pes Planus (płaskostopie) leczenie i zarządzanie

leczenie elastycznej deformacji dysfunkcji etapu 2 PTT jest kontrowersyjne. Wielu pacjentów z etapem 2 AAFD, podobnie jak ci z etapem 1, mogą być skutecznie leczeni nieoperacyjnie za pomocą ortezy (albo krótki stawowy AFO lub orteza stopy) i ćwiczeń strukturalnych (patrz terapia nieoperacyjna). Alvarez i wsp. badali nieoperacyjne postępowanie u pacjentów z AAFD stopnia 1 i 2 (bez całkowitego zerwania ścięgna)., Na zakończenie protokołu leczenia większość pacjentów miała ” minimalny lub żaden ból, mogła chodzić na palcach, nie była ograniczona dystansem chodzenia i mogła wykonać bezbolesny SSHR .”

Jeśli właściwe leczenie zachowawcze nie powiedzie się u pacjentów z chorobą w stadium 2, można rozważyć leczenie chirurgiczne. Dokładna procedura chirurgiczna wybrana dla Etapu 2 jest bardzo zróżnicowana, a liczne operacje rekonstrukcyjne kości i tkanek miękkich zostały opisane w celu leczenia różnych prezentacji patologii etapu 2., Mnogość zabiegów chirurgicznych zaproponowanych dla dysfunkcji etapu 2 jest dowodem trudności w uzyskaniu doskonałego wyniku chirurgicznego w tym otoczeniu., poniżej przedstawiono następujące wyniki:

• bezpośrednia naprawa zerwanego ścięgna
• transfer ścięgna lub tenodeza za pomocą FDL lub FHL
• Naprawa więzadła sprężynowego
• MDCO
LCL
• osteotomia zgięcia podeszwowego przyśrodkowego klina klinowego (OSTEOTOMIA bawełniana)
• ograniczone artrodezy tylnej lub śródstopia

zaleca się wydłużenie ścięgna Achillesa, jeśli zgięcie grzbietowe stawu skokowego jest ograniczone do 10° lub mniej.,

Zazwyczaj leczenie chirurgiczne w drugim stadium choroby obejmuje zarówno rekonstrukcję tkanek miękkich (transfer FDL; patrz zdjęcie poniżej), jak i rekonstrukcję kości kostnej (medializującą osteotomię kości piętowej). Procedura ta przyniosła doskonałe wyniki przy minimalnych komplikacjach i wysokim wskaźniku satysfakcji. Dodatkowo daje znaczną i trwałą poprawę parametrów radiograficznych, w tym kąta bocznego kości talometatarsalnej i kąta piszczelowo-kan.,

Zdjęcia śródoperacyjne pacjenta z pes planus (płaskostopie). A) Flexor digitorum longus (FDL) przeniesienie do kości navicular. B) zerwane więzadło sprężynowe.

OSTEOTOMIA (a następnie przesunięcie przyśrodkowe) guzowatości kości piętowej przesuwa ramię momentowe kompleksu gastrocnemius-soleus przyśrodkowe do osi podpodstawowej. Następnie generuje siłę inwersji, która chroni przyśrodkową rekonstrukcję tkanek miękkich i koryguje ustawienie tylnej stopy., Przenoszony mięsień FDL przerasta znacznie, ponieważ kompensuje chore PTT.

etap 2 interwencja chirurgiczna zwykle obejmuje również wydłużenie kompleksu gastrocnemius-soleus. Można to osiągnąć za pomocą przezskórnego wydłużenia Achillesa lub recesji gastrocnemius. Prospektywne dane dotyczące recesji gastrocnemius nie wykazały utraty siły zgięcia podeszwowego po 1 roku, a w rzeczywistości poprawiły siłę w porównaniu z przedoperacyjną siłą kończyny ipsilateralnej.,

bardziej zaawansowana choroba drugiego stopnia może być związana z niestabilnością kolumny przyśrodkowej, ciężkim uprowadzeniem przodostopia lub ciężkim warusem przodostopia. W tym scenariuszu klinicznym, dodatkowe techniki rekonstrukcyjne obejmują zarówno boczne-i przyśrodkowe-kolumny kostne procedury. Procedury kostne kolumny bocznej obejmują LCL przez przedni proces kości piętowej (sparing stawów) i artrodeza roztargnienia kości piętowej (nie-sparing stawów).

LCL poprzez przedni proces kości piętowej może być z powodzeniem wykonywane z autoprzeszczepieniami, allogenicznymi lub implantami metalicznymi., Techniki te zapewniają silne siły korekcyjne poprzez przyśrodkową i podeszwową translację nawojowej na głowie talaru, skutecznie przywracając łuk podłużny i korygując wysunięcie przodostopia. Moore et al następnie 34 stóp dla średniej 16.1 miesiąc, który przeszedł LCL dla AAFD. Porowaty klin Tytanowy został wykorzystany we wszystkich, aby wydłużyć kolumnę boczną, co spowodowało znaczącą korektę radiograficzną we wszystkich parametrach bez żadnych przypadków nonunion, usuwania sprzętu lub migracji klina. Autorzy zgłosili 14,7% wskaźnik bólu stawów piętowo-kostno-kostno-kostno-kostno-kostno-kostno-kostno-stawowego.,

zabiegi kostne kolumny przyśrodkowej są wskazane, gdy po wydłużeniu kolumny bocznej występuje resztkowa warstewka przodostopia. W szczególności wykazano, że OSTEOTOMIA Bawełniana nie ma wpływu na ustawienie tylnych stóp podczas wykonywania, ale jest cennym narzędziem do doprowadzenia pierwszej plantygrafii promienistej. Resztkowy warkocz przodostopia zapobiega powstawaniu podeszwowej stopy i powoduje objawowe przeciążenie boczno-kolumnowe., Aby zmniejszyć to przeciążenie, które jest związane z LCL, badania kliniczne i biomechaniczne poparły stosowanie procedur przyśrodkowych do redystrybucji obciążenia do kolumny przyśrodkowej.

takie zabiegi kości przyśrodkowej obejmują osteotomię podeszwową klina otwierającego przyśrodkową kość klinową (sparing) i artrodezę zgięcia podeszwowego pierwszej artykulacji tarsometatarsalnej (non-sparing). Alternatywnie, techniki rekonstrukcji tkanek miękkich przyśrodkowych okazały się również przydatne do korygowania powiązanych deformacji supinacji przedniej stopy., Procedura Cobba polega na użyciu częściowego przeszczepu ścięgna piszczelowego przedniego, który jest przekierowywany przez pierwszy klin do proksymalnego pnia PTT.

dodatkową procedurą, która ma na celu skorygowanie PES planovalgus deformacji jest podtwardówkowy artroereisis, który polega na umieszczeniu zatyczki lub implantu typu śrubowego w celu skorygowania rotacyjnego przesunięcia stawu podtwardówkowego. Długotrwały wynik tej procedury został zakwestionowany; znaczna liczba pacjentów rozwijać uporczywy sinus tarsi ból, który wymaga usunięcia implantu., Ograniczone dane dotyczące tej procedury u dorosłych pacjentów są niewystarczające, aby móc zalecić lub odrzucić tę procedurę.

poniżej szczegółowo opisano różne procedury leczenia dysfunkcji stopnia 2.

Tenoskopia

tradycyjnie tenoskopia była opcją interwencji chirurgicznej w I etapie leczenia. Bernasconi i wsp. opisali tenoskopię u 16 pacjentów z AAFD II stopnia, którzy byli obserwowani przez 25 miesięcy., Osiemdziesiąt procent tych pacjentów nie wymagało dalszych operacji, wykazując znaczną poprawę w wizualnej skali analogowej (vas) dla bólu oraz zarówno w fizycznym, jak i psychicznym składniku ankiety krótkiej formy (SF)-36. Doświadczenia autorów były pozytywne, a ich rekomendacją w tym przypadku była próba tenoskopii w tym etapie, jeśli ścięgno jest nienaruszone i nie ma nieprawidłowej patologii narządu ruchu.

bezpośrednia naprawa

zerwane ścięgno może być naprawione bezpośrednio przez zszywanie końców ostrego pęknięcia., Jeśli ścięgno jest avulsed dystalnie, to może być naprawiony do navicular, lub część ścięgna, który jest atenuowany może być wycięty i proksymalne i dystalne pnie ścięgna naprawione od końca do końca. Proksymalne z-wydłużenie PTT może być konieczne do osiągnięcia bezpośredniej naprawy. Dystalna połowa przedniego ścięgna piszczelowego może być odłączona proksymalnie i pozostawiona przymocowana do jego wstawki do podstawy pierwszego śródstopia i wykorzystana do wzmocnienia bezpośrednio naprawionego ścięgna.,

przeniesienie ścięgna

PTT często ma nieodwracalną lukę lub jest atenuowane i bliznowate do osłony ścięgna. Tylny mięsień piszczelowy może funkcjonować słabo, nawet jeśli ścięgno może być bezpośrednio naprawione. Doprowadziło to kilku autorów do rekomendacji przeniesienia ścięgien w celu zastąpienia dysfunkcyjnego lub nieodwracalnego PTT.

Jahss opisał tenodezę boczno-boczną pniaków proksymalnych i dystalnych PTT do nienaruszonego ścięgna FDL u pięciu pacjentów, zgłaszając krótkotrwałe zadowalające wyniki, chociaż wszyscy pacjenci mieli szczątkowe koślawość pięty., Przeniesienie ścięgna FDL do dystalnego pnia PTT lub bezpośrednio do guzowatości navicular przez pionowo zorientowany tunel zostało poparte przez kilku autorów ,z dobrymi krótkoterminowymi wynikami subiektywnymi. Zabieg nie poprawił deformacji płaskostopia, ale działał dobrze w łagodzeniu bólu i poprawie siły inwersji.

niektórzy autorzy podkreślali znaczenie naprawy lub rekonstrukcji więzadła sprężynowego (calcaneonavicular-więzadło) w połączeniu z transferem FDL., Retrospektywne badanie naprawy/rekonstrukcji więzadła sprężynowego i transferu FDL wykazało doskonałe wyniki funkcjonalne u 14 z 18 pacjentów, chociaż korekcja łuku na zdjęciach radiologicznych była niespójna.

Goldner i inni zgłaszali, że zastosowanie FHL do przeniesienia do dystalnego pnia PTT u dwóch pacjentów, z których jeden miał wcześniej rozdarcie ścięgna, a drugi przewlekłą łzę. U młodszego pacjenta doszło do pełnego i całkowitego wyzdrowienia, a wynik u drugiego pacjenta nie został zgłoszony.,

szczegóły proceduralne: przeniesienie ścięgna FHL

8-cm nacięcie wykonuje się wzdłuż przebiegu PTT z punktu tuż proksymalnego i tylnego do kości udowej przyśrodkowej do guzowatości nawojowej. Osłona PTT jest otwierana i wykonywana jest tenosynowektomia. Częściowe łzy PTT są naprawiane za pomocą 2-0 nieabsorbujących szwów Dakronowych. Jeśli PTT jest atenuowany i nieodwracalny, jest on wycięty, pozostawiając 1-cm kikut przymocowany do guzowatości nawojowej. Jeśli więzadło sprężynowe jest rozdarte lub osłabione, jest naprawiane i nasycane 2-0 niewchłanialnymi szwami.,

ścięgno FDL jest identyfikowane w pochwie tylko głęboko do pochwy PTT. Ścięgno FHL jest identyfikowane głęboko do sustentaculum tali. Ścięgno FHL jest przyszyte do ścięgna FDL dystalnie za pomocą 2-0 nieabsorbujących szwów, a następnie podzielone proksymalnie do zespolenia(patrz zdjęcie poniżej).

Pes planus (płaskostopie). Ścięgno Flexor hallucis longus (FHL) jest identyfikowane pod sustentaculum tali i jest ciągnięte proksymalnie., Ścięgna FHL i flexor digitorum longus (FDL) są następnie zszywane ze sobą za pomocą 2-0 nieabsorbujących szwów przed podziałem ścięgna FHL.

Kotwica szwu jest umieszczana w guzowatości nawojowej, A przeniesione ścięgno FHL jest przyszywane do nawojowej i do dystalnego pnia tylnego ścięgna piszczelowego za pomocą szwów nie wchłanialnych nr 2 (patrz obrazek poniżej). Napięcie na ścięgnie FHL jest regulowane stopą w inwersji i zgięciu podeszwowym. Osłona ścięgna, tkanka podskórna i skóra są zamknięte warstwami., Przezskórne potrójne wydłużenie ścięgna Achillesa lub recesja gastrocnemiusa wykonuje się, jeśli stopa nie może być łatwo zgięta grzbietowo po neutralnym.

pes planus (płaskostopie). Ścięgno Flexor hallucis longus (FHL) jest przekierowywane przednio do tylnego ścięgna piszczelowego (PTT) i zszywane do guzowatości nawojowej za pomocą kotwicy szwu. Wiele nie wchłanialnych szwów nr 2 służy również do zszywania ścięgna FHL do pnia PTT i periosteum guzowatości navicularnej.,

po zabiegu stopa umieszcza się w szynie tylnej w pozycji Koniusza i inwersji. Krótki gips nonweightbearing jest nakładany 3 dni po zabiegu, aby utrzymać pozycję równonogów i inwersji i jest noszony przez 4 tygodnie. Stopa jest następnie umieszczana w krótkiej nodze chodzącej w pozycji neutralnej, która jest noszona przez dodatkowe 2 tygodnie. But cam walker jest noszony od 6 tygodni po operacji i jest usuwany w celu uzyskania zakresu ruchu (ROM) i ćwiczeń wzmacniających. Unieruchomienie jest przerwane 10 tygodni po operacji.,

szczegóły proceduralne: transfer ścięgien FDL

podobne podejście stosuje się w przypadku transferu ścięgien FDL. W tym przypadku dystalny FDL jest zszywany do FHL, a FDL jest uwalniany tylko proksymalnie do szwu, aby dać odpowiednią długość ścięgna. Pionowy otwór jest następnie wiercony w kości navicular. Chirurg powinien być ostrożny, aby pozostawić odpowiedni mostek kości w miejscu przyśrodkowym. Dziura podeszwowa jest zaokrąglona gładko proksymalnie, aby usunąć ostrą krawędź, która może uszkodzić ścięgno.,

ścięgno FDL jest kierowane z podeszwy do grzbietu i zszywane do siebie (jeśli dostępna jest wystarczająca długość ścięgna) oraz do otaczającej tkanki. Stopa jest utrzymywana w pozycji odwróconej podczas tego manewru, aby umieścić odpowiednie napięcie na ścięgnie FDL. Zamknięcie i opieka pooperacyjna są podobne do tych w przypadku transferu FHL.

OSTEOTOMIA kości piętowej

badanie kontrolne pacjentów, którzy przeszli tenodezę FDL lub sam transfer nie wykazało konsekwentnej korekty deformacji., Ze względu na obawy pogarszające się wyniki kliniczne w czasie z tkanek miękkich procedur sam, niektórzy chirurdzy dodał kościste procedury do rekonstrukcji tkanek miękkich, teoretyzując, że przywrócenie wysokości łuku i pozycji pięty może produkować trwalsze i lepsze wyniki kliniczne. Idealna procedura kostna w leczeniu nabytego PES planovalgus koryguje deformację stopy, zmniejsza obciążenie więzadeł sprężyny i mięśnia naramiennego oraz chroni rekonstrukcję tkanek miękkich.,

Gleich po raz pierwszy opisał przyśrodkową i dolną kostną osteotomię tylnej trzeciej części kości piętowej w 1893 roku. Koutsogiannis po raz pierwszy opisał osteotomię przemieszczenia przyśrodkowego kości piętowej jako leczenie deformacji koślawej stopy tylnej.

dodanie osteotomii przesunięcia przyśrodkowego przez tylną część kości piętowej przesuwa piętę koślawą pod osią ciężaru nogi. OSTEOTOMIA zmniejsza również koślawość pięty-wytwarzając siłę deformującą ścięgna Achillesa poprzez przesunięcie wkładki Achillesa przyśrodkowo., Badania in vitro wykazały, że 1-cm medializująca OSTEOTOMIA guzowatości kości piętowej zmniejsza obciążenie więzadła sprężynowego i więzadła naramiennego. 1-cm translacyjna OSTEOTOMIA kości piętowej faktycznie przesuwa środek nacisku w stawie skokowym 1,58 mm przyśrodkowo.

retrospektywne badanie 32 pacjentów poddanych transferowi FDL i osteotomii kości piętowej, trwające średnio 20 miesięcy, wykazało 94% złagodzenie bólu, poprawę funkcji i znaczącą poprawę w pomiarach radiograficznych łuku., Sammarco i Hockenbury zgłosiły zadowalające wyniki U 19 pacjentów poddanych transferowi FHL i MDCO. Chociaż FHL jest silniejszy niż FDL, radiografie pooperacyjne nie wykazały znaczącej korekcji łuku, co wskazuje, że zabieg tkanki miękkiej przyśrodkowej w połączeniu z osteotomią kości piętowej może nie doprowadzić do korekcji łuku.

szczegóły proceduralne

OSTEOTOMIA kości piętowej jest stosowana w połączeniu z transferem FDL lub FHL i jest wykonywana przed transferem ścięgna., 5-cm ukośne nacięcie jest wykonane wzdłuż bocznej pięty od tylnego do przednio-przyśrodkowego, biegnącego z tyłu do osłony ścięgna strzałkowego i nerwu strzałkowego (patrz zdjęcie poniżej). Ostre rozwarstwienie służy do przechodzenia bezpośrednio do kości. Klapy skórne są gęste. Boczna ściana kości piętowej jest odsłonięta podokostnie za pomocą kluczowej windy. Małe zwijacze Hohmanna umieszczone są nad górnym aspektem kości piętowej przed ścięgnem Achillesa i w podeszwowym aspekcie kości piętowej przed powięzią podeszwową.,

pes planus (płaskostopie). Nacięcie do osteotomii kości piętowej jest wykonane tylną osłoną ścięgna strzałkowego i nerwu strzałkowego. Nacięcie wykonuje się pod kątem 45° do podeszwowego aspektu stopy.

prosta, szeroka osteotom mocy (np. Micro-Aire, Inc) lub piła strzałkowa służy do cięcia w poprzek kości piętowej zgodnie z nacięciem pod kątem 45° do podeszwowej powierzchni stopy i prostopadle do powierzchni kości piętowej. Fluoroskopia ramienia C służy do dokumentowania prawidłowej pozycji osteotomii przed wykonaniem cięcia kości., Przyśrodkowy aspekt pięty jest palpacyjny, aby zmierzyć głębokość osteotomii i uniknąć nadmiernego napromieniowania osteotomu, co może spowodować uszkodzenie nerwu piszczelowego i naczyń. Głębokość cięcia osteotomu można również ocenić za pomocą wolniejszego podnośnika podczas wykonywania cięcia.

Po zakończeniu osteotomii, tkanki miękkie przyśrodkowe są przenoszone przez włożenie dużej windy kluczowej do miejsca osteotomii i przesunięcie guzowatości kości piętowej w dół., Laminarny rozrzutnik może być również umieszczony w miejscu osteotomii i używany do rozprzestrzeniania tkanek miękkich przyśrodkowych(patrz obrazek poniżej).

pes planus (płaskostopie). Osteotomię kości piętowej rozprasza się za pomocą rozsiewacza laminarnego w celu rozsiewania tkanek miękkich przyśrodkowych. Pozwala to na łatwe przesunięcie przyśrodkowe guzowatości kości piętowej.

Jeśli tkanki miękkie przyśrodkowe są odpowiednio zmobilizowane, guzowatość powinna być łatwo przełożona przyśrodkowo na 1 cm. Ważne jest, aby upewnić się, że powierzchnia podeszwowa osteotomii została odpowiednio zmobilizowana., W przeciwnym razie tylny fragment kości piętowej obraca się wewnętrznie, a nie ślizga się przyśrodkowo. Guzowatość kości piętowej jest następnie tłumaczona medialnie o 1 cm, z zachowaniem ostrożności, aby uniknąć lepszego tłumaczenia fragmentu. Następnie asystent chirurgiczny utrzymuje osteotomię w SKORYGOWANEJ pozycji, podczas gdy jest ona mocowana za pomocą dwóch wkrętów o średnicy 4,0 mm, częściowo gwintowanych, umieszczonych prostopadle do cięcia osteotomii (patrz rysunek poniżej). Zazwyczaj nie używa się podkładek.

pes planus (płaskostopie). Boczne zdjęcie rentgenowskie utrwalonej osteotomii kości piętowej., Po przesunięciu guzowatości przyśrodkowo o 1 cm, dwie śruby są wstawiane prostopadle do miejsca osteotomii pod kontrolą fluoroskopową.

należy unikać umieszczania śrub w przegubie podtynkowym, a głowice śrub należy trzymać z dala od powierzchni obciążającej pięty. Śruby są umieszczone równolegle. Ponieważ guzowatość została przesunięta przyśrodkowo, śruby powinny być skierowane lekko bocznie, aby uderzyć w główny korpus kości piętowej; jeśli nie zostanie to zrobione, śruba(s) może przegapić przednią kość piętową., Pozycja śruby jest udokumentowana za pomocą śródoperacyjnej fluoroskopii(patrz rysunek poniżej).

pes planus (płaskostopie). Śródoperacyjny widok osiowy fiksowanych dokumentów piętowych zadowalające tłumaczenie guzowatości przyśrodkowej i zadowalające położenie śruby.

rana jest zamknięta warstwowo. Opieka pooperacyjna jest taka sama jak w przypadku przeniesienia FDL, z tym wyjątkiem, że obciążanie nie jest dozwolone, dopóki zdjęcia radiologiczne nie wskażą zagojenia osteotomii (zwykle 6-8 tygodni po operacji).,

wydłużenie kolumny bocznej

wydłużenie kolumny bocznej stopy przez wstawienie przeszczepu kostnego 10-15 mm bliższego stawowi piętowo-kostnemu. Ta boczna procedura wydłużania kolumny radiologicznie poprawia odwodzenie przodostopia i koślawość tylnych stóp oraz przywraca przyśrodkowy łuk podłużny.

, Retrospektywne badanie 19 pacjentów poddawanych osteotomii kości piętowej Evansa w połączeniu z naprawą lub skróceniem tylnego ścięgna piszczelowego i naprawą lub rekonstrukcją więzadła naramiennego wykazało sześć doskonałych, 11 dobrych i dwa dobre wyniki. W 23-miesięcznej obserwacji obserwowano znaczącą korekcję łuku radiograficznego.

Powstałą deformacją była krótka, bocznie / grzbietowo zwrócona strona piętowa stawu., W tym przypadku starszy autor zaleca LCL nie tylko przywrócenie długości kolumny, ale przekierowanie części piętowej stawu przyśrodkowo-podeszwowego.

wariacje na temat tradycyjnej osteotomii Evansa

opracowano kilka wariacji na temat tradycyjnej procedury Evansa, w tym następujące.

OSTEOTOMIA ze stopniem wydłużenia kości piętowej

Saunders i wsp.przedstawili serię porównawczą osteotomii Evansa i osteotomii ze stopniem wydłużenia (SCLO) dla etapu 2B AAFD., Wyniki funkcjonalne i zdolność korekcji były takie same dla dwóch osteotomii; jednak SCLO wykazały szybszy czas do zjednoczenia, niższe wskaźniki nonunion, mniejszy rozmiar przeszczepu potrzebne, i mniej usuwania sprzętu. SLCO zawiera poziome ramię do tworzenia osteotomii typu „Z”, która teoretycznie zapewnia lepszą stabilność i zdolność łączenia.,

OSTEOTOMIA wydłużająca kość piętową Hintermanna

OSTEOTOMIA wydłużająca kość piętową Hintermanna jest podobna do osteotomii Evansa, z tą różnicą, że cięcie jest skierowane bardziej tylnie/proksymalnie niż tradycyjne cięcie Evansa, rozpoczynające się przed tylną częścią kości piętowej i kątujące tylnie. W porównawczych seriach przypadków porównujących dwie osteotomie z krótkotrwałą obserwacją, korekta radiograficzna i punktacja kliniczna były podobne w obu procedurach., Grupa Hintermanna wykazywała mniejszą radiologiczną zmianę stawu piętowo-kostno-stawowego, ale stwierdzenie to nie było klinicznie istotne.

artrodeza roztargnienia stawu Calcaneocuboid

badanie zwłok Evansa calcaneal LCL w normalnych stopach wykazało podwyższone ciśnienie w stawie calcaneocuboid pooperacyjnie, budząc pytania o potencjalne długoterminowe zwyrodnieniowe zapalenie stawów stawu calcaneocuboid po zabiegu. Ta troska doprowadziła do zalecenia wydłużenia kolumny bocznej poprzez artrodezę rozpraszającą stawu piętowo-kostnego., Jednak wyniki innego badania zwłok nie potwierdziły wzrostu ciśnienia w stawie calcanoocuboid po Evans calcaneal LCL we wcześniej istniejącej płaskiej stopie, a w niektórych przypadkach faktycznie wykazały obniżenie ciśnienia w stawie calcanoocuboid po LCL.

retrospektywne badanie 41 stóp poddawanych LCL poprzez artrodezę rozpraszającą stawu piętowo-kostnego w połączeniu z transferem FDL i selektywną arthrodezą śródstopia śródstopia wykazało zadowalające wyniki w 85% przypadków i jednolitą korektę radiograficzną płaskostopia, ale udokumentowano również wskaźnik braku jedności kości piętowo-kostnej wynoszący 20%., Należy zauważyć, że seria ta obejmowała kilku pacjentów, którzy mieli również Fuzje stawów naviculocuneiform lub pierwsze stawy śródstopia i że artrodeza rozpraszająca stawu piętowo-kostnego nie była jedyną wykonaną procedurą kostną.

Thomas i wsp.opisali 25 pacjentów, u których przeprowadzono transfer FDL do kolumny navicularnej i bocznej za pomocą dwóch różnych metod. Wyniki pooperacyjne American Orthopedic Foot and Ankle Society (AOFAS) wyniosły 87,9 dla grupy osteotomii i 80.,9 w grupie artrodezy roztargnienia kości piętowo-kostnej, ale różnica nie była statystycznie istotna. W obu grupach obserwowano znaczącą poprawę parametrów radiograficznych. Odsetek powikłań był wysoki w obu grupach, ze szczególnie wysokim wskaźnikiem nieunion i opóźnionej Unii w grupie rozpraszania kalcerokuboidów.

połączenie transferu FDL do przyśrodkowej postaci klinowej, MDCO i LCL Evansa dało dobre wyniki krótkoterminowe w retrospektywnym badaniu u 17 pacjentów z dysfunkcją PTT w stadium 2., Zaobserwowano znaczącą poprawę w skali aofas w stopie tylnej, a zdjęcia radiologiczne wykazały znaczną poprawę w pomiarach łuku po 17,5 miesiącu obserwacji.

LCL przez artrodezę rozproszenia stawu piętowo-kostnego zilustrowano na poniższych zdjęciach.

pes planus (płaskostopie). Przedoperacyjny widok przednio-tylny stopy przed wydłużeniem kolumny bocznej (LCL). Zwróć uwagę na wysunięcie przedniej części stopy i zwiększony kąt Pokrycia Szponu.

pes planus (płaskostopie)., Artrodeza dystrakcyjna stawu piętowo-kostnego z przeszczepem grzebienia biodrowego trójkorowego powoduje wydłużenie kolumny bocznej. OSTEOTOMIA jest przymocowana bocznie umieszczoną płytką szyjną. Uwaga korekcja odwodzenia przodostopia i korekcja kąta pokrycia Szponu.

przebieg pooperacyjny jest taki sam jak w przypadku osteotomii kości piętowej, z tą różnicą, że odkładanie ciężaru jest opóźnione do czasu potwierdzenia radiologicznego fuzji.,

OSTEOTOMIA zespolona kości piętowej

kolejnym rozwinięciem jest OSTEOTOMIA rozszerzona Z-cut, opisana szczegółowo przez Ebaugha i wsp. OSTEOTOMIA ta łączy w sobie osteotomię MDCO i tradycyjną osteotomię Evansa w trójpłaszczyznową osteotomię z wydłużoną poziomą kończyną. Wykorzystuje pojedyncze nacięcie i utrzymuje długie ramię poziome, co pozwala na korekcję deformacji poprzez obrót i zapewnia dużą powierzchnię kostnego apposition dla Unii., W retrospektywnej serii przypadków 16 pacjentów OSTEOTOMIA rozszerzona Z-cut przyniosła znaczącą poprawę zarówno w korekcie radiograficznej, jak i w wynikach klinicznych, przy jednoczesnym osiągnięciu 100% wskaźnika Unii z akceptowalnie niskimi powikłaniami.

OSTEOTOMIA rozszerzona Z-cut przedstawiona jest na poniższych zdjęciach.

pes planus (płaskostopie)., Osiowy model osteotomii rozszerzonej Z-cut pokazujący medializację guzowatości kości piętowej i wydłużenie kolumny bocznej jednocześnie poprzez obrót poziomego ramienia osteotomii.

pes planus (płaskostopie). Przedoperacyjne RTG boczne stopnia 2B nabytej deformacji płaskostopia u dorosłych (aafd) przed rekonstrukcją z osteotomią rozszerzoną Z-cut.

pes planus (płaskostopie)., Przedoperacyjne badanie RTG przedoperacyjnego stopnia 2B nabytej deformacji płaskostopia u dorosłych (aafd) przed rekonstrukcją z osteotomią rozszerzoną Z-cut.

pes planus (płaskostopie). Pooperacyjne zdjęcie rentgenowskie bocznego stopnia 2B nabytej deformacji płaskostopia u dorosłych (aafd) po rekonstrukcji z osteotomią rozszerzoną Z-cut z odtworzonymi parametrami radiograficznymi i Związkiem osteotomii.

pes planus (płaskostopie)., Pooperacyjne zdjęcie RTG przednio-śródstopia stopnia 2B nabytej deformacji płaskostopia u dorosłych (aafd) po rekonstrukcji z rozszerzoną osteotomią Z-cut z odtworzonymi parametrami radiograficznymi.

zabiegi w kolumnie przyśrodkowej

W przypadku utrzymywania się resztkowego warkocza przedniego Po usunięciu koślawego kończyny tylnej i przodostopia, można wykonać zabiegi w kolumnie przyśrodkowej w postaci bawełnianej osteotomii przyśrodkowej klinowej lub artrodezy śródstopia., Stosowanie tych procedur jest często pozostawione do indywidualnych preferencji chirurga; jednak w wielu przypadkach OSTEOTOMIA bawełny jest preferowana ze względu na jej oszczędność stawów charakter i łatwość wykonania. Ponadto Wang i inni, w serii przypadków kontrolnych, które następowały po 40 stopach przez 12 miesięcy, wykazali, że utrwalenie nie jest wymagane, aby osiągnąć zadowalający wynik z procedurą bawełny, nie zgłaszając żadnej różnicy w korekcie radiograficznej, związku lub wyniku funkcjonalnego.,

Literatura dała również chirurgom sposób liniowego wybierania w korekcji resztkowej warkocza przodostopia. Jedna z grup wykazała, że przedoperacyjnie zmierzony kąt stawowy klinowy może być wykorzystany do wyboru odpowiedniej wielkości przeszczepu w celu przywrócenia parametru radiograficznego. W kolejnym badaniu na 61 stopach dodatkowo zdefiniowali znaczenie odpowiedniej korekcji, zauważając, że osoby, które przeszły łagodną korektę, osiągnęły większą poprawę objawów stopy i kostki oraz wyników aktywności dziennej i sportowej., Jeśli niestabilność kolumny przyśrodkowej jest postrzegana przez pierwszy staw tarsometatarsal (TMT) w połączeniu z AAFD, arthrodesis first-TMT jest często używany do korekcji przedniej części stopy.

Arthrodesis

trudności w uzyskaniu spójnej i trwałej korekcji deformacji płaskostopia za pomocą zabiegów z tkanek miękkich, czy to samodzielnie, czy w połączeniu z osteotomią, skłoniły niektórych chirurgów do rekomendowania fusion jako leczenia deformacji drugiego stopnia., Niektórzy chirurdzy uważają, że zabiegi z tkanek miękkich są mniej skuteczne u pacjentów otyłych i że otyłość jest wskazaniem do fuzji stawów.

Kitaoka i inni porównali arthrodesis subtalar z transferem FDL in vitro i stwierdzili bardziej spójną korektę deformacji po arthrodesis subtalar. Retrospektywne badanie 21 stóp leczonych artrodezą subtalarną z powodu dysfunkcji PTT dało dobre lub doskonałe wyniki U 16 z 21 stóp i znaczącą korektę deformacji płaskostopia zgodnie z pomiarami radiograficznymi., Stephens i wsp podkreślili potrzebę zmniejszenia stawu subtalarnego przed fuzją i odróżnienia arthrodezy repozycyjnej subtalaru od fuzji subtalarnej in situ.

w innym badaniu in vitro porównywano samą fuzję subtalarną, samą fuzję kalcerokuboidową, samą fuzję szponowo-kostną, podwójną (szponowo-kostną i kalcerokuboidową) arthrodesis i potrójną arthrodesis w odniesieniu do ich zdolności do korygowania eksperymentalnie SKORYGOWANEJ deformacji płaskostopia. Szponawikularna lub Podwójna artrodeza powodowała lepszą korekcję deformacji płaskostopia niż sama fuzja podpajęczynówkowa., Retrospektywne badanie z udziałem 29 pacjentów z dysfunkcją PTT leczonych izolowaną fuzją szponów wykazało dobre do doskonałych wyniki u 86% pacjentów w okresie obserwacji średnio 26 miesięcy.

leczenie skojarzone

Johnson i inni stosowali fuzję subtalarową, transfer FDL i naprawę więzadła sprężynowego w 17 stopach z dysfunkcją stopnia 2. W okresie obserwacji trwającym średnio 27 miesięcy odnotowano doskonałą radiograficzną korektę deformacji pes planus i poprawę wyników AOFAS w stopie tylnej.,

W przypadku deformacji kości piętowo-palczastej wykonano fuzję boczną o płaskim kącie nachylenia kości piętowo-palczastej. Zespolone zostały również stawy Naviculocuneiform lub first metatarsocuneiform, które wykazywały zwis na radiogramach bocznych. W okresie od 1 do 4 lat obserwacji 88% stóp z LCL, 80% stóp z stabilizacją kolumny przyśrodkowej i 88% stóp z zabiegami przyśrodkowymi i bocznymi było mniej bolesne lub bezbolesne. We wszystkich grupach zaobserwowano znaczącą radiologiczną korekcję deformacji., Autorzy doszli do wniosku, że fuzja tych nieestetycznych stawów skutecznie koryguje deformację i łagodzi ból.