PMC (Polski)

dyskusja

skanowanie dwustronne, wraz z pulsacyjnym i kolorowym mapowaniem przepływu dopplerowskiego, było podstawą w diagnozowaniu FAP. Kryteria stosowane do diagnozowania pseudoaneurysm obejmują: wirujący przepływ koloru widziany w masie oddzielonej od tętnicy dotkniętej, przepływ koloru w przewodzie prowadzącym z tętnicy do masy zgodnej z szyjką pseudoaneurysm i typową” tam i z powrotem ” falę Dopplera w szyjce pseudoaneurysm.3

opracowano kilka strategii terapeutycznych w leczeniu tego powikłania., Obejmują one USG-guided compression repair (UGCR), naprawę chirurgiczną i minimalnie inwazyjne przezskórne zabiegi (wstrzyknięcie trombiny, embolizacja cewki i wstawianie zakrytych stentów).1

UGCR stał się pierwszym rzutem leczenia pseudoaneurysms w wielu instytucjach. Wprowadzenie tej metody w 1991 przez Fellmeth et al.4 znacznie zmniejszyło potrzebę chirurgicznej naprawy FAP. Wykazano, że jest to bezpieczna i opłacalna metoda osiągnięcia zakrzepicy pseudoaneurysm.,3 względny koszt przezskórnego wstrzyknięcia trombiny (695 USD) jest znacznie niższy niż otwarte unaczynienie (3772 USD), naprawa wewnątrznaczyniowa z umieszczeniem stentu (2542 USD) lub UGCR (1223 USD). Jednak UGCR ma znaczne wady, w tym długi czas zabiegu, dyskomfort u pacjentów i stosunkowo wysoki wskaźnik nawrotów u pacjentów otrzymujących leczenie przeciwzakrzepowe (aż 25% do 35%).Wykazano, że UGCR jest mniej skuteczne u pacjentów z dużym FAP (tj. większym niż 3 cm do 4 cm średnicy) i tych, którzy nie tolerują związanego z tym dyskomfortu.,5 procedura niesie ogólny stopień komplikacji 3,6% i ryzyko pęknięcia 1%.3 powikłania obejmują ostre powiększenie rzekomobłoniaste, pęknięcie frank, reakcje wazowagalne, zakrzepicę żył głębokich, migotanie przedsionków i dławicę piersiową.3 ponadto UGCR wymaga dostępności urządzenia ultradźwiękowego i obecności wykwalifikowanego personelu podczas zabiegu. Technika polega na zastosowaniu kompresji na szyi pseudoaneurysm z przetwornikiem ultradźwiękowym do momentu zatarcia przepływu w szyi. Ciśnienie jest stosowane przez okres 1 minuty, z pierwszeństwem powtarzanym 10 razy., Pod koniec każdego okresu kompresja jest uwalniana na krótko w celu oceny drożności pseudoaneurysm i zmiany położenia przetwornika. Należy zachować ostrożność, aby uniknąć niekorzystnego przepływu w tętnicy udowej. Po udanej zakrzepicy pacjenci powinni być trzymani na plecach przez kilka godzin, z dotkniętą nogą w pozycji rozciągniętej.

przeciwwskazaniami do stosowania tej techniki są: niedostępne miejsce, niedokrwienie kończyn, infekcja, duże krwiaki z ponadprzeciętnym niedokrwieniem skóry, zespół kompartmentowy oraz przeszczepy protetyczne.5

w 1986 r.,7 po raz pierwszy wprowadzono technikę przezskórnego wstrzykiwania trombiny w FAP. Technika ta nie zyskała popularności przez kolejne dziesięć lat. Pierwsze próby zamknięcia FAP za pomocą ultradźwiękowych wstrzyknięć trombiny były podatne na kilka powikłań. Zgłaszano przypadki dystalnej migracji trombiny.Trombina jest stosowana w postaci płynnej, dlatego może rozprzestrzeniać się z tętnicy rzekomej przez szyję w kierunku światła tętnicy udowej.,1 możliwe jest również, że jeśli trombina zostanie wstrzyknięta w bardzo rozcieńczonym stężeniu, może nie pozostać w jamie FAP na tyle długo, aby utworzyć skrzep.1 średnia dawka trombiny stosowana w literaturze wynosi około 1 100 J. M. , A Zakres 9 wynosi od 100 do 5 000 j.m. Ponadto opisano,że u pacjentów otrzymujących trombinę istnieje ryzyko wytworzenia przeciwciał anty-czynnika V1, które mogą narazić ich na immunologiczną reakcję krzyżową na czynnik ludzki V.

Reeder i wsp. wprowadzono nową metodę wstrzykiwania trombiny w niskiej dawce w leczeniu pseudoaneuryz.,U 23 pacjentów z 26 FAPs po cewnikowaniu zastosowano średnią dawkę 192 J.trombiny (5-krotnie mniejszą niż wcześniej zgłaszano). Czas krzepnięcia wynosił od 10 do 60 sekund. Nie było żadnych komplikacji. Badacze byli w stanie skutecznie trombozy wszystkie pseudoaneuryzm, nawet w obecności antykoagulacji. Ich badanie wykazało, że znacznie mniejsza dawka potencjalnie niebezpiecznego leku może osiągnąć taką samą skuteczność, jak wcześniej stosowane wyższe dawki.

w porównaniu z naprawą chirurgiczną leczenie pseudoaneuryz za pomocą zastrzyku trombiny ma wiele zalet., Częstość skuteczności wstrzykiwania trombiny zgłaszana w literaturze jest stale wysoka, średnio 97%, nawet u pacjentów leczonych lekami przeciwzakrzepowymi o terapeutycznym stężeniu. Leczenie można zwykle zakończyć w ciągu kilku minut.

teoretycznie mniejsza dawka potencjalnie niebezpiecznego leku powinna zmniejszyć ryzyko związane z jego stosowaniem. Jak więcej raportów są publikowane, możliwe, że więcej komplikacji wyjdzie na jaw., Oprócz niedokrwienia dystalnego kończyny spowodowanego zakrzepicą in situ spowodowaną wyciekiem trombiny, istnieje hipotetyczne ryzyko wystąpienia reakcji alergicznej IgE typu i na trombinę bydlęcą. Miejscowa trombina bydlęca jest szeroko stosowana do hemostazy od ponad 20 lat. Najnowsze opisy odpowiedzi na przeciwciała2 wykazują wysokie miana w stosunku do endogennych czynników krzepnięcia, z czego wynikają powikłania związane z krwawieniem. Wcześniejsza ekspozycja na trombinę bydlęcą jest przez niektórych badaczy uważana za przeciwwskazanie do leczenia pseudoaneuryz trombiną.,

w ośrodku zdrowia w Utrechcie i Nieuwegein w Holandii, wstrzyknięcie kolagenu jako metoda zamykania FAP zostało opracowane jako alternatywny wybór dla pierwotnego leczenia patologii jatrogennej lub leczenia w większości przypadków, w których UGCR nie powiodło się.1 badacze badali metodę u 110 pacjentów z FAP po zabiegach cewnikowania (51% cewnikowania diagnostycznego, 42,8% zabiegów interwencyjnych, 6% innych zabiegów kardiologicznych)., Oczyszczony kolagen bydlęcy w postaci biodegradowalnej pasty samoprzylepnej został wstrzyknięty w celu promowania hemostazy i przyspieszenia procesu krzepnięcia w obrębie pseudoaneurysm. Wskaźnik sukcesu w tym badaniu wynosił 98,2% (109 na 110 pacjentów). Wyniki tego badania zaliczają wstrzyknięcie kolagenu do najbardziej udanych minimalnie inwazyjnych technik przezskórnego zamykania FAP.

oczyszczony kolagen bydlęcy był stosowany w zabiegach chirurgicznych jako dodatek do hemostazy, gdy kontrola krwawienia za pomocą podwiązania lub innych konwencjonalnych metod pozostaje nieskuteczna., Gdy kolagen wchodzi w kontakt z krwią, płytki krwi agregują się na kolagenie i uwalniają czynniki krzepnięcia, które wraz z czynnikami osocza prowadzą do powstania matrycy fibryny. Po wszczepieniu do tkanek organizmu kolagen jest ostatecznie rozkładany i stopniowo resorbowany przez granulocyty i makrofagi. Przeciwwskazaniem do tej procedury jest podejrzenie zakażenia i znana alergia na kolagen lub Produkty wołowe.

wstrzyknięcie kolagenu jest łatwo akceptowane przez pacjentów, ponieważ nie ma potrzeby stosowania ogólnoustrojowego leku przeciwbólowego podczas zabiegu., Całkowite zatarcie pseudoaneurysm następuje zwykle w ciągu 10 sekund, co jest porównywalne z trombiną. Stan krzepnięcia pacjenta nie wyklucza jego stosowania.

zalety kolagenu tkwią w jego właściwościach fizykochemicznych. Fakt, że składa się z długich włókien pasty, pozwala kolagenowi pozostać w jamie FAP, co przypuszczalnie zmniejsza ryzyko migracji przez szyjkę FAP lub przez przetokę. Podsumowując, technika wstrzykiwania kolagenu jest szybką, szybką metodą, umożliwiającą wczesną mobilizację i wyładowanie.,

Inne nieoperacyjne metody leczenia pseudoaneuryz obejmują umieszczanie krytych stentów / endoluminalnych protez. Większość protez opisanych w literaturze została zastosowana w celu wykluczenia tętniaków miażdżycowych. Kilka raportów skupiło się na wykorzystaniu przezskórnego umieszczania cewek (stentów) do okluzji FAP. W niektórych przypadkach cewkę umieszczano w szyi, podczas gdy u innych pacjentów cewkę umieszczano wewnątrz pseudoaneurysm w celu osiągnięcia zamknięcia i miejscowej zakrzepicy.,10,11 przeciwwskazaniami do stosowania protez wewnątrznaczyniowych w leczeniu IPA są iniekcja, mniejsze tętnice (<7 mm) i tętnica zasadnicza macierzysta, która musi zostać zapisana.

Opis metody przezskórnego wstrzykiwania kleju fibrynowego. Technika ta polega na przezskórnym wstrzyknięciu składników klejących za pomocą ultradźwięków i kontroli przesiewowej po udanym niedrożności szyjki tętniaka balonem angioplastyki.Klej fibrynowy naśladuje końcowy etap kaskady krzepnięcia., Trombina jest stosowana do przekształcania fibrynogenu w fibrynę, a następnie fibryna jest usieciowana przez czynnik XIIIa w obecności wapnia, aby utworzyć mechanicznie stabilną sieć wypełniającą tętniaka. Kleje tkankowe na bazie fibrynogenu, trombiny i czynnika XIII są dostępne na rynku od wielu lat. Fibryna była szeroko stosowana w neurochirurgii do naprawy przecieków mózgowo-rdzeniowych, uszczelniania miejsc zespoleń naczyniowych, wzmacniania klipsów tętniaków i do hemostazy po resekcji guza., Technika ta ma kilka zalet-balon praktycznie eliminuje ryzyko embolizacji dystalnej i zmniejsza prawdopodobieństwo, że klej tkankowy ma jakikolwiek wpływ na stan krzepnięcia pacjenta. Klej tkankowy nie opiera się na własnych czynnikach krzepnięcia pacjenta. Dlatego jest bardziej prawdopodobne, że będzie on działał u pacjentów z zaburzeniami krzepnięcia.

ze względu na prostotę procedur, ultradźwiękowe wstrzyknięcie trombiny pozostaje bardzo atrakcyjnym leczeniem dla większości lekarzy. Obecnie wysiłki badawcze są ukierunkowane na opracowanie gąbczastej formy aplikacji kolagenu., Wtedy małe ilości kolagenu podobnego do gąbki wystarczyłyby do zatarcia wnęki FAP, która mogłaby być monitorowana za pomocą ultradźwięków.

szkoda, że większość pseudoaneuryz występuje u pacjentów najmniej tolerujących znieczulenie ogólne, rekonstrukcję naczyń i związaną z tym utratę krwi. Leczenie za pomocą UGCR lub przezskórnej embolizacji jest atrakcyjną opcją i prawdopodobnie pierwszym wyborem w wielu instytucjach z tych powodów. Istnieją jednak sytuacje, w których konieczne może być leczenie chirurgiczne. Są one wymienione w tabeli 1.,

omówienie podejścia chirurgicznego w danej sytuacji wykracza poza zakres niniejszego streszczenia. Operacja jest zwykle skuteczna i ostateczna. Niemniej jednak jest to również stosunkowo drogi środek naprawy IPA. Chociaż koszty różnych procedur stosowanych w celu zamknięcia FAP będą się różnić w zależności od instytucji, podano przybliżoną liczbę po każdej interwencji w środkowo-zachodnich Stanach Zjednoczonych. Należy pamiętać, że koszty te mogą szybko zmieniać się z czasem.