PMC (Polski)

niepłodność jest chorobą układu rozrodczego i ważnym problemem zdrowia publicznego.1 aby lepiej zrozumieć konsekwencje niepłodności dla zdrowia publicznego, Centers for Disease Control and Prevention niedawno opublikował swój pierwszy krajowy plan działania na Rzecz Zdrowia Publicznego w zakresie wykrywania, zapobiegania i zarządzania niepłodnością.,1 oprócz promowania strategii zapobiegania i wczesnego wykrywania niepłodności, Plan wzywa do wyeliminowania różnic w dostępie do wysokiej jakości usług związanych z niepłodnością i poprawy bezpieczeństwa leczenia niepłodności., Techniki wspomaganego rozrodu (ART) (definiowane jako metody leczenia niepłodności, w których jaja lub zarodki są obsługiwane w laboratorium w celu ustalenia ciąży, takie jak zapłodnienie in vitro z lub bez wewnątrzcytoplazmatycznego wstrzyknięcia spermy) i inne metody leczenia niepłodności (definiowane jako leki na płodność, które wywołują lub zwiększają owulację u kobiet i są stosowane z czasowym stosunkiem lub inseminacją wewnątrzmaciczną, ale bez zamiaru wykonywania sztuki) zostały wykorzystane, aby pomóc milionom ludzi na całym świecie przezwyciężyć niepłodność., Od lat 60-tych, kiedy po raz pierwszy wprowadzono metody leczenia niepłodności, a zwłaszcza po pierwszym urodzeniu Sztuki w 1978 r., dziedzina leczenia niepłodności doświadczyła bezprecedensowego wzrostu, który prawdopodobnie utrzyma się ze względu na rosnącą dostępność tych metod i rosnący popyt wynikający z opóźnionego rodzenia dzieci w krajach rozwiniętych. Ponieważ leczenie niepłodności odgrywa większą rolę w reprodukcji człowieka, ich wpływ na demografię i zdrowie publiczne Prawdopodobnie się zwiększy., W Stanach Zjednoczonych wpływ leczenia niepłodności na zdrowie publiczne wiąże się z kilkoma czynnikami, w tym różnicami w dostępie do bardziej skutecznych opcji leczenia i nieoptymalnymi wynikami zdrowotnymi matek i dzieci, głównie związanymi z dużym odsetkiem porodów wielokrotnych.1

chociaż wiele innych metod leczenia niepłodności jest stosunkowo przystępnych cenowo lub objętych ubezpieczeniem, często prowadzą one do wielu porodów wynikających z ograniczonej zdolności przewidywania lub kontrolowania liczby zapłodnionych oocytów i nieodpowiedniego stosowania strategii minimalizacji wielu porodów., Wielokrotne porody są szczególnie powszechne, gdy preparaty gonadotropinowe są stosowane w cyklach Nie-art.2 z drugiej strony, Sztuka często wiąże się z wysokimi kosztami out-of-pocket w wyniku ograniczonego lub braku ochrony ubezpieczeniowej, co może sprawić, że te zabiegi nie będą opłacalne dla większości par amerykańskich dotkniętych niepłodnością. W związku z tym na decyzje dotyczące leczenia mogą mieć wpływ zachęty finansowe. Na przykład niektóre pary mogą wybrać lub być zobowiązane do poddania się wielu rundach mniej kosztownych zabiegów niepłodności innych niż sztuka., Podobnie, pary mogą być motywowane do przeniesienia wielu embrionów na cykl sztuki, aby zmaksymalizować swoje szanse na „sukces” i uniknąć innego leczenia. W szczególności wiele osób preferuje bliźnięta, lekceważąc lub ignorując wyższe ryzyko.

w przeciwieństwie do wszystkich cykli ART, które są corocznie zgłaszane do Krajowego Systemu Nadzoru ART Centers for Disease Control and Prevention, nie ma krajowego zgłaszania leczenia niepłodności innych niż art., Jak oceniono w niedawnym badaniu, w 2011 r.Leczenie Niepłodności Metodą ART i non-ART przyczyniło się do 36% wszystkich porodów bliźniaczych (odpowiednio 17% i 19%) I 77% wszystkich porodów wielokrotnych potrójnego i wyższego rzędu w Stanach Zjednoczonych (odpowiednio 32% i 45%).3 chociaż zabiegi nie-ART przyczyniają się do większej liczby porodów wielokrotnych w Stanach Zjednoczonych niż ART, zdolność do zapobiegania jatrogennym porodom wielokrotnym jest znacznie wyższa w przypadku ART, w którym transfer pojedynczego zarodka wśród kwalifikujących się pacjentów nie pozostawia prawie żadnych szans na wielokrotną ciążę.,4,5

dostęp do sztuki różni się na całym świecie i zależy od wielu czynników, takich jak dostępność usług, względy religijne lub etyczne, a także przystępność cenowa leczenia, uwzględniająca koszt zabiegu, dochód do dyspozycji i poziom subsydiowania. Średni koszt jednego cyklu świeżej Sztuki w Stanach Zjednoczonych (13 048 USD w 2006 roku) może wynosić ponad 46% rocznego dochodu do dyspozycji, co skutkuje większym kosztem netto dla pacjentów w USA niż pacjentów w innych krajach rozwiniętych.,6 w rezultacie tylko osoby o wysokim statusie społeczno-ekonomicznym lub odpowiednim ubezpieczeniu mogą sobie pozwolić na potrzebne leczenie, co prowadzi do znacznych różnic w dostępie do art. Według National Survey of Family Growth Centers for Disease Control and Prevention ' s National Survey of Family Growth, non-Hispanic czarne kobiety w wieku rozrodczym są o ponad 80% bardziej prawdopodobne, aby zgłosić niepłodność niż nie-Hispanic białe kobiety, 7, ale są one o ponad 20% mniej prawdopodobne, aby kiedykolwiek otrzymywać wszelkie usługi niepłodności.,8

kolejną konsekwencją wysokich kosztów out-of-pocket ART jest zachęta finansowa do przeniesienia wielu embrionów w celu zwiększenia szansy na żywe narodziny, praktyka, która zwiększa wielokrotne narodziny ze znacznym ryzykiem zarówno dla noworodków, jak i ich matek. Niezależnie od przyczyny wielokrotnego porodu noworodki urodzone jako wielokrotne są bardziej narażone na przedwczesne narodziny i mają niską masę urodzeniową, a także są narażone na większe ryzyko zachorowalności, w tym porażenia mózgowego i zaburzeń ze spektrum autyzmu., Bliźniaki mają 6-krotnie większe szanse na zgon noworodka niż singletony, a trojaczki mają 14-krotnie większe szanse. Kobiety noszące wielokrotności są na większe ryzyko porodu cesarskiego, nadciśnienia ciążowego, stanu przedrzucawkowego, cukrzycy ciążowej, krwotoku, przyjęcia do Szpitala Matki i zaburzeń zdrowia psychicznego. Ponieważ prawie połowa dzieci poczętych przez sztukę w Stanach Zjednoczonych rodzi się w ciąży mnogiej 9, Ogólne zagrożenia dla zdrowia tych dzieci i ich matek są znacznie wyższe niż w populacji ogólnej., Chociaż trwa debata, czy gorsze wyniki zdrowotne dzieci poczętych przez sztukę wynikają z podstawowych czynników związanych z niepłodnością rodzicielską lub samym leczeniem, jatrogenne porody wielokrotne wynikające z niepotrzebnego przeniesienia więcej niż jednego zarodka niewątpliwie odgrywają ważną rolę.3

ponieważ uważa się, że zmniejszona presja finansowa zwiększa praktykę wyboru pojedynczego zarodka, a następnie prowadzi do zdrowych porodów singletonowych, ochrona ubezpieczeniowa sztuki została zachwalana jako mechanizm poprawy wyników., W Stanach Zjednoczonych 15 stanów uchwaliło mandaty legislacyjne (ostatni został uchwalony w Connecticut w 2005 roku) z szerokimi różnicami w ograniczeniach i wyjątkach, które wymagają od ubezpieczycieli pokrycia części kosztów związanych z leczeniem niepłodności.,9 chociaż badania wykazały,że ochrona ubezpieczeniowa sztuki (obecnie obowiązująca w ośmiu stanach) wiąże się z mniejszą liczbą embrionów przenoszonych na cykl i zmniejsza do pewnego stopnia wielokrotne narodziny na cykl, 10-13 oczekiwanie, że ochrona ubezpieczeniowa rozwiąże problem wielokrotnych narodzin związanych ze sztuką, nie zostało zrealizowane. Wręcz przeciwnie, Państwa z mandatami ubezpieczeniowymi wymagającymi ochrony sztuki mają zwykle więcej urodzeń wielokrotnych związanych ze sztuką niż inne państwa.,9 powodem jest to, że niewielki wzrost transferów pojedynczych zarodków i związany z tym spadek liczby urodzeń wielokrotnych jest równoważony dramatycznym wzrostem wykorzystania sztuki, ponieważ sztuka jest bardziej przystępna cenowo w państwach o najbardziej kompleksowych mandatach ubezpieczeniowych. Znacznie większa liczba noworodków poczętych przez sztukę w tych stanach prowadzi do bardziej związanych ze sztuką porodów wielokrotnych (rys. 1)., Zgodnie z naszą najlepszą wiedzą, żadne z państw, w których obowiązuje obowiązkowa ochrona ubezpieczeniowa ART, nie wiązało takiej ochrony z ograniczeniami liczby przenoszonych zarodków na cykl, chociaż istnieją niepotwierdzone dowody na to, że niektórzy ubezpieczyciele wprowadzili własne ograniczenia dotyczące liczby przenoszonych zarodków na cykl. Ponadto, ponieważ niektóre mandaty wymagają pewnej liczby cykli non-Art, zanim można uzyskać dostęp do świadczeń związanych ze sztuką, Państwa z mandatami ubezpieczeniowymi mogą mieć dużą liczbę wielokrotnych urodzeń po leczeniu niepłodności non-art.,