Posocznica u noworodków w wieku 5 dni

przegląd: co powinien wiedzieć każdy lekarz

wczesna posocznica (EOS) jest zdefiniowana jako zakażenie, które występuje w ciągu pierwszych 7 dni życia. Ogólna częstość występowania w Stanach Zjednoczonych wynosi około 1 przypadek/1000 żywych urodzeń. Chociaż częstość występowania jest niska, jest ważną przyczyną zachorowalności i śmiertelności noworodków. Zachorowalność i śmiertelność przypadająca na EOS waha się od 15% do 33%, z największym ryzykiem wśród wcześniaków. Częstość występowania i względne ryzyko zakażenia zmienia się odwrotnie w zależności od wieku ciążowego.,

Streptococcus agalactiae (GBS) z grupy B pozostaje najczęstszym wcześnie pojawiającym się patogenem wśród niemowląt urodzonych o czasie. Escherichia coli jest najczęstszym wczesnym początkiem patogenu wśród wcześniaków. Najczęstszymi miejscami wczesnych zakażeń są zakażenia krwi, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i zapalenie płuc.

bakteriemię definiuje się jako co najmniej jedną dodatnią Posiew krwi ze znanym patogenem. Bakteriemia powodująca posocznicę kliniczną jest najczęstszą wczesną infekcją u noworodka.,

należy rozważyć zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych oraz punkcję lędźwiową jako część wstępnej oceny sepsy w pierwszym tygodniu życia. Częstość występowania zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych jest trudna do oszacowania, ponieważ praktyka w odniesieniu do rutynowego nakłucia lędźwiowego różni się w całym kraju. Niemowlęta mogą być również zbyt niestabilne tolerować punkcję lędźwiową przed rozpoczęciem antybiotyków. Zgłaszana częstość występowania zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych może być niedoszacowana ze względu na dyssynchronizację pomiędzy dodatnimi i ujemnymi posiewami krwi w płynie mózgowo-rdzeniowym.,

zakażenia układu moczowego występują niezbyt często w bezpośrednim okresie noworodkowym, przy braku anomalii strukturalnych GU. W związku z tym Posiew moczu nie jest uważany za część oceny EOS.

posocznica kliniczna jest definiowana jako wystąpienie objawów przedmiotowych i podmiotowych zgodnych z zakażeniem i (lub) zespołem posocznicy przy braku dodatnich posiewów krwi, moczu lub płynu mózgowo-rdzeniowego.

czy jesteś pewien, że twój pacjent ma posocznicę noworodkową? Jakie są typowe wyniki dla tej choroby?

objawy wczesnej posocznicy mogą być subtelne i naśladować inne choroby., Prezentacja różni się nieco w zależności od wieku ciążowego noworodka. Do 20% niemowląt jest bezobjawowych. Wśród noworodków z objawami najczęstszymi objawami są:

1. Niewydolność oddechowa

2. Bezdech

3. Letarg

4. Słabe karmienie

5. Niestabilność temperatury

6. Hipoglikemia/hiperglikemia

7. Niedociśnienie

8. Żółtaczka

jaka inna choroba/choroba dzieli niektóre z tych objawów?

objawy kliniczne posocznicy są niespecyficzne i pokrywają się ze stwierdzeniami w innych chorobach., Na przykład zaburzenia metaboliczne u noworodka krytycznie chorego z sepsą można zaobserwować w innych chorobach. Dokładna ocena i przegląd diagnostyki różnicowej jest ważne, aby uniknąć opóźnienia odpowiedniej terapii. Do zaburzeń z objawami imitującymi posocznicę noworodkową należą: (W niektórych przypadkach, posocznica stanowi powikłanie stanu podstawowego.,)

zespół niewydolności oddechowej

wrodzona choroba serca (zwłaszcza zmiany przewodowe zależne)

kardiomiopatia

wrodzone zapalenie płuc

hipoglikemia

kwasica metaboliczna

ciężka niedokrwistość

wrodzony błąd metabolizmu

wrodzony przerost nadnerczy

co spowodowało rozwój tej choroby o tej porze?

najbardziej wczesna posocznica występuje po bezpośrednim zasiewaniu krwi z infekcji płynem owodniowym wstępującym i / lub od aspiracji zakażonego płynu owodniowego.,

czynniki ryzyka zakażenia matki:

• gorączka matki

• przedwczesne pękanie błon

• długotrwałe pękanie błon

• kolonizacja paciorkowców grupy B w wywiadzie

• matczyne zapalenie naczyniówki

czynniki ryzyka zakażenia u niemowląt:

• niedojrzałe odpowiedzi immunologiczne

• ograniczona odporność wrodzona

o jakie badania laboratoryjne należy poprosić, aby pomóc w potwierdzeniu diagnozy? Jak należy interpretować wyniki?,

kultura krwi („Złoty Standard”) – wartość predykcyjna kultury krwi zależy od liczby jednostek tworzących kolonię (CFU) na ml krwi, a zatem od objętości krwi. Czułość wzrasta, gdy zebrana objętość wynosi co najmniej 1 ml. Wartość prognostyczna jest zmniejszona przez wcześniejsze leczenie antybiotykami matki lub niemowlęcia. Hodowle są zazwyczaj pozytywne w ciągu 48-72 godzin.

morfologia krwi – prawidłowe wartości liczby białych krwinek obejmują szeroki zakres i różnią się w zależności od wieku poporodowego i wieku ciążowego. (Zob. Rys. 1 i Rys. 2)., Skromne pozytywne i negatywne wartości prognostyczne ograniczają nieprawidłową liczbę białych krwinek jako jedyną przyczynę antybiotykoterapii. Neutropenia ma wyższą wartość prognostyczną niż leukocytoza. Stosunek liczby niedojrzałych / całkowitej liczby neutrofilów > 0,2 ma wyższą dodatnią wartość predykcyjną niż liczba niedojrzałych neutrofilów. Trombocytopenia jest częstym wynikiem spożycia płytek krwi i / lub zniszczenia obwodowego.

Rysunek 1.,

Rysunek 2.,

Hodowla płynu mózgowo-rdzeniowego-hodowle płynu mózgowo-rdzeniowego należy rozważyć u wszystkich noworodków poddawanych ocenie pod kątem posocznicy., Procedura ta jest niedostatecznie wykorzystana u niemowląt o niskiej masie urodzeniowej, ponieważ wiele z nich jest klinicznie niestabilnych. U noworodków charakterystyczne objawy podwyższonej liczby neutrofilów i stężenia białek oraz obniżonego stężenia glukozy są przysłonięte prawidłowym wzrostem dwóch pierwszych i częstością hipoglikemii. Często dochodzi do zanieczyszczenia krwi powierzchownymi naczyniami krwionośnymi, co może utrudniać interpretację liczby komórek WBC., Niemniej jednak pomocne jest ekstremalne zwiększenie liczby neutrofilów (przy braku krwawych skurczów) lub zmniejszenie stężenia glukozy w płynie mózgowo-rdzeniowym (przy prawidłowym stężeniu glukozy we krwi). Szczególnie ważne są plamy gramowe oraz tlenowe i beztlenowe Kultury CSF. Dodatni posiew płynu mózgowo-rdzeniowego może wystąpić w obecności ujemnych posiewów krwi.

Hodowla moczu – zakażenie dróg moczowych jest mało prawdopodobne w pierwszym tygodniu życia. W związku z tym hodowle moczu nie są uważane za opłacalną część oceny EOS.,

Kultury oddechowe – mają ograniczoną użyteczność i niską wartość predykcyjną. Trudno odróżnić infekcję od kolonizacji. Posiew układu oddechowego może być przydatny u pacjenta z podejrzeniem zakażenia wirusowego.

badania krzepnięcia-koagulopatia konsumpcyjna jest powszechna w zespołach sepsy, zwłaszcza w przypadku zakażeń Gram-ujemnych.

Gazometria krwi i Pulsoksymetria-niemowlęta z podejrzeniem posocznicy powinny być ocenione pod kątem upośledzenia wymiany gazowej. Kwasica metaboliczna jest powszechne.

elektrolity, BUN i kreatynina – można zaobserwować hiponatremię i hiperkaliemię., Kwasica metaboliczna jest powszechne. Niemowlęta z podejrzeniem posocznicy powinny być oceniane pod kątem niewydolności nerek.

czy badania obrazowe będą pomocne? Jeśli tak, to które?

RTG klatki piersiowej-RTG klatki piersiowej: wysoka wydajność, niski koszt i minimalna ekspozycja na promieniowanie. Zapalenie płuc jest często z wczesną posocznicą.

USG czaszki – przenośne i tanie. Obrazowanie OUN jest sugerowane u każdego krytycznie chorego noworodka lub osób z podejrzeniem zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych.

MRI – to wysoki koszt i niska wydajność. Należy go stosować selektywnie. Nieprawidłowości mogą pomóc poradnictwo poradnictwo do rodziny po wypisie.,

potwierdzający rozpoznanie

Streptococcus grupy B (GBS) pozostaje najczęstszym patogenem powodującym wczesną posocznicę u noworodków. W 2010 roku CDC, we współpracy z ACOG, AAP i American Society of Family Physicians, zrewidowało wytyczne w celu zapobiegania inwazyjnej chorobie GBS u kobiet w ciąży i ich noworodków, w tym poprawiony algorytm oceny niemowląt zagrożonych chorobą GBS. Siła dowodów jest wysoka i obejmuje nadzór i dane kliniczne od czasu opublikowania poprzednich wytycznych w 2002 r., (Patrz rysunek 3 algorytm zapobiegania wtórnej chorobie GBS).

Rysunek 3.

jeśli jesteś w stanie potwierdzić, że pacjent ma sepsę, jakie leczenie należy rozpocząć?

antybiotykoterapia

należy natychmiast rozpocząć antybiotykoterapię. Nie należy opóźniać leczenia w oczekiwaniu na wyniki badań laboratoryjnych., Pacjenci z wczesną posocznicą często mają zaburzenia wielonarządowe i wymagają leczenia wspomagającego oprócz leczenia przeciwdrobnoustrojowego. Wybór empirycznej terapii przeciwdrobnoustrojowej powinien być oparty na najbardziej prawdopodobnym patogenie, wieku ciążowym i znanych schematach kolonizacji potencjalnej. Najodpowiedniejszy środek można wybrać dopiero po zidentyfikowaniu wzorców oporności na patogeny i środki przeciwdrobnoustrojowe. Dawkowanie powinno być oparte na publikowanych farmakologicznych odniesieniach w zależności od wieku ciążowego. Należy monitorować stężenia antybiotyków w celu zapewnienia prawidłowego dawkowania., U pacjentów z niewydolnością nerek może być konieczne dostosowanie dawkowania. Czas trwania leczenia różni się w zależności od stopnia choroby ogólnoustrojowej.

Wspomaganie układu oddechowego

bezdech jest częstym powikłaniem sepsy. Wspomaganie oddechu może być konieczne do wspomagania wymiany gazowej krwi (uzupełniający tlen, NCPAP, Wentylacja mechaniczna). Pacjentów należy zbadać pod kątem hipoksemii i objawów nadciśnienia płucnego.

podawanie płynów

Ponadto, niemowlęta z tachypnea i niewydolności oddechowej nie może utrzymać skoordynowanego ssania i połykania., Niewydolność nerek może wymagać zmian w podawaniu płynów i elektrolitów.

Wsparcie hematologiczne

niemowlęta powinny być oceniane pod kątem małopłytkowości i rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC).

Wspomaganie układu krążenia

Nieodpowiednia perfuzja tkanek może prowadzić do kwasicy metabolicznej. Środki inotropowe i chronotropowe mogą być przydatne do stabilizacji pojemności minutowej serca i ciśnienia krwi.

a co z leczeniem długoterminowym?

Zazwyczaj leczenie ogranicza się do hospitalizacji., Długotrwałe leczenie byłoby konieczne dla niemowląt, u których wystąpią powikłania wtórne do zakażenia.

jakie są działania niepożądane związane z każdą opcją leczenia?

korzyści z leczenia przewyższają ryzyko nieleczenia noworodków z sepsą. Potencjalne działania niepożądane przedstawiono poniżej:

antybiotykoterapia

• toksyczność wtórna do niewłaściwego dawkowania

• długotrwałe stosowanie antybiotyków o szerokim spektrum działania wiąże się ze zwiększonym ryzykiem kolonizacji z Candida lub opornymi organizmami.,

• ototoksyczność przy odpowiednich stężeniach leku jest rzadka, ale możliwa.,

podawanie płynów

• zaburzenia elektrolitowe

• przeciążenie płynów

• nieodpowiednie odżywianie

wsparcie układu oddechowego

• przewlekła choroba płuc

• przedłużone zapotrzebowanie tlenu

ul

wspomaganie hematologiczne

• reakcja transfuzji

• ryzyko związane z ekspozycją na transfuzję krwi

wspomaganie układu krążenia

• tachykardia

• wpływ na pojemność minutową serca

jakie są możliwe skutki wczesnej posocznicy?,

Co powiesz rodzinie o rokowania?

większość niemowląt z wczesną sepsą przeżywa. Ryzyko zgonu zmienia się odwrotnie w zależności od wieku ciążowego, przy czym wcześniaki mają większe ryzyko zgonu w porównaniu z wcześniakami. Postać piorunująca i posocznica Gram-ujemna niosą ze sobą większe ryzyko śmiertelności. Większość zgonów związanych z zakażeniem występuje w ciągu 48-72 godzin.

Co powiesz rodzinie o ryzyku/korzyściach z dostępnych opcji leczenia?

korzyści z leczenia są większe niż związane z tym ryzyko., Istnieje minimalne długoterminowe ryzyko związane z terapią antybiotykową.

co powoduje tę chorobę i jak często jest?

Epidemiologia

częstość występowania zmienia się w zależności od wieku ciążowego i masy urodzeniowej, ze zwiększoną częstością wśród niemowląt o niskiej masie urodzeniowej. Ogólna częstość występowania wynosi 1 przypadek na 1000 żywych urodzeń. Częstość występowania u niemowląt <1500 gramów waha się od 15 do 19 przypadków na 1000 żywych urodzeń.

tryb transmisji (patrz rysunek 4 potencjalne drogi zakażenia okołoporodowego, Goldenberg 2000)

Rysunek 4.,



bakterie mogą dotrzeć do niemowlęcia przez łożysko (przez łożysko), z infekcji płynem owodniowym wstępującym, przez przeniesienie podczas porodu (wewnątrzporodowe) lub z aspiracji zakażonego płynu owodniowego.,

rozmieszczenie czynników chorobotwórczych (patrz Tabela i rozmieszczenie czynników chorobotwórczych o wczesnym początku u niemowląt z grupy ELBW)

różnica ta zależy od wieku ciążowego. Rozkład patogenów zmienił się u wcześniaków w czasie.

organizmy Gram-dodatnie:

• Streptococcus agalactiae (Streptococcus agalactiae z grupy B; GBS) jest najczęściej spotykany wśród niemowląt urodzonych o czasie.,

• Listeria monocytogenes

• Streptococcus pneumoniae

• skrzep-negative Staphylococcus

Gram-negative organisms

• E. coli is the most common pathogen among preterm Infants.,

• Klebsiella

• Haemophilus influenzae (zwykle nie typowalny)

grzybicze

• gatunki Candida są rzadkie, ale mają wysoki wskaźnik śmiertelności

czynniki predysponujące

• historia kolonizacji GBS u matki

• matczyne czynniki ryzyka zakażenia (przedwczesne poród, przedwczesne i (lub) przedłużone pękanie błon, gorączka matki)

• matczyne zapalenie kosmówkowo-naczyniówkowe

wczesne wystąpienie inwazyjnej choroby paciorkowca grupy B

GBS jest najczęstszą przyczyną wczesnej posocznicy u niemowląt urodzonych o czasie., Choroba zwykle występuje w ciągu pierwszych 7 dni życia. Częstość występowania drastycznie spadła w ciągu ostatniej dekady po zaleceniach dotyczących uniwersalnych badań przesiewowych wszystkich kobiet w ciąży przez CDC, AAP i ACOG. (Patrz rysunek 5 trendy w wczesnej i późnej inwazyjnej chorobie GBS w latach 1998-2008) obecnie częstość występowania wczesnego początku zakażenia GBS wynosi 0,28 przypadków na 1000 żywych urodzeń. Niemniej jednak GBS pozostaje ważną zakaźną przyczyną zachorowalności noworodków wśród noworodków terminowych i wcześniaków. Siedemdziesiąt procent dotkniętych niemowląt jest termin., Ogólna śmiertelność wynosi około 1% -3%, jednak odsetek ten wynosi około 20% u wcześniaków. Leczenie wczesnej choroby nie wpływa na częstość występowania późnej choroby. Wśród leczonych niemowląt, 1% -3% z nich będzie rozwijać nawracające choroby.

Rysunek 5.



objawy kliniczne wczesnego początku zakażenia GBS:

• sepsa

• zapalenie płuc

• zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (częstsze w późnym początku zakażenia GBS choroby)

matczyne czynniki ryzyka

• około 10% do 30% kobiet jest skolonizowanych z GBS w pochwie i/lub odbytnicy, z najwyższym wskaźnikiem kolonizacji wśród Afroamerykanek.

• ,

• w przypadku braku leczenia dopochwowego U 1% -2% niemowląt urodzonych przez skolonizowane matki rozwija się choroba inwazyjna.,

• ryzyko przeniesienia wewnątrzporodowego maleje, jeśli matka otrzyma leczenie

Seroprewalencja

dziesięć znanych serotypów choroby GBS; jednak serotypy Ia, IB, III, V powodują większość choroby EOS u noworodków

• Większość wczesnej choroby inwazyjnej jest spowodowana przez serotyp III

• zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych najprawdopodobniej być wywołane przez serotyp III

w jaki sposób te patogeny/geny / ekspozycja powodują chorobę?,

bakteriemia

Transmisja pionowa

kolonizacja podczas porodu

inne objawy kliniczne, które mogą pomóc w diagnostyce i zarządzaniu

N/A

czy dostępne są dodatkowe badania laboratoryjne; nawet niektóre, które nie są powszechnie dostępne?

wiadomo, że u pacjentów z sepsą podwyższone są różne cytokiny, jednak badania laboratoryjne na nie nie są łatwo dostępne. Stosowane w połączeniu z innymi zmiennymi klinicznymi i laboratoryjnymi poprawiają dodatnią wartość prognostyczną.

Jak zapobiegać wczesnej posocznicy?,

wytyczne zapobiegania inwazyjnej chorobie paciorkowca grupy B

• uniwersalne badania przesiewowe wszystkich kobiet w ciąży między 35-37.tygodniem ciąży

• zgodność z opublikowanymi wytycznymi CDC dotyczącymi postępowania u kobiet w ciąży z kolonizacją GBS., Właściwe leczenie doporodowe przed porodem wiąże się ze zmniejszeniem częstości transmisji w okresie okołoporodowym
  (patrz tabela II wytyczne dotyczące profilaktyki antybiotyków Doporodowych)

• zgodność z wytycznymi dotyczącymi oceny i leczenia noworodków zagrożonych inwazyjną chorobą GBS
  (patrz rysunek 3 algorytm zapobiegania wtórnej GBS).,

Inne ważne środki obejmują aktywne zarządzanie pracą, w tym terminowe podawanie antybiotyków matkom z objawami zakażenia, opiekę prenatalną, dzięki której czynniki ryzyka mogą być diagnozowane i przekazywane przed porodem, oraz środki poprawy jakości w celu monitorowania i śledzenia niewykorzystanych możliwości w zakresie profilaktyki GBS wewnątrzporodowej z powodu nieodpowiedniej komunikacji lub awarii systemu.,

naukowcy kontynuują opracowywanie i skuteczną szczepionkę w celu zmniejszenia ogólnego ciężaru wczesnej choroby GBS, ponieważ wiadomo, że szczepienie zmniejsza szybkość kolonizacji matki i zwiększa przenoszenie przeciwciał przeciwko GBS przez łożysko. Istnieje dziesięć znanych serotypów GBS. Serotypy Ia, Ib, III i V powodują 95% inwazyjnej choroby GBS u noworodków. Rozmieszczenie serotypów zidentyfikowanych jako szczepy kolonizujące różni się od tych, o których wiadomo, że wywołują choroby inwazyjne.

jakie są dowody?

DiGeronimo, RJ., „Brak skuteczności posiewu moczu jako element wstępnego badania podejrzewanej posocznicy noworodków”. Pediatra Dis J. T. 11. 1992. 2012-01-16 12: 00: 00

Visser, VE, Hall, RT. „Posiew moczu w ocenie podejrzenia posocznicy noworodkowej”. J Pediatr. o. 94. 1979. 635-8

Garcia-Prats, ja, Cooper, TR, Schneider, VF. „Szybkie wykrywanie mikroorganizmów w hodowlach krwi noworodków z wykorzystaniem zautomatyzowanego systemu hodowli krwi”. Pediatria. o. 105. 2000. 523-7

Christensen, Rd, Henry, E, Jopling, J, Wiedmeier, SE. CBC: zakresy referencyjne dla noworodków., Semin Perinatol. o. 33. 2009. S. 3-11.

Larry, KP. Paciorkowce z grupy B. 2012. 680-500

trwające kontrowersje dotyczące etiologii, diagnostyki, leczenia

cytokiny: naukowcy nadal badają różne cytokiny i ich związek z zakażeniem u noworodka. Wydaje się, że kombinacja różnych markerów zapalnych zwiększa pozytywną wartość predykcyjną podczas próby zdiagnozowania infekcji. Pomiar większości cytokin nie jest obecnie łatwo dostępny w warunkach klinicznych.,

modulatory immunologiczne stosowane w leczeniu: obecnie dostępne są ograniczone dane dotyczące populacji noworodków.

IVIG lub inne preparaty przeciwciało monoklonalne: dostępne na rynku preparaty IVIG nie poprawiły wyników u noworodków z posocznicą. Ryzyko związane z przetoczeniami przewyższają korzyści w tej populacji. Badacze badają skuteczność specyficznych preparatów przeciwciała, które mają wyższe miana przeciwciał wobec specyficznych patogenów, o których wiadomo, że są związane z sepsą noworodków.,

rozwój szybkiego testowania wewnątrzporodowego dla GBS przy użyciu testu amplifikacji kwasu nukleinowego (Naat): technologia ta miałaby tę zaletę, że diagnozuje kolonizację w momencie porodu; jednak technika ta jest uciążliwa i testowanie nie jest łatwo dostępne w tym czasie w większości szpitali.

opracowanie szczepionki dla GBS: niedawne randomizowane kontrolowane badanie szczepionki skoniugowanej na serotyp III wykazało opóźnione nabycie serotypu szczepionki u kobiet, o których nie wiadomo, że są skolonizowane.