dyskusja
zwyrodnieniowe zwężenie odcinka lędźwiowego kręgosłupa jest częściej postrzegane u osób starszych w wieku 60 lat i powyżej (32-34). Laminektomia przez obustronne częściowe facetektomii jest najczęstszym sposobem w chirurgii zwężenia lędźwiowego. Chociaż objawy chromania neurogennego są zadowalające, częstość występowania nowego początku kręgozmyku wynosi aż 31% (35)., W badaniu radiograficznym stwierdzono postęp kręgozmyku, jeżeli na którymkolwiek poziomie wycięto więcej niż 50% powierzchni stawu (36).
zaletą konwencjonalnej laminektomii jest to, że zapewnia dobrą dostrzegalność i odpowiednią przestrzeń roboczą poprzez usunięcie elementów tylnych, w tym procesu kolczystego, więzadła nadspojowego i więzadła międzyspojowego. Wady konwencjonalnej laminektomii obejmują resekcję budowy osteoligamentalnej, która czasami powoduje wtórną niestabilność kręgosłupa i osłabienie prostowników tułowia., Odsetek sukcesu tradycyjnej procedury laminektomii wynosi tylko 64%. Technika ta generuje doniosłe krwawienie śródoperacyjne i charakteryzuje się częstymi niepowodzeniami chirurgicznymi, takimi jak zaburzenia tkanek rodzimych, ból po operacji, Długotrwały czas rekonwalescencji i być może nieudany zespół operacji pleców. Trudności spowodowane jatrogennym uszkodzeniem mięśni kręgosłupa są nieuniknione u pacjentów doświadczających operacji kręgosłupa lędźwiowego (37, 38)., Dalsze metody małoinwazyjne mogą próbować zachować konstrukcje kostne i więzadłowe, jednak te zachowane organizacje linii środkowej, wstęp do tkanki nerwowej i dostęp do dekompresji w wnękach bocznych. Podobnie, nadal wymaga rozebrania mięśni podpajęczynówkowych kręgosłupa i możliwe ryzyko uszkodzenia nerwów w małej zajmowanej przestrzeni jest również problemem, zwłaszcza u pacjentów z ciężkim zwężeniem ośrodkowym (18, 37-39). Laminotomia została opisana jako pozytywne leczenie zwężenia charakterystycznego (40)., Istnieją zalety i wady laminotomii obustronnej powyżej laminektomii. W przypadku laminotomii związek więzadła tylnego jest bezpieczny i może pozostać jako opaska napinająca i addytywna do ruchu lędźwiowego. Ale mniejsza resekcja tylnych podstaw oznacza, że jest mniejsza przestrzeń operacyjna i może wydłużyć przypadek ze względu na wzmocnione trudności praktyczne. Ponadto, w przypadku gdy istnieje ujście płynu mózgowo-rdzeniowego, całkowite laminektomia może być obowiązkowe, aby zobaczyć i naprawić opłatę w oponie (5). W 1993 roku Postacchini et al., zrównał dwustronną laminotomię z laminektomią i ustalił, że laminotomia jest dopuszczalna dla łagodnego do umiarkowanego zwężenia, a następnie laminektomia jest preferowana podczas obsługi ciężkiego zwężenia lub kręgozmyku. Zalecają, że przy ciężkim zwężeniu nie wolno rutynowo wykonywać laminotomii obustronnej. Istnieją częste problemy, które przyczyniają się do kształtowania polityki klinicznej. Są to: nasilenie zwężenia (41), ruchliwość segmentalna przed operacją (42), współwystępowanie lecznicze (43), tropizm facetowy (44) i ciecz wewnątrz faset (36).,
liczni autorzy planowali bardziej spersonalizowane techniki, w szczególności dwustronną i jednostronną laminotomię dla dwustronnej dekompresji, z deklarowanym wskaźnikiem powodzenia 60-80%. Obustronna i jednostronna laminotomia okazała się korzystna dla pacjentów, ze zmniejszonym bólem pooperacyjnym, bez dodatkowych operacji fuzji i poprawioną jakością życia związaną ze zdrowiem (6, 39, 45-47). Laminektomia trąbki może zmniejszyć uszkodzenie mięśni i ma tę zaletę, że zachowuje niższe poziomy mięśnia paraspinalnego przed atrofią. Shiraishi (48) i Watanabe et al., (38) opisano, że rozszczepienie procesu kolczystego w laminektomii wymaga minimalnego oddzielenia mięśni, które są chronione przed szkodą operacyjną i daje dobre wyniki. Laminektomię trąbki można uzyskać u pacjentów ze zwężeniem kanału lędźwiowego w każdym wieku i na wszystkich poziomach zwężenia kanału kręgowego bez powikłań kręgozmyku. Operacja jest na ogół krótki zabieg chirurgiczny i powoduje minimalną śródoperacyjną utratę krwi., Technika mikro dekompresji laminektomii trąbkowej wciąż się rozwija i wymaga dalszych badań, aby wykazać swoje zalety i wady w praktyce (28).
zgłoszono badanie, w którym 120 pacjentów poddano dekompresji zwężenia kanału lędźwiowego i randomizowano do trzech grup leczonych (laminotomia obustronna, laminotomia jednostronna i laminektomia). Całkowity odsetek powikłań był najniższy u pacjentów, u których wystąpiła laminotomia obustronna. Najmniej obserwacji po 12 miesiącach obserwowano u 94% pacjentów.
ból resztkowy był najmniejszy w grupie 1 (wynik VAS 2, 3 ± 2.,4 i 4 ± 1 w grupie 3; p = 0,05 i 3,6 ± 2,7 w grupie 2; p = 0,05). Wynik skali Rolanda-Morrisa poprawił się z 17 ± 4,3 przed zabiegiem do 8,1 ± 7, 8,5 ± 7,3 i 10,9 ± 7,5 (odpowiednio grupy 1-3; p = 0,001 w porównaniu z przedoperacyjnym), co odpowiadało dramatycznemu wzrostowi odległości spaceru. W większości przypadków laminotomia obustronna przyniosła istotne korzyści i w ten sposób ustanowiła możliwą substytucję leczenia (49).
zgłoszono badanie, w którym uczestniczyło 62 pacjentów ze zwężeniem kanału. Spośród 62 pacjentów 62,9% miało przerost stawu kolanowego, 11.,3% miało tkankę ziarnistą, 79,1% przerost więzadła żółtego, a 64,5% miało przepuklinę dysku. Typowa długość zabiegu wynosiła 68,9 min, a śródoperacyjna utrata krwi 47,4 ml. Problemy śródoperacyjne wystąpiły u 3,2% chorych, w wyniku uszkodzenia opon mózgowo-rdzeniowych, ale bez wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego. Stwierdzono, że fenestracja typu trąbkowego trwa krócej, przy minimalnej śródoperacyjnej utracie krwi (28).
, odnotowano zapisy 40 pacjentów, którzy doświadczyli chirurgicznego leczenia zwężenia odcinka lędźwiowego kręgosłupa różnymi metodami, które były badane retrospektywnie. Pacjenci zostali podzieleni na dwie grupy do zabiegu operacyjnego. W pierwszej grupie pacjenci przeszli klasyczną laminektomię, natomiast w drugiej grupie pacjenci przeszli obustronną dekompresję metodą jednostronnego podejścia. Zbadano przedoperacyjne i pooperacyjne obszary tomografii komputerowej obu grup. VAS był stosowany do oceny bólu pleców i nóg przedoperacyjnie i pooperacyjnie po 1, 6 i 12 miesiącach., Porównano te dwie grupy pod względem czasu operacji i krwawienia.
doszli do wniosku, że dekompresja dwustronna metodą jednostronną jest skuteczną metodą bez efektu niestabilności, która zapewnia wystarczającą dekompresję w zwężeniu zwyrodnieniowym i zwiększa komfort pacjenta w okresie pooperacyjnym (50).,
korzystając z tych doniesień o skuteczności tych małoinwazyjnych dekompresji i na podstawie naszych wyników w tych obszarach, zaproponowaliśmy konsekwencje pierwszego randomizowanego badania prospektywnego w celu dopasowania bezpieczeństwa i zakończenia dwustronnej laminotomii w porównaniu z laminektomią i laminektomią trąbki U 120 pacjentów ze zwężeniem odcinka lędźwiowego kręgosłupa. Częstość występowania powikłań nie różniła się znacząco w poszczególnych grupach, natomiast globalna zachorowalność w okresie okołooperacyjnym była najniższa po laminotomii obustronnej., Wszystkie trzy procesy przyniosły znaczne nasilenie objawów i wyników, ale lepszy wynik został potwierdzony po obustronnej laminotomii. Następnie, Wyjaśnienie obustronnej metody laminotomii (51), autorzy serii przypadków klinicznych wykazały dobre wyniki u 91% (29) W 1 roku; 82% (12), 87% (52), 78% (53), i 68% (5) po 2 latach; 85% (7) po 3 latach i 74% (54) po 6 latach, w prospektywnym badaniu wyników z udziałem 54 pacjentów; Kleeman i in. (11) opisane dobre wyniki 88% i zadowolenie pacjenta jako 100% po 4 latach bez pogorszenia (11).,
w niniejszym randomizowanym badaniu satysfakcja pacjentów wynosiła 96,4% w okresie od 12 do 18 miesięcy obserwacji w Grupie 1, co potwierdza dane z wyżej wspomnianej serii przypadków (49). Wyniki te sugerują, że są lepsze od laminektomii i laminektomii trąbkowej. Fuzja nie była wskazana u pacjentów z grupy 1. Jeśli analiza danych z długotrwałej obserwacji zgadza się z tymi wynikami, laminotomia obustronna może okazać się bardziej korzystna dla pacjentów ze zwężeniem odcinka lędźwiowego, zmniejszając potrzebę dodatkowych operacji fuzyjnych.,
Analiza porównawcza przedoperacyjna i pooperacyjna oznaczała znaczną eskalację w obszarach tomografii komputerowej osiowej w trzech grupach. Grupy nie wykazywały jednak znaczących różnic. Porównanie obu pomiarów powierzchni nie wykazało znaczących różnic, co dowodzi, że w trzech podejściach zachowano wystarczającą dekompresję (50)., Porównanie zarówno pomiarów powierzchni, jak i wyników oceny bólu nóg pooperacyjnych w skali VAS nie wskazuje na znaczące różnice, co pokazuje, że wystarczająca dekompresja została zapewniona w dekompresji dwustronnej za pomocą podejścia jednostronnego.
chociaż dłuższy czas operacji wygląda na wadę w porównaniu do klasycznej procedury, czas operacji dla dwustronnej dekompresji jest postrzegany jako spadek, jak chirurg poprawia swoją krzywą uczenia się, jak w naszym badaniu., Wynika to z dużego zainteresowania podejściem do fenestracji, a ponieważ mamy duże doświadczenie w tym zakresie, Nasze czasy operacji laminotomii obustronnej są znacznie niskie w porównaniu do dwóch innych grup i innych badań (28, 49, 50). Praktyka fine kerrison rongeurs dawała dłuższy czas operacji. Aby uniknąć komplikacji, które mogą być spowodowane przez szybkie zadziory, chirurg musiał działać bardziej pracowicie., Laminektomia jest prostym zabiegiem dekompresyjnym (6, 55), podczas gdy laminotomia obustronna wiąże się z przedłużonym czasem trwania operacji (20, 24), a podejście jednostronne uznano za technicznie trudniejsze (6). W naszym badaniu czas trwania zabiegu został skrócony w grupie 1. Nie było istotnej różnicy między grupami 2 i 3. Khoo i Fessler (25) opisali czas operacyjny wynoszący 109 min w przypadku jednostronnej laminektomii mikro endoskopowej i 88 min w przypadku laminektomii otwartej (25)., Inni opisali mniejszy czas operacyjny dla laminektomii (56), niemniej jednak zapisy na laminektomii, w którym stawy są dokładnie bezpieczne są wynikiem mniej inwazyjnej operacji zwężenia odcinka lędźwiowego.
zauważalnie, nacięcie skóry było najdłuższe w grupie 3 i najkrótsze w Grupie 1, co podkreśla mniej inwazyjną procedurę laminotomii. Ponieważ wszystkie procesy zostały wykonane, istotne statystyki w literaturze są rzadkie (57), podczas gdy znaczenie konsekwencji kosmetycznych zostało wykorzystane (6)., Utrata krwi została skrócona w obustronnej grupie laminotomii (25, 57), ale klinicznie niekorzystne niezbędne transfuzje EBL są w rzeczywistości rzadkie we wszystkich technikach dekompresyjnych zwężenia lędźwiowego (20, 57).
autorzy serii klinicznej łączącej laminotomię obustronną lub laminektomię trąbkową stwierdzili, że stopień powikłań jest gorszy lub podobny do laminektomii (5, 7, 8, 11, 17) ale rozmiary grup pacjentów były mniejsze, a badania miały głównie charakter retrospektywny lub brakowało grupy kontrolnej.,
w związku z tym głównym niepokojem chirurgów kręgosłupa, ze względu na mniej inwazyjne techniki dekompresji zwężenia lędźwiowego, był zwiększony odsetek urazów nerwowych (20, 22, 24). W serii zgłoszonej przez Verbiest (58), pooperacyjny zwiększony deficyt rodników zaobserwowano w 5% przypadków leczonych laminektomią. Postacchini et al. (20) odnotowano pooperacyjny wzrost radikulopatii u jednego (1,3%) z 32 pacjentów po laminektomii w porównaniu z trzema (11,5%) z 26 pacjentów po laminotomii obustronnej, ale inni zgłaszali to powikłanie tylko u 1% w przypadku stosowania tego drugiego podejścia (54)., Odnosząc się do naszych danych, definitywne uszkodzenie korzenia nerwu nie miało miejsca. Śródoperacyjny wpływ i / lub ucisk korzeni nerwowych może jednak pogorszyć deficyt korzeniowy.
na ogół częstość przypadkowych durotomii w przypadku laminektomii wynosi od 5 do 15% (59-61). Laminotomia obustronna jest problematyczna przez łzy duralne w 2 do 6% (5, 7, 11).
w naszej praktyce Naprawiono przede wszystkim trzy durotomie w pierwszej i dwie durotomie w drugiej grupie. Porównując wskaźniki powikłań, różnica nie była istotna statystycznie., Wszystkie łzy duralne występowały u starszych pacjentów, ale obustronna laminotomia nie stwarza dodatkowego ryzyka dla populacji osób w podeszłym wieku (62).
wskaźnik zakażenia rany wynosi około 2% wszystkich przypadków operacji kręgosłupa (60, 63-65), a powikłanie to było zbyt rzadkie w naszym badaniu (2% w grupach 2 i 3).
w przypadku krwiaków zewnątrzoponowych pooperacyjnych częstość występowania waha się od 1 do 3% (7, 60). Częstość występowania krwiaków pooperacyjnych po laminotomii obustronnej nie może różnić się od niskiej częstości po mikro dyskektomii, co zgadza się z naszymi danymi.,
w obecnym badaniu, analiza wyników została oparta na VAS dla bólu, ODI dla niepełnosprawności i PSI. Nie brano pod uwagę wyników leczenia chirurgicznego. Co ważniejsze, strategia badania randomizowanego minimalizowała błędy teoretyczne w porównaniu wyników między grupami. W naszym badaniu minimalny okres obserwacji wynosił 12 miesięcy dla wszystkich pacjentów. W tym okresie objawy i wyniki utrzymywały się na stałym poziomie. Jednak długoterminowe dane następcze są obowiązkowe i będą poszukiwane.,
ponieważ mamy mniejsze doświadczenie z metodami chirurgicznymi w chirurgii trąbki, może to być powodem spędzania więcej czasu w grupie, która miała operację trąbki. Jednak czas zabiegu laminotomii był dłuższy w innych badaniach i spędzaliśmy mniej czasu na tego typu operacjach. Wydaje się, że oprócz wyboru odpowiedniej techniki chirurgicznej do leczenia każdego konkretnego pacjenta ze zwężeniem kręgosłupa, wiedza chirurga i jego doświadczenie będą przydatne w skróceniu czasu operacji i powikłań, a zatem jest bardziej przydatne do odzyskiwania parametrów klinicznych., Być może nasz zespół chirurgiczny jest bardzo zaznajomiony z obustronną laminotomią, a to może być powodem pewnych różnic, takich jak czas zabiegu lub długość nacięcie skóry, które widziałem w tym podejściu w porównaniu do dwóch innych metod chirurgicznych.
zgodnie z dostępnymi wynikami zaleciliśmy laminotomię obustronną u wszystkich pacjentów ze zwężeniem kręgosłupa, niezależnie od wieku i ciężkości choroby, jako preferowaną metodę leczenia.