Streszczenie
70-letni mężczyzna przeszedł planową całkowitą wymianę stawu kolanowego z powodu choroby zwyrodnieniowej stawów. Na wstępnym przeglądzie sześć tygodni po operacji proteza działała dobrze i był bezobjawowy. Po czterech miesiącach pooperacyjnych przebywał ponownie w klinice, u której rozwinął się nasilający się ból w bocznym odcinku kolana, ale bez utraty funkcji lub sztywności stawu. Następnie przeszedł artroskopię, w której usunięto fałdy maziowe w rynnie bocznej i całkowicie złagodził objawy., Jest to nietypowa przyczyna bólu po całkowitej wymianie stawu kolanowego, która nie była wcześniej zgłaszana.
1. Wprowadzenie
całkowita wymiana stawu kolanowego (TKR) jest coraz bardziej powszechnym leczeniem pacjentów z zapaleniem stawów. Każdego roku w Wielkiej Brytanii przeprowadza się ponad 70 000 takich procedur. Ból po TKR może być ze względu na różne patologie, w tym rozluźnienie, infekcja, nieprawidłowe ustawienie składników, nieodpowiednie równoważenie tkanek miękkich, artrofibrosis i impingement tkanek miękkich., Rozpoznanie przyczyny bólu wymaga zatem dokładnej oceny klinicznej i zastosowania odpowiednich badań. Wcześniej zgłaszano ból spowodowany uderzeniem w tkankę miękką w nacięciu międzykręgowym i stawie rzepkowo-udowym. Według naszej wiedzy, objawy wynikające z uderzenia w rynnę boczną nie zostały opisane w literaturze.
2. Prezentacja przypadku
70-letni mężczyzna przedstawiony w poradni ortopedycznej z 18-miesięczną historią bólu lewego kolana, głównie przyśrodkowego odcinka stawu., Odczuwał ból w nocy, ból w spoczynku i miał coraz większe trudności z mobilizacją. Trzy lata wcześniej przeszedł udaną wymianę prawego stawu kolanowego. Klinicznie jego kolano znajdowało się w pięciu stopniach stałego ustawienia warusa, a zakres ruchu wynosił 0-100 stopni z bólem na granicy zgięcia. Stwierdzono tkliwość stawów przyśrodkowych i bocznych, ale nie stwierdzono innych istotnych wyników badań. Zdjęcia rentgenowskie wykazały poważne zmiany zwyrodnieniowe we wszystkich trzech przedziałach.,
trzy miesiące po wstępnej prezentacji pacjent przeszedł nieskomplikowaną, cementowaną protezę stawu kolanowego lewego z protezą stabilizowaną tylną Genesis II (Smith &). Nie stwierdzono plicae mazi stawowej podczas operacji, ani nie było żadnych dowodów na nadmiar blizny w obrębie stawu. Na przeglądzie sześć tygodni po operacji był bezbolesny i chodził bez pomocy; zakres ruchu wynosił od 0 do 110 stopni zgięcia. Po czterech miesiącach po operacji powrócił do kliniki, skarżąc się na dyskomfort w zewnętrznym aspekcie lewego kolana., Lek ten był leczony miejscowym niesteroidowym lekiem przeciwzapalnym (NLPZ) w żelu i przebiegiem fizjoterapii. Po przeglądzie dwa miesiące później ból pogorszył się tak, że jego lekarz ogólny rozpoczął amitryptylinę jako analgezję. W dalszym ciągu skarżył się na ból na zewnątrz kolana, szczególnie przy obciążeniu, sporadycznie promieniując w dół do stopy, a najcięższy przy prostowaniu kolana. Podczas badania stwierdzono tkliwość nad bocznym aspektem płaskowyżu piszczelowego, ale nie wokół głowy strzałkowej lub nerwu strzałkowego., Miał nieograniczony zakres ruchu w zakresie 0-120 stopni. Nie stwierdzono Deficytu motorycznego ani czuciowego, a zdjęcia rentgenowskie protezy były zadowalające (ryc. 1). Markery zapalne nie wykazały żadnych oznak zakażenia (CRP 1 i ESR 5). Ze względu na obecność wyraźnego mechanicznego objawu zaostrzenia bólu przy wyprostowaniu kolana, uważano, że w bocznej części stawu może występować pewne uderzenie tkanek miękkich. Pacjent przeszedł artroskopię osiem miesięcy po pierwszej operacji., W badaniu artroskopowym stwierdzono fałdy tkanki włóknistej w obrębie rynny bocznej (ryc. 2). Zostały one poddane zabiegowi artroskopowemu (ryc. 3) i płukane kolano. W czasie przeglądu dziesięć dni po oczyszczeniu pacjent był całkowicie wolny od objawów. W ostatnim przeglądzie dwanaście miesięcy po artroskopii pozostał bezbolesny, z zakresem ruchu 0-130 stopni i nie miał ograniczeń funkcjonalnych.
artroskopowy widok rynny bocznej po oczyszczeniu.
3. Dyskusja
ból po endoprotezoplastyce stawu kolanowego może wynikać z różnych przyczyn, w tym rozluźnienia, infekcji, nieprawidłowego ułożenia składników, nieodpowiedniego równoważenia tkanek miękkich, włóknienia stawów i impingement tkanek miękkich. Dokładna historia i badanie wraz z odpowiednimi badaniami radiologicznymi i laboratoryjnymi pozwoli zidentyfikować większość przyczyn .,
artrofibrosis odnotowano u około 10% pacjentów po TKR i charakteryzuje się nadmiernymi bliznami prowadzącymi do bolesnej sztywności stawu. Podczas gdy artrofibrosis powoduje zmniejszenie zakresu ruchu stawu, impingement tkanek miękkich zwykle nie powoduje sztywności stawów i jest klasycznie tylko objawowe poprzez określony zakres ruchu w zależności od tego, gdzie występuje impingement. Istnieją wcześniejsze doniesienia o uderzeniu tkanek miękkich w nacięciu międzykręgowym i uderzeniu lub związaniu w stawie rzepkowo-udowym powodującym ból po TKR., Fabellar impingement jest również rzadką przyczyną takiego bólu . Przypadek ten wykazuje specyficzną lokalizację i przyczynę bólu spowodowanego uderzeniem tkanek miękkich po TKR, które według naszej wiedzy nie było wcześniej zgłaszane.
ból jest najczęstszym wskazaniem do przystąpienia do artroplastyki stawów, a w większości przypadków operacja łagodzi objawy u pacjentów. Czasami pacjenci skarżą się na ból pooperacyjny, który może lub nie musi być taki sam jak wcześniej. Często nie ma przyczyny znaleźć dla bólu, i ogólnie poprawia się w czasie ., U niewielkiej grupy pacjentów ból może być spowodowany uderzeniem tkanki bliznowatej, a zatem chirurgiczne wycięcie może być lecznicze. Identyfikacja takich pacjentów wymaga starannej i dokładnej oceny klinicznej przed podjęciem decyzji o przystąpieniu do zabiegu.
w trzech przypadkach niedrożności tkanek miękkich notowanych przez Hirsha i Sallisa , u wszystkich pacjentów wystąpił ból o charakterze różniącym się od Bólu przedoperacyjnego po 2-6 miesiącach od zabiegu artroplastyki. Każdy skarżył się na pogarszający się ból przy przedłużeniu, a także miał bolesny łuk na przedłużeniu., Przypadki uderzeń tkanek miękkich i / lub wiązania w obrębie stawu rzepkowo-udowego zgłaszane przez Pettine i Bryan i Thorpe et al. były podobnie związane z okresem bezobjawowym wynoszącym odpowiednio 5-24 miesięcy i 3-9 miesięcy. Każdy z tych przypadków opisywał również określone mechaniczne objawy bólu podczas określonej fazy ruchu, nie doświadczając przy tym znacznej sztywności stawów. We wszystkich przypadkach leczenie zachowawcze z analgezją i fizjoterapią było nieskuteczne., Podobnie w obecnym przypadku u pacjenta wystąpił ból po czterech miesiącach od wymiany stawu, który różnił się zarówno miejscem, jak i charakterem od Bólu przedoperacyjnego. Odczuwał najcięższy ból przy wyprostowaniu kolana z pewną ulgą przy zgięciu. Konserwatywne kierownictwo nie złagodziło jego objawów, dlatego podjęto decyzję o przystąpieniu do artroskopii.,
sugerowalibyśmy zatem rozważenie artroskopowej oceny bolesnych całkowitej wymiany stawu kolanowego u tych pacjentów, którzy mają opóźniony początek nowego bólu pooperacyjnego, mają wyraźne objawy mechaniczne, które nie pomogły w leczeniu zachowawczym, i u których wykluczono inne możliwe diagnozy, takie jak zakażenie, rozluźnienie, nieprawidłowe ustawienie i niestabilność.
4. Wnioski
pacjenci często zgłaszają ból po całkowitej wymianie stawu kolanowego., Gdy wykluczono bardziej powszechne przyczyny bólu, środki zachowawcze okazały się nieskuteczne, a pacjent nadal doświadcza bólu o charakterze mechanicznym, wówczas impingement tkanek miękkich należy uznać za możliwą etiologię, a artroskopię należy rozważyć, aby umożliwić diagnozę i wycięcie tkanki sprawczej.
konflikt interesów
autorzy oświadczają, że nie mają konfliktu interesów.