielki rozmiar próbki pacjenta mógł przyczynić się do naszej niezdolności do identyfikacji czynników wskazujących na złe rokowanie, takie jak zaawansowany wiek, obecność cukrzycy, niska frakcja wyrzutowa lub rozległa choroba wieńcowa.,9,19 chociaż wyniki opublikowane w literaturze medycznej, zwłaszcza u pacjentów poddawanych planowemu leczeniu, zachęcały do zwiększenia wskazań do angioplastyki LMCA, konieczne są randomizowane kontrolowane badania, zanim technika ta może być zalecana jako alternatywne leczenie dla osób bez przeciwwskazań do zabiegu chirurgicznego. Należy podkreślić, że pacjenci, którzy są dobrymi kandydatami do zabiegu rewaskularyzacji są zwykle również dobrymi kandydatami do angioplastyki. Dlatego osoby, dla których angioplastyka jest odpowiednia, muszą być starannie wybrane., U pacjentów poddawanych planowej angioplastyce wyniki są korzystniejsze, gdy zmiana nie jest rozwidlona, a LMCA jest stosunkowo długa, niż gdy zmiana wpływa na krótki lmca i obejmuje rozwidlenie.U pacjentów z AMI w szoku kardiogennym angioplastyka jest prawdopodobnie jedyną opcją terapeutyczną pomimo słabych wyników.
podsumowując, angioplastyka LMCA z implantacją stentu jest bezpiecznym zabiegiem u wybranych pacjentów. Planowa angioplastyka u osób z chronionym LMCA jest związana ze stosunkowo małą częstością poważnych zdarzeń sercowych., Głównymi czynnikami ryzyka związanymi ze złym rokowaniem u pacjentów poddawanych pilnemu leczeniu są AMI, kliniczne objawy dysfunkcji komór i niezabezpieczony LMCA.
Patrz redakcja na stronach 1009-13