Tło
obrazowanie serca zapewnia wieloparametryczne podejście do różnych chorób. W szczególności u pacjentów z niewydolnością serca techniki te dostarczają dużej ilości informacji na temat rozkładu przepływu krwi, metabolizmu i funkcji regionalnych/globalnych.
wśród interwencji mogących poprawić jakość życia i wyniki, CRT zaproponowano u pacjentów z oporną na leki niewydolnością serca i blokiem lewej odnogi pęczka Hisa (ang. left bundle branch block, LBBB), a obrazowanie i optymalizacja CRT została oparta głównie na echokardiografii.,
LBBB
ta nieprawidłowość przewodzenia jest bardzo złożona, a jej wyniki wiążą się z poważnymi zmianami w regionalnych ruchach ściany, perfuzji i metabolizmie. Pacjenci z LBBB często mają nieprawidłowy ruch przegrody komorowej ze zmniejszeniem kinezy regionalnej, nieprawidłowym gradientem ciśnienia między lewą i prawą komorą oraz wzrostem średnicy rozkurczowej końca lewej komory (1). Ponadto LBBB zmniejsza globalną funkcję lewej komory i może wywoływać regionalne zaburzenia metaboliczne i perfuzyjne., Działania te mogą być nieistotne u pacjentów z zachowaną ogólną czynnością komór, ale u pacjentów z niewydolnością serca mogą przyczyniać się do dalszego zmniejszenia stanu klinicznego i klasy czynnościowej.
wielokrotne działanie CRT
fizjologiczne działanie CRT polega na korekcji nierównomierności sekwencji aktywacji, skurczu i relaksacji komór, zmniejszając indukowaną przez LBBB mechaniczną dysynchronizację międzykomorową pomiędzy prawą i lewą komorą oraz dysynchronizację wewnątrzkomorową w obrębie lewej komory., CRT zwiększa czas napełnienia lewej komory, zmniejsza dyskinezę przegrody międzykomorowej, zmniejsza niedomykalność mitralną, poprawiając w ten sposób hemodynamikę.
tym ostrym wielokrotnym efektom CRT może towarzyszyć bardziej złożona perfuzja lub adaptacje metaboliczne, które mogą prowadzić do długoterminowych korzyści nawet u pacjentów, którzy nie wykazują wzrostu frakcji wyrzutowej lewej komory. Prawdopodobnie CRT działa na szerokim spektrum i te obserwacje „niedopasowania” odzwierciedlają po prostu pacjentów, u których poprawa kliniczna nie jest uzyskana przez resynchronizację objętościową., Obserwacje te pokazują, że dane o ruchu ściany nie mogą wyjaśnić wszystkich skutków CRT.
CRT i echokardiografia
u pacjentów z odpowiedzią CRT poprawia szeroki zakres pomiarów czynności serca i większość z tych pomiarów można uzyskać i monitorować za pomocą echokardiografii. W rzeczywistości mechanicznemu efektowi zmniejszenia stopnia dyssynkrony komorowej towarzyszy zarówno wzrost EF, zmniejszenie wymiaru końca rozkurczu lewej komory, jak i wielkość zarzucania mitralnego., Jednakże, odsetek pacjentów z CRT, którzy nie reagują na leczenie, jest tak wysoki, jak 30% do 50% pacjentów z niewydolnością serca wykazujących LBBB, ujawniając tym samym, że sama echokardiografia jest daleki od zapewnienia optymalnego wyboru kandydatów do CRT na wyższym poziomie stosowania (intra i Inter vetricular asynchroniczny).
Ostatnio przed implantacją zasugerowano indywidualną ocenę, a także charakterystykę patofizjologiczną typu LBBB., Miejsce opóźnienia lewej komory powinno być oceniane u każdego pacjenta z uzasadnieniem biwentricular pacing jest tempo najbardziej opóźnione lewej ściany komory (2). Może to stanowić jeden z kilku czynników odpowiedzialnych za stosunkowo wysoką częstość występowania pacjentów z niezmienionym lub pogarszającym się stanem po CRT. Rezonans magnetyczny i szybka tomografia komputerowa nie dostarczyły jeszcze żadnych wyników mogących pomóc w identyfikacji osób, które nie reagują., Teoretycznie trójwymiarowe, ilościowe mapowanie asynchroniczne i grubości ścianek/zagęszczanie powinno być w stanie zapewnić lepszą charakterystykę, zwłaszcza u pacjentów z dużym przeciążeniem objętościowym, u których echokardiografia może cierpieć z powodu artefaktów lub wynik technicznie trudny dla cech pacjentów.
CRT i metabolizm
Regionalne zmiany metaboliczne indukowane przez CRT wykazano u znaczącej grupy pacjentów z LBBB i niewydolnością serca.,
badania te wykazały, że po CRT poprawia się wychwyt glukozy w przegrodzie międzykomorowej (3), a normalizację metaboliczną można wyjaśnić elastyczną regulacją ekspresji genu kardiomiocytów dla wrażliwego na insulinę transportera glukozy GLUT-4, która może wywoływać oporność na insulinę w przegrodzie międzykomorowej u pacjentów z niewydolnością serca i LBBB.
jednak zmniejszenie wychwytu glukozy w przegrodzie międzykomorowej nie ma wpływu na identyfikację osób reagujących na leczenie, a odbudowa metaboliczna przyczynia się bardziej do rozszerzenia patofizjologii efektu CRT niż do pomocy w wyborze pacjentów do leczenia.,
perfuzja CRT i mięśnia sercowego
perfuzja oceniana przez gated SPECT oferuje zaletę dostarczenia połączonych informacji na temat rozkładu przepływu booda i regionalnego Ruchu Ściany. Opublikowane prace koncentrujące się na perfuzji mięśnia sercowego doszły do wniosku, że CRT może wywołać reperfuzję przegrody międzykomorowej. Jednym z możliwych wyjaśnień tej reperfuzji przegrody jest efekt hemodynamiczny LBBB. W rzeczywistości eksperymentalne dowody sugerują, że wczesne skurcze przegrody przeciwko rozluźnionej lewej komory wolnej ściany zmniejsza obciążenie przegrody, ponieważ ciśnienie jest nadal niskie i nie występuje wyrzut., Z drugiej strony, u pacjentów z lbbb późna aktywacja ściany bocznej lewej komory następuje przy większym stresie, ponieważ wcześniej aktywowana przegroda już rozwinęła napięcie.
inną niedawną obserwacją związaną z gated SPECT jest to, że pacjenci z ciężkimi zaburzeniami perfuzji spoczynkowej nie wykazują znaczącej poprawy frakcji wyrzutowej lewej komory lub zmniejszenia objętości serca w porównaniu z pacjentami z mniej ciężkimi zaburzeniami perfuzji (4).,
tak więc wkład Gated SPECT zawiera zarówno informacje diagnostyczne, jak i patofizjologiczne, dostarczając dodatkowego parametru, perfuzji, który ma być związany ze standardowym podejściem echokardiograficznym.
zmniejszenie częstości występowania nie reagujących na CRT poprzez zwiększenie zastosowania technik obrazowania 3D., Rozbieżność między badanymi populacjami charakteryzującymi się echokardiografią lub technikami 3D, wielokrotnym wpływem CRT na ruch ściany, perfuzję i metabolizm, dowody na to, że ciężkie defekty perfuzji ograniczają korzyści z CRT, oraz korzyści uzyskane dzięki technikom obrazowania 3D w identyfikacji osób reagujących na różne metody leczenia sugerują, że badania dotyczące dystrybucji przepływu krwi lub metabolizmu mogą przyczynić się do poprawy identyfikacji pacjentów, którzy mogą odnieść korzyści z tego leczenia., W szczególności Dane dotyczące perfuzji i metabolizmu należy uzyskiwać jednocześnie z pomiarem objętości, ponieważ poważne przeciążenie objętości stanowi punkt „braku powrotu” dla większości terapii w niewydolności serca (5). Prawdopodobnie ma to miejsce w przypadku leczenia farmakologicznego beta-blokerami, rewaskularyzacji funkcjonalnego dysfunkcyjnego mięśnia sercowego i tętniakomektomii.
dzisiaj gated SPECT wydaje się oferować dopasowanie perfuzji/objętości przy najniższych kosztach i oferuje najlepszą wydajność ilościową.,
treść tego artykułu odzwierciedla osobistą opinię autora / ów i niekoniecznie jest oficjalnym stanowiskiem Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego.