Streszczenie
konwencjonalna operacja rozwarstwienia (CDS) lub przy użyciu urządzenia Plastibell (PD) jest metodą najczęściej stosowaną przy obrzezaniu. Celem pracy była ocena dwóch metod pod względem częstości występowania powikłań u niemowląt w wieku do 12 miesięcy. W badaniu prospektywnym w latach 2002-2008 przebadano 586 niemowląt w wieku równym lub krótszym niż 12 miesięcy i oceniono powikłania między dwiema grupami., Ogólny odsetek powikłań w grupach CDS i PD wynosił odpowiednio 1,95% i 7,08%. W każdej grupie częstość powikłań nie różniła się u dzieci o prawidłowej masie ciała w porównaniu do dzieci o mniejszej lub większej masie ciała (10%). W czasie separacji pierścieni stwierdzono istotną dodatnią korelację między wiekiem i wagą badanych (). Wyniki tego badania sugerują metodę PD dla noworodków i niemowląt o niskiej masie ciała z cienką napletka i CDS dla innych niemowląt.
1., Wprowadzenie
obrzezanie mężczyzn jest wykonywane od ponad 5000 lat jako sposób na usunięcie zbędnego napletka w celu odsłonięcia gruczołów. Około 25% ogólnej populacji mężczyzn jest obrzezanych, a obrzezanie pozostaje jedną z najczęstszych operacji wykonywanych na całym świecie . Ponad 60% noworodków mężczyzn zostało obrzezanych w USA w 1992 roku . W naszym kraju wszyscy muzułmańscy chłopcy są rytualnie obrzezani między okresem noworodkowym w wieku od 4 do 5 lat., Korzyści z obrzezania zostały opisane w licznych badaniach, takich jak zmniejszenie ryzyka raka prącia, raka macicy szyjki macicy, zakażenia układu moczowego ( zum), choroby przenoszone drogą płciową (STD) i zmniejszenie częstości występowania HIV . Istnieje wiele procedur obrzezania; konwencjonalna operacja rozwarstwienia (CDS) lub przy użyciu urządzenia Plastibell (PD) jest jedną z najczęściej stosowanych metod obrzezania., Technika wyboru pozostaje kontrowersyjna, ponieważ znaleźliśmy tylko dwa opublikowane prospektywne randomizowane badania obrzezania u dzieci, porównując PD do konwencjonalnej techniki rozwarstwienia . Badania te przeprowadzono 14 do 27 lat temu, w których większość dzieci była starsza niż infantylna. Z drugiej strony istnieje kilka doniesień o powikłaniach związanych ze stosowaniem PD u dzieci obrzezania .
celem pracy było porównanie różnych powikłań dwóch metod obrzezania w wieku niemowlęcym.
2., Materiały i metody
badanie przeprowadzono na 586 dzieciach w wieku do 12 miesięcy, które zostały przywiezione przez rodziców do obrzezania w poradni ambulatoryjnej, między wrześniem 2002 r.a styczniem 2008 r. Badanie zostało zatwierdzone przez komitet etyki Mazandaran University of Medical Sciences. Wszyscy uczestnicy byli pełnowartościowymi zdrowymi mężczyznami bez żadnych wskazań medycznych lub anomalii urologicznych i byli operowani przez jednego z naszych chirurgów dziecięcych.
świadomą zgodę uzyskano od rodziców kwalifikujących się niemowląt na podstawie kryteriów przystąpienia., Niemowlęta zostały losowo podzielone jedną z dwóch technik: metodą Plastibell lub konwencjonalną sekcją (resekcja rękawa). Randomizowaliśmy niemowlęta w jednej z dwóch grup, chyba że rodzice nalegali na konkretną metodę obrzezania. W związku z tym liczba badanych w metodzie Plastibell była większa niż w grupie konwencjonalnej. Niemowlęta nie były karmione przez 1-2 godziny przed zabiegiem. Po umieszczeniu niemowlęcia na desce do obrzezania, skórę przygotowano roztworem jodu powidonu (10%). Blok nerwu grzbietowego podawano za pomocą 0.,2 mL/kg 2% lidokainy, z igłą 27 G. Niezależnie od zastosowanej techniki, przed rozpoczęciem procedury obrzezania wszystkie niemowlęta mogły upłynąć cztery minuty. W technice Plastibell plastikowy dzwonek ochronny umieszczano nad gruczołami i pod napletkiem. Szew został założony wokół całego napletka, który ostatecznie odpada, po martwicy w ciągu kilku dni. Rodzice testerów zostali poinformowani o powrocie, jeśli czas separacji dzwonków przekroczy więcej niż 10 dni.
w drugiej grupie zastosowano technikę szycia rozwarstwienia., Po nacięciu obwodowym wzdłuż linii mięśnia wieńcowego napletek został wycofany, aby odsłonić gruczoły. Następnie, drugie nacięcie obwodowe zostało dostarczone 1,5 cm proksymalnie do sulcus koronalnego. Następnie starannie wycięto napletek, a ranę zamknięto chromem 4/0. W metodzie Plastibell nie zastosowano opatrunku, jednak w konwencjonalnej grupie rozwarstwień zastosowano łagodny kompres zapobiegający krwawieniom.
kropla paracetamolu była stosowana jako środek przeciwbólowy dla dzieci w obu operacjach., Ponadto rodzice zostali skierowani do kąpieli siedzi z wodą z mydłem dwa razy dziennie, a także do stosowania liberalnej ilości maści okulistycznej gentamycyny w miejscu operacyjnym przez okres dziesięciu dni. Wszystkie dzieci były monitorowane aż do zagojenia się rany, wraz z obserwacją ich na wszelkie związane z tym powikłania. Powikłania to na przykład infekcja, krwawienie lub krwiak, nadmiar błony śluzowej, dyspozycja dzwonka (uwięzienie pierścienia) i opóźnione opadanie.
dane zostały przeanalizowane przez oprogramowanie SPSS 11.5 i wartość P <.,05 uznano za znaczącą różnicę. Częstość występowania powikłań pomiędzy dwiema grupami oceniano za pomocą testu chi-kwadrat. Korelacje pomiędzy wiekiem i masą przypadków z czasem rozdzielenia metody Plastibell zbadano za pomocą testu korelacji Pearsona.
3. Wyniki
charakterystyka demograficzna badanych przedstawiono w tabeli 1. Średni wiek obu grup wynosił mniej niż 6 miesięcy. Biorąc pod uwagę wiek i wagę dzieci, ponad 90% miało normalną masę ciała., Nie stwierdzono istotnej różnicy pomiędzy tymi dwiema grupami pod względem liczby pacjentów, którzy byli w górnej lub dolnej krzywej 10. percentyla dla masy ciała.
powikłania po obrzezaniu przez CDS i PD przedstawiono w tabeli 2. Ogólny odsetek powikłań w grupach CDS i PD wyniósł odpowiednio 1,95% i 7,08%.
w konwencjonalnej grupie rozwarstwienia krwawienie było jedynym powikłaniem. Było 6 niemowląt, które miały ciągłe sączenie. Dwa z nich były hemofilne, a zatem zostały wykluczone z tego badania. Krwawienie czterech innych niemowląt zatrzymało się opatrunkiem kompresowym.,
w metodzie Plastibell opóźnione oddzielenie pierścienia było najczęstszym powikłaniem (2,6%), a następnie krwawieniem, nadmiarem błony śluzowej, infekcją, usposobieniem i krwiakiem. Było 10 niemowląt, których dzwon nie oddzielił się po 10 dniu, dlatego zdjęliśmy odpowiednio kielich, odcinając krawat. Zakażenie było diagnozą kliniczną i nie zostało potwierdzone hodowlą. Wszyscy testerzy ustąpili bez żadnych negatywnych skutków. Ośmiu testerom, którzy mieli krwawienie, krwiak lub dyspozycję pierścienia, udało się ponownie otworzyć i zszywać.,
istniała tendencja do znaczącej różnicy w częstości powikłań między PD i CDS (). W każdej grupie odsetek ten nie różnił się u dzieci o prawidłowej masie ciała w porównaniu do tych, które miały mniejszą lub większą masę ciała 10%.
korelacja wieku i masy ciała dzieci w grupie Plastibell w czasie oddzielania pierścienia przedstawiono na rysunkach 1 i 2. W czasie separacji pierścieni stwierdzono istotną dodatnią korelację między wiekiem i wagą badanych (). Oznacza to, że pierścień rozdzielił się szybciej u młodszych dzieci., Ostatecznie średni czas zabiegu dla metod CDS i PD (pomimo czasu potrzebnego na znieczulenie) wyniósł 9,2 i 3,4 minuty ().
4., Dyskusja
rutynowe obrzezanie noworodka może być bezpieczną procedurą . Ogólny stopień komplikacji procedury waha się między 0,19% a 3,1%; jednak w kilku badaniach był on bardzo wysoki. W retrospektywnym badaniu Linus zgłaszał 20,2% powikłań u niemowląt . Mniejszy odsetek powikłań (17,6%) zgłaszano w innych randomizowanych badaniach klinicznych z udziałem dzieci .
chociaż wiele technik obrzezania zostały szeroko zbadane , istnieje kilka raportów określających, które techniki chirurgiczne mogą być związane z najmniej powikłań .,
w wielu badaniach zaproponowano, że obrzezanie z PD jest prostą metodą, a powikłania, w tym krwotok, miejscowe zakażenie, posocznica, owrzodzenie metalu i słabe wyniki kosmetyczne są rzadkie . Z drugiej strony w innych badaniach odnotowano tragiczne powikłania, takie jak pourazowa amputacja gruczołów i przetoka cewkowo-cewkowa w płytach CD .
Mak i in. stwierdzono, że ogólny odsetek powikłań (śródoperacyjnych i pooperacyjnych) był podobny w grupie konwencjonalnego rozwarstwienia i grupy PD wynoszący odpowiednio 17,6% i 17,8%.
w randomizowanym badaniu próbnym, Fraser i in., porównał te dwie metody w dzieciństwie i stwierdził, że procedura PD jest zadowalającą metodą obrzezania dzieci .
chociaż porównywanie tych dwóch metod obrzezania zostało zgłoszone we wcześniej wspomnianych badaniach, a także znanych, nasze badanie jest unikalne pod względem liczby pacjentów, którzy byli w wieku poniżej lub równym 12 miesięcy, a procedury dla wszystkich pacjentów były wykonywane tylko przez jednego chirurga dziecięcego .
PD jest najczęściej stosowaną techniką obrzezania noworodków na całym świecie ., Jednak w naszym kraju chirurdzy zwykle preferują konwencjonalne metody rozwarstwienia. Fraser i in.wykazano, że PD jest zadowalającą metodą obrzezania dzieci w wieku do 8 lat . W naszym badaniu stwierdziliśmy, że ogólny wskaźnik powikłań konwencjonalnej metody chirurgicznej był mniejszy niż w przypadku metody Plastibell (1,95% wobec 7,08%). Chociaż wartość p porównania powikłań pomiędzy grupami PD i CDS była nieco większa niż .05, współczynnik ryzyka jest tak wysoki (7,08/1,95 = 3,6).,
głównym powikłaniem związanym z PD w naszym badaniu było opóźnione oddzielenie pierścienia (2,6%). Należy zauważyć, że pierścień rozdziela się szybciej u młodszych dzieci z powodu cienkiej napletka i łatwiejszego obrzynania. Biorąc pod uwagę najniższą częstość występowania tego powikłania u młodszych i cienkich niemowląt, byłoby uważane za metodę satysfakcjonującą dla nich.
Sześć z nich miało krwawienie lub krwiak, podczas gdy dwa przypadki miały dyspozycję bell.,
wybór odpowiedniego rozmiaru Plastibell i uważne upewnienie się, że podwiązanie jest wystarczająco wiązane, aby zapobiec krwawieniu. W naszym badaniu krwawienie było drugim najczęstszym powikłaniem składającym się z 18%. Lazarus et al. stwierdzono, że krwawienie było wynikiem 44% obserwowanych powikłań .
odsetek zakażeń wynosił 1% w grupie leczonej preparatem Plastibell, podczas gdy żadne niemowlę w drugiej grupie nie miało zakażenia. Jest to znacznie niższe niż te zgłaszane przez Mak et al. (13,7% w grupie Plastibell i 14,9% w grupie dissection), Fraser (4% w obu technikach) i Sorensen (5% w metodzie PD) ., Ponieważ kryteria zakażenia były tylko kliniczne w naszym badaniu, jak również w innych badaniach, może być niedoceniane. Chociaż stosowanie miejscowych antybiotyków jako środków profilaktycznych wymaga potwierdzenia, zastosowaliśmy miejscowo antybiotyk okulistyczny jako środek smarny i profilaktyczny. Może to tłumaczyć mniejszą częstość zakażeń w porównaniu z innymi wymienionymi badaniami.
mieliśmy pięć przypadków (1,3%) zbędnej błony śluzowej w grupie Plastibell, które mogą być spowodowane niewłaściwym rozmiarem dzwonka. Ważny jest wybór dzwonu o prawidłowym rozmiarze., Jeśli Dzwonek jest zbyt mały, powoduje ucisk gruczołów i obrzęk, co prowadzi do trudności z oddawaniem moczu. Jeśli Dzwonek jest zbyt duży, mogą wystąpić zwichnięcia proksymalne lub dystalne .
chociaż w grupie PD występowały różnego rodzaju powikłania, krwawienie było jedynym powikłaniem w grupie CDS i wystąpiło u 1,95% pacjentów.
jak donoszono w innych badaniach , oczywistą zaletą stosowania Plastibell był krótki czas zabiegu. Średni czas trwania zabiegu w grupie PD wynosił 3,4 minuty w porównaniu z 9,2 minuty w przypadku resekcji rękawa.,
istnieje kilka ograniczeń dla tego badania. Po Pierwsze, dostępne są różne metody chirurgiczne dla obrzezania noworodków, a badanie to oceniało tylko dwa z nich. Ponadto, wyższe powikłania z PD w porównaniu do CDS nie powinny być zewnętrznie do innych niechirurgicznych podejść (TJ gomco clamp). Badanie to nie było kompletnym badaniem randomizowanym. Wygląd kosmetyczny, a także zadowolenie rodziców nie były prospektywnie oceniane. Planujemy obserwować pacjentów pod kątem możliwych powikłań długoterminowych, podobnie jak w innych badaniach.
5., Wnioski
na podstawie wyników tego badania ogólny stopień powikłań CDS jest mniejszy niż w przypadku metody Plastibell. Czas separacji dzwonu bezpośrednio koreluje z wiekiem i wagą niemowląt. Proponujemy metodę Plastibell dla noworodków i niemowląt o niskiej wadze z cienką napletka, a dla innych niemowląt metodą CDS.