opóźnienie przewodnictwa dokomorowego w standardowym 12-ołowiowym elektrokardiogramie jako wskaźniku umieralności w populacji ogólnej

wprowadzenie

wydłużony czas trwania kompleksu QRS (QRSd) w 12-ołowiowym EKG jest związany z niekorzystnym rokowaniem u pacjentów z chorobami serca,1-4, ale w populacji ogólnej Znaczenie Qrsd nie jest tak dobrze ustalone., Blok prawej odnogi pęczka Hisa (ang. Right bundle-branch block,rbbb) jest uważany za łagodny wynik w przypadku braku choroby serca,5, 6, ale niektóre wcześniejsze badania sugerowały, że pacjenci z blokiem lewej odnogi pęczka Hisa (ang. left bundle-branch block, LBBB) mają większe ryzyko zgonu sercowego.7,8

perspektywa kliniczna na p 710

w populacji ogólnej jest niewiele badań, w których oceniano długoterminowe prognostyczne znaczenie przedłużonego QRSd i niespecyficznego dokomorowego opóźnienia przewodnictwa (IVCD)., Dlatego przeprowadziliśmy badanie społeczne na dużej populacji w średnim wieku ze średnią obserwacją trwającą 30 lat, aby ocenić znaczenie przedłużonych QRSd i IVCD dla śmiertelności z każdej przyczyny, śmiertelności sercowej i śmierci arytmicznej.

metody

populacja badana

populacja badana składa się z osób biorących udział w badaniu fińskiego Zakładu Ubezpieczeń Społecznych dotyczącym choroby wieńcowej serca (badanie CHD), które przeszły kliniczne badania wyjściowe w latach 1966-1972., Badanie CHD było częścią dużego, perspektywicznego Badania Zdrowia w klinikach mobilnych, które zostało przeprowadzone w populacjach 35 z różnych obszarów geograficznych Finlandii reprezentatywnych dla populacji Finlandii w średnim wieku. Kohorta badania obejmuje łącznie 10 957 osób w wieku od 30 do 59 lat, ale wykluczyliśmy 58 EKG, które miały brakujące dane lub były w inny sposób nieczytelne. Tak więc nasza końcowa grupa badawcza obejmowała 10 899 osób (z czego 52% stanowili mężczyźni; średni wiek 44,0±8,5 roku) z pierwotnej kohorty.,

9 krótko, oprócz standardowego 12-ołowiowego EKG, mierzono ciśnienie krwi, wskaźnik masy ciała i poziom cholesterolu w surowicy. Osoby te wypełniły również kwestionariusz dotyczący ich nawyków zdrowotnych, leków i znanych chorób lub chorób. Następnie specjalnie przeszkolona Pielęgniarka sprawdziła kwestionariusz, aby upewnić się, że na wszystkie pytania udzielono odpowiedniej odpowiedzi. Wszystkie objawy chorób układu krążenia zostały udokumentowane podczas badania.,

pomiar EKG

zarejestrowano standardowe 12-ołowiowe EKG z pacjentem w stanie spoczynku przy prędkości papieru 50 mm/s (standardowa prędkość papieru w Finlandii) i kalibracji 1 mV na 10 mm. obecność lub brak bloku odnogi pęczka Hisa (BBB) i przerostu lewej komory zgodnie z kryteriami Sokolow-Lyon, a odstęp QT (skorygowany o częstość akcji serca według wzoru Bazetta) zostało zmierzone przez 9 przeszkolonych czytelników w tym czasie.badań podstawowych., Wszystkie początkowe EKG zostały później niezależnie ocenione przez grupę 5 lekarzy pod kątem obecności BBB i IVCD, a czas trwania kompleksu QRS i odstępu JTc (skorygowany odstęp QT−QRSd) mierzono tam, gdzie obserwowano najszerszy złożony i najdłuższy odstęp QT. Do diagnozowania kompletnych i niekompletnych LBBB i RBBB zastosowano standardowe kryteria EKG.10 QRSd ≥110 ms bez kryteriów kompletności lub niekompletności LBBB lub RBBB i bez uprzedniej oceny został sklasyfikowany jako IVCD., Chociaż pomiar QRSd był wykonywany ręcznie, prędkość papieru wynosząca 50 mm / s umożliwiła niezawodne określenie QRSd. Aby jeszcze bardziej zminimalizować błędy w procesie oceny, oceniliśmy 270 EKG dla zmienności międzyobserver i intraobserver (κ-wartość dla QRSd odpowiednio 0,66 i 0,68). Wszystkie EKG z QRSd ≥110 ms zostały podwójnie sprawdzone, a obecność BBB i IVCD ustalono w drodze konsensusu. Oprócz badania podstawowego, większość badanych miała wizytę kontrolną w latach 1973-1976, podczas której zapisywano EKG w sposób podobny do opisanego powyżej.,

kontynuacja

od badania początkowego w latach 1966-1972 badani byli obserwowani średnio przez 30±11 lat do końca 2007 roku. Głównymi punktami końcowymi były śmierć z powodu arytmii, śmierć sercowa i śmierć z jakiejkolwiek przyczyny. Dane dotyczące śmiertelności uzyskano z rejestru przyczyn zgonów prowadzonego przez Statistics Finland. W wyniku przeprowadzki za granicę mniej niż 2% badanych straciło pracę kontrolną, ale nawet w tej grupie status przeżycia mógł być nadal określony dla większości badanych., Ze względu na rozległe rejestry administracyjne w Finlandii każda śmierć w tym kraju jest rejestrowana, a jakość i wiarygodność tych rejestrów zostały wcześniej dobrze zweryfikowane.Zgon z przyczyn sercowych określono na podstawie odpowiednich kodów Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób (ICD). Aby zidentyfikować przypadki nagłych zgonów z powodu arytmii, wszystkie zgony z powodu przyczyn sercowych zostały zweryfikowane przez doświadczonych kardiologów (O. A., H. V. H.) na podstawie definicji przedstawionych w pilotażowym badaniu arytmii serca,12, jak opisano wcześniej przez naszą grupę.,Po przeanalizowaniu danych dostępnych na podstawie aktów zgonu i dokumentacji szpitalnej zgony sercowe zostały sklasyfikowane jako prawdopodobne zgony arytmiczne lub zgony, które prawdopodobnie nie były związane z arytmią., Śmierć z powodu arytmii została zdefiniowana jako spontaniczne zaprzestanie oddychania i krążenia krwi z utratą przytomności w 1 z następujących sytuacji: świadkiem i natychmiastowe bez nowych lub przyspieszających objawów; świadkiem i poprzedzone lub towarzyszące objawy przypisane do niedokrwienia mięśnia sercowego przy braku niewydolności serca; świadkiem i poprzedzone objawy przypisane do arytmii serca (np omdlenia); i nieświadome, ale bez innej możliwej do zidentyfikowania przyczyny śmierci., W przypadku ciężkiej zastoinowej niewydolności serca arytmię uznano za bezpośrednią przyczynę śmierci tylko wtedy, gdy oceniono, że pacjent przeżyłby prawdopodobnie co najmniej 4 miesiące, gdyby nie wystąpiła arytmia.

Analiza statystyczna

krzywa charakterystyki pracy odbiornika dla QRSd została obliczona z uwzględnieniem śmiertelności z jakiejkolwiek przyczyny, śmierci sercowej i nagłej śmierci arytmicznej jako punktów końcowych w celu sprawdzenia, czy granica 110 ms dla QRSd, która obejmowała IVCD wraz z częściowymi i kompletnymi BBB, również najlepiej przewidywała wyniki w tej populacji., Ta granica została następnie wykorzystana jako zmienna dychotomiczna w ocenie współczynników ryzyka i 95% przedziałów ufności (CIs) dla punktów końcowych w proporcjonalnym modelu zagrożeń Cox. Osobne analizy wykonano według morfologii przedłużonego QRSd, tj. LBBB, RBBB, lub IVCD. Podstawowe korekty tych modeli dotyczyły wieku i płci, z dalszymi korektami dla współzmiennych, które różniły się między grupami lub które są znane z przewidywania śmiertelności sercowo-naczyniowej., Wiek, stężenie cholesterolu w surowicy i JTc zostały dodane jako zmienne ciągłe, a płeć, palenie tytoniu, leki chronotropowe, historia dusznicy bolesnej lub zawału mięśnia sercowego, a obecność lub brak oznak EKG przerostu lewej komory serca, choroby wieńcowej lub zawału zostały dodane jako zmienne kategoryczne. Ogólny model liniowy został użyty do porównania średnich wartości dostosowanych do wieku i płci dla zmiennych ciągłych oraz częstości występowania zmiennych kategorycznych między grupami. Wszystkie dane ciągłe są przedstawione jako średnia±SD., Krzywe przeżycia Kaplana–Meiera dostosowane do wieku i płci zostały wykreślone dla IVCD i przedłużonego QRSd i porównano je za pomocą testu log-rank. Analizy statystyczne zostały przeprowadzone z oprogramowaniem SAS w wersji 9.1.3 (SAS Institute) oraz z pakietem statystycznym do badań społecznych w wersji 14.0 (SPSS). P<,

wyniki

charakterystyka wyjściowa

charakterystyka wyjściowa pacjentów z QRSd < 110 ms i pacjentów z QRSd ≥110 ms przedstawiono w tabeli 1. U 1,9% badanych stwierdzono QRSd ≤70 ms, u 43,6% QRSd 80 do 89 ms, u 40,0% qrsd 90 do 99 ms, a u 13,1% qrsd 100 do 109 ms. QRSd ≥110 ms było obecne u 147 (1,3%) z 10 899 pacjentów. U 84 (0,8%) pacjentów stwierdzono QRSd ≥120 ms, a u 39 (0,4%) QRSd ≥140 ms. częściowy lub całkowity LBBB był obecny u 33 (0,3%), częściowy lub całkowity RBBB u 44 (0.,4%) i IVCD u 67 (0,6%) spośród 147 pacjentów z QRSd ≥110 ms. pozostałych 3 pacjentów z wydłużonym QRSd miało wzorzec preekcytacji w EKG i zostały wykluczone. Pacjenci z wydłużonym odstępem QRSd byli starsi i częściej byli to mężczyźni, mieli wyższe skurczowe ciśnienie krwi i krótszy odstęp JTc. Nie stwierdzono różnic w wywiadzie przebytego zawału mięśnia sercowego pomiędzy 2 grupami, ale w grupie z przedłużonym odstępem QRSd występowało rzadziej dusznica bolesna w wywiadzie.

IVCD był obecny u 67 (0,6% całej populacji) spośród 147 pacjentów z wydłużonym odstępem QRSd., Podstawowe charakterystyki pacjentów z i bez IVCD przedstawiono w tabeli 1. Pacjenci z IVCD byli starsi i przeważnie mężczyźni, mieli niższe wartości cholesterolu i krótszy odstęp między JTc. Nie stwierdzono różnic w wywiadzie dławicy piersiowej lub wcześniej rozpoznanego zawału mięśnia sercowego.

powtarzany pomiar EKG

drugi pomiar EKG (średnio 5 lat po badaniu wyjściowym) był dostępny dla 114 (78%) spośród 147 pacjentów z wyjściową QRSd ≥110 ms., Spośród tych 114 pacjentów, 107 (94%) również miało QRSd ≥110 ms w drugim EKG, a średni czas trwania QRS był wydłużony z 122±13 do 128±18 ms. 53 osoby z IVCD podczas badania wstępnego miały dostępne EKG kontrolne, a IVCD obserwowano ponownie U 47 (89%) z tych pacjentów. Średnia QRSd u pacjentów z IVCD w EKG obserwacyjnym wzrosła z 114±9 do 120±12 ms. wśród 27 pacjentów z LBBB, którzy przeszli drugie EKG, LBBB było obecne u 25 (93%), przy czym QRSd zwiększyło się z 133±11 do 144±14 ms., Spośród 31 pacjentów z RBBB w początkowym zapisie EKG, u których dostępne było drugie EKG, 27 (87%) miało również RBBB podczas obserwacji, przy czym QRSd zwiększyło się z 128±13 do 133±14 ms.

ryzyko śmierci

Tabela 2 przedstawia względne ryzyko śmierci z jakiejkolwiek przyczyny, przyczyn sercowych i arytmii związanych z przedłużonym QRSd. Pacjenci z QRSd ≥110 ms mieli wyższą śmiertelność z wszystkich przyczyn (ryzyko względne dostosowane do wielowymiarowości 1, 48, 95% CI 1, 22-1, 81, P<0, 001), wyższą śmiertelność sercową (RR 1, 94, CI 1, 44-2, 63, P<0.,001) oraz większe ryzyko nagłej śmierci rytmu serca (RR 2,14, CI 1,38–3,33, P=0,002). QRSd ≥110 ms z całkowitym lub niekompletnym wzorem LBBB przewidywał nagłą śmierć arytmiczną (RR 2,71, CI 1,20–6,11, P=0,04), ale nie śmiertelność sercowa lub śmiertelność z jakiejkolwiek przyczyny. Częściowe lub całkowite RBBB nie wiązało się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia głównych punktów końcowych. Krzywe Kaplana-Meiera dostosowane do wieku i płci dla śmiertelności z każdej przyczyny, zgonów z przyczyn sercowych i zgonów z powodu arytmii u osób z wydłużonym odstępem QRSd przedstawiono na rycinie 1.,

Rysunek 1. Skorygowane o wiek i płeć wykresy przeżycia Kaplana-Meiera dla śmiertelności z każdej przyczyny, śmierci sercowej i nagłej śmierci arytmicznej u pacjentów z wydłużonym QRS. U pacjentów z trwaniem kompleksu QRS wynoszącym co najmniej 110 ms w standardowym 12-ołowiowym EKG stwierdzono zwiększone ryzyko zgonu w porównaniu z pacjentami z trwaniem QRS <110 ms, z wielowymiarowym, skorygowanym ryzykiem względnym wynoszącym 1,48 (95% przedział ufności 1,22–1,81, P<0,001; A). U tych samych pacjentów ryzyko względne wynosiło 1.,94 (95% confidence interval 1.44–2.63, P<0.001) for cardiac death (B) and 2.14 (95% confidence interval 1.38–3.33, P=0.002) for arrhythmic death (C).

dyskusja

głównym stwierdzeniem niniejszego badania jest to, że niespecyficzne zaburzenia przewodzenia dokomorowego (IVCD) w EKG są związane ze zwiększoną śmiertelnością i znacznie zwiększonym ryzykiem nagłej śmierci rytmu serca w populacji ogólnej. Zależność ta była niezależna od kilku czynników, których można oczekiwać, aby przewidzieć zgon sercowy, a ryzyko nagłego zgonu z powodu zaburzeń rytmu serca wzrosło trzykrotnie nawet po dostosowaniu wielowymiarowym., Ponadto wydłużony, złożony czas trwania QRS wynoszący ≥110 ms, w tym BBS i IVCD, był istotnym czynnikiem predykcyjnym śmiertelności arytmicznej, kardiologicznej i śmiertelności z jakiejkolwiek przyczyny w tej populacji.

od dawna uznaje się, że wydłużone QRSd w EKG jest niezależnym predyktorem niekorzystnego wyniku. U większości pacjentów z dysfunkcją skurczową lewej komory wydłużenie QRS przedstawia się jako LBBB,14 i u tych pacjentów zwiększenie QRSd wiąże się z gorszym rokowaniem.,1,2 u pacjentów z chorobą wieńcową oraz z obniżoną czynnością komór i niestałą częstoskurczą komorową wydłużenie QRS wynikające z LBBB lub IVCD wiązało się ze zwiększeniem o 50% ryzyka zarówno arytmii, jak i całkowitej śmiertelności.U pacjentów z podejrzeniem choroby wieńcowej, skierowanych do nieinwazyjnej oceny niedokrwienia mięśnia sercowego, QRSd było niezależnym czynnikiem predykcyjnym zgonu sercowego i zawału niezarobkowego, 15 oraz u pacjentów z podejrzeniem ostrego zespołu wieńcowego, przewidywanego w szpitalu wydłużenia QRS i rocznej śmiertelności.,W ogólnej leczniczej i ambulatoryjnej kohorcie pacjentów bez BBB zwiększenie QRSd z ≤110 do>130 ms było związane z 1, 8-krotnym zwiększeniem ryzyka zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych.Ponadto, u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i przerostem lewej komory, wydłużony odstęp QRSd przewidywał wszystkie przyczyny i śmiertelność sercowo-naczyniową18 i zidentyfikował pacjentów z większym ryzykiem nagłej śmierci sercowej.Wiadomo, że wydłużony czas trwania QRS, zwłaszcza BBB, koreluje z wiekiem.,Jednakże, nawet po dostosowaniu pod kątem potencjalnych czynników zakłócających, u uczestników niniejszego badania z przedłużonym QRSd prawdopodobieństwo wystąpienia arytmii było dwukrotnie większe, a u pacjentów z IVCD 3-krotnie większe prawdopodobieństwo zgonu w porównaniu z resztą populacji. Tradycyjnie, a zwłaszcza w przypadku chorób serca, QRSd >120 ms uznano za nieprawidłowe. Jednakże ograniczenie długości 110 ms do określenia przedłużonego QRSd jako czynnika ryzyka było optymalne w naszej ogólnej próbie populacyjnej, prawdopodobnie dlatego, że w analizach uwzględniono również wszystkie EKG z IVCD i częściowe BBBs.,

badania nad znaczeniem prognostycznym BBB w zdrowych populacjach dały sprzeczne wyniki, Być może ze względu na stosunkowo małą wielkość próby i krótki czas obserwacji.6,20 w niniejszej pracy zajmowaliśmy się przede wszystkim znaczeniem prognostycznym QRSd ≥110 ms, a zatem analizowano razem częściowe i całkowite BBBs. Zgodnie z wcześniejszymi badaniami 5-7 RBBB nie było związane ze zwiększoną śmiertelnością sercowo-naczyniową ani ogólną., Jednak niektóre badania sugerują, że osoby, które są uważane za zdrowe, ale mają LBBB, mają wyższą śmiertelność sercową, 7,21, chociaż inne badania nie wykazały różnic w zgonach sercowo-naczyniowych związanych z LBBB.5,20,22 w niniejszym badaniu, częściowy lub całkowity LBBB przewidywał występowanie śmierci arytmicznej, ale nie wykazano różnic w śmiertelności sercowej ani ogólnej.

jest to pierwsze zgłoszenie o zwiększonym ryzyku śmierci serca i arytmii związanym z IVCD w populacji ogólnej., Chociaż nie było różnic w wywiadzie zawału mięśnia sercowego lub dławicy piersiowej między grupami, możliwe jest, że LBBB i IVCD są jedynie markerami podstawowej subklinicznej choroby wieńcowej, która rozwija się do działań niepożądanych. Jednak w kilku badaniach nie udało się ustalić związku między lokalizacją zwężenia wieńcowego a obecnością BBB, 23,24, a w kohorcie badania Framingham QRSd nie było prekursorem choroby wieńcowej przez 18 lat obserwacji.,Bradyarytmie mogą również nie być najbardziej prawdopodobnym wyjaśnieniem zwiększonej śmiertelności związanej z przedłużeniem QRSd. Chociaż przyszły blok przedsionkowo-komorowy wysokiego stopnia jest silnie związany z obecnością BBB,zwłaszcza LBBB, 7, ryzyko nagłej śmierci z powodu bradyarytmii jest niskie nawet w przypadku wysokiego ryzyka BBB, a leczenie rozrusznikiem serca nie zmniejsza ryzyka zgonu u tych pacjentów.,26-28 jednak niezdiagnozowana strukturalna choroba serca inna niż choroba wieńcowa, taka jak kardiomiopatia rozszerzona lub przerostowa i kardiomiopatia arytmetyczna prawej komory serca, może dobrze wyjaśniać związek między IVCD a ryzykiem nagłej śmierci arytmicznej. Wszystkie formy kardiomiopatii wcześniej wymienione mogą długo pozostają milczeniem klinicznym, ale są często związane z zaburzeniami przewodzenia dokomorowego.,4,29,30 inne wyjaśnienie różnic w QRSd może być związane z predyspozycjami genetycznymi, ponieważ kilka loci ludzkiego genomu jest ostatnio związanych z czasem trwania odstępu QRS.Potencjalny patofizjologiczny mechanizm niepożądanego prognostycznego wpływu zwiększonej QRSd i IVCD może być związany z istotnie nieprawidłową aktywacją elektryczną i mechaniczną lewej komory. Chociaż BBB jest oznaką zaburzeń w układzie przewodzenia, przedłużony QRSd w IVCD odzwierciedla nieprawidłową depolaryzację samego mięśnia sercowego., Te zmiany depolaryzacji mogą odgrywać bezpośrednią rolę w genezie zaburzeń rytmu serca poprzez ułatwianie częstoskurczu reentrantowego. Ponadto zaburzenia depolaryzacji mogą prowadzić do zmian wrażliwej fazy repolaryzacji, co z kolei może narazić osobę na zwiększone ryzyko nagłych tachyarytmii komorowych.

mocne strony niniejszego badania obejmują dużą liczbę osób oraz długą i pełną obserwację tych osób, ale badanie ma również pewne ograniczenia., Echokardiografia nie była ogólnie dostępna w czasie badania wyjściowego, a zatem informacje na temat frakcji wyrzutowej lewej komory nie są dostępne. Choroba wieńcowa była rzadka w badanej populacji, ale rozpoznanie opierało się wyłącznie na przebytym wywiadzie i badaniu klinicznym. W związku z tym u niektórych pacjentów mogła wystąpić podstawowa, strukturalna choroba serca, która nie była widoczna podczas badania klinicznego, ale powodowała wydłużenie QRSd w 12-przewodowym EKG.,

podsumowując, nasze badanie oparte na społeczności pokazuje, że w ogólnej populacji w średnim wieku wydłużony czas QRS wynoszący 110 ms lub więcej jest, niezależnie od kilku początkowych zmiennych prognostycznych, związany ze zwiększoną śmiertelnością serca i śmiertelnością z każdej przyczyny. W szczególności IVCD w 12-przewodowym EKG niesie ze sobą znaczne ryzyko późniejszej śmierci sercowej i nagłej śmierci rytmicznej, a jego obecność powinna ostrzegać lekarzy o konieczności dokładnej oceny subklinicznej choroby serca, w tym echokardiografii, nawet u osób bezobjawowych., Przyszłe badania są uzasadnione, aby rozwikłać dokładne mechanizmy, które określają, w jaki sposób wydłużenie EKG depolaryzacji naraża osobę na ryzyko arytmii, a ostatecznie opracować strategie zapobiegania przedwczesnej śmierci w tych osobach.

źródła finansowania

badanie to było wspierane przez specjalny grant federalny dla Centralnego Szpitala Päijät-Häme; stypendium od fińskiej Fundacji medycznej; Fundacji Sigrid Juselius, Helsinki, Finlandia (Dr Huikuri); oraz Fińskiej Fundacji Badań sercowo-naczyniowych, Helsinki, Finlandia (Dr Huikuri).,

brak.

Przypisy