to study reports several novel findings regarding the use of conscious sedation (CS) for patients subjected ambulatoryjna kolonoskopia at an academic medical centre., Zastosowaliśmy ścisłą definicję niepowodzenia CS, w której pacjent tolerował zabieg mniej niż dobrze lub otrzymał zalecenie, aby przyszłe kolonoskopie były wykonywane z monitorowaną opieką anestezjologiczną (MAC) ze względu na tolerancję pacjenta. Stosując tę ścisłą definicję, stwierdziliśmy bardzo niski wskaźnik (3,8%) niepowodzeń CS. Wskaźnik nieudanych CS był nadal dość niski (22,8%) przy użyciu rozszerzonej definicji. Okazało się, że zaangażowanie kolegów było związane ze zwiększonym prawdopodobieństwem niepowodzenia CS przy użyciu obu definicji. Co ciekawe, stosowanie leków wspomagających uspokojenie (np.,, difenhydramina) było związane z obiema definicjami nieudanej świadomej sedacji niezależnej od powiązanych czynników ryzyka (w tym wieku, ambulatoryjnego zażywania opiatów i (lub) leków benzodiazepinowych, nadużywania alkoholu w wywiadzie lub nielegalnego zażywania narkotyków). Nasze badanie jest również pierwszym raportem na temat wpływu nieudanej CS na wskaźnik wykrywania gruczolaka, ponieważ okazało się, że ADR został znacznie zmniejszony u pacjentów, którzy spełniają ścisłą definicję nieudanej CS.,
nasze wyniki dotyczące wpływu płci i współżycia są zgodne ze stosunkowo ograniczoną literaturą dotyczącą świadomej sedacji do kolonoskopii. Wcześniejsze badania, w tym jedno z naszej instytucji, wykazały wcześniej, że kobiety wymagają większych dawek leków uspokajających zarówno do endoskopii górnej, jak i dolnej i częściej zgłaszają dyskomfort w jamie brzusznej10,14,15, 16. Badanie przeprowadzone przez Czwornog wykazało również dłuższy czas zabiegu u pacjentek, co może również wyjaśniać potrzebę stosowania większych dawek leków uspokajających., Wykazano również, że podobnie jak nasze ustalenia, procedury z udziałem stażystów są związane z wyższymi dawkami leków i powodują wyższy wynik bólu10,17. Istnieje na to wiele wiarygodnych wyjaśnień. Kolonoskopie z udziałem stażystów mogą trwać nawet o 50% dłużej, co również może wymagać większych dawek leków w oparciu o całkowity czas trwania zabiegu18., Ponadto, ze względu na swój status początkującego, stażyści prawdopodobnie nie mają wiedzy technicznej, aby poruszać się zakrętami w wygodny sposób, identyfikować i zmniejszać pętle w okrężnicy oraz skutecznie i niezawodnie wykonywać inne manewry, które minimalizują dyskomfort pacjenta podczas kolonoskopii.
kolejnym nowatorskim odkryciem w tym badaniu jest wysoka wartość prognostyczna niepowodzenia CS związana ze stosowaniem leków wspomagających uspokojenie (prawie wyłącznie difenhydramina)., W przeciwieństwie do innych predyktorów niepowodzenia CS w naszej placówce, decyzja o zastosowaniu dodatkowego leku do sedacji jest powszechnie określana po spotkaniu endoskopisty z pacjentem bezpośrednio przed zabiegiem. Chociaż nie byłoby to możliwe do włączenia do narzędzia wstępnego postępowania, jego wartość w tym badaniu polega bardziej na tym, co oznacza. Wiele czynników, które skłoniły endoskopistę do podjęcia decyzji o zastosowaniu difenhydraminy lub innych leków wspomagających, jest tymi samymi zmiennymi, które uznano za znaczące czynniki predykcyjne niepowodzenia w tym badaniu (tj. młodszy wiek, ambulatoryjne zażywanie opiatów)., GODNY UWAGI jest również krótki raport z Kanady sugerujący, że difenhydramina może powodować paradoksalne pobudzenie u przewlekłych użytkowników konopi indyjskich. Możliwe, że w tej małej grupie pacjentów sama difenhydramina powoduje niepowodzenie CS19. Silny związek między przyjmowaniem leków wspomagających a niepowodzeniem świadomej sedacji po dostosowaniu się do tych czynników zakłócających (w tym nielegalnego stosowania substancji) wskazuje, że w ich ocenie przed zabiegiem endoskopista dokładnie uwzględnia dodatkowe czynniki ryzyka dla osób, które mogą zawieść CS., Konieczne jest dalsze badanie, aby pomóc zidentyfikować te dodatkowe czynniki ryzyka, które mogłyby jeszcze bardziej poprawić znormalizowane narzędzie stratyfikacji ryzyka, dla którego pacjenci mogą nieść CS i skorzystaliby z MAC.
ostatnie nowe skojarzenie zidentyfikowane w tym badaniu odnosi się do wskaźnika wykrywania gruczolaka (ADR). Prawdopodobnie ze względu na silną korelację z ryzykiem wystąpienia przedziałowego raka jelita grubego, ADR stał się najważniejszą miarą jakości w kolonoskopii 20,21,22., Działania niepożądane były wcześniej związane z czynnikami pacjentów, takimi jak wiek, rasa, płeć, choroby współistniejące i czynniki proceduralne – przede wszystkim czas odstawienia leku,a nawet osobowość endoskopowa23,24,25, 26. Ponadto w badaniach przeanalizowano również różnice w ADR pomiędzy pacjentami przyjmującymi sedację i pacjentami nieleczonymi, przy czym niektóre z nich wykazywały wyraźną korzyść dla sedacji27, a inne nie wykazywały różności28, 29. Badania porównujące działania niepożądane u pacjentów leczonych lekami uspokajającymi z grupy CS i MAC nie wykazały różnic30 lub korzyści dla CS nad MAC29., Jednak według naszej wiedzy jest to pierwsze badanie, które koncentruje się na wpływie, jaki słaba tolerancja CS ma na ADR. Stosując najsurowszą definicję niepowodzenia sedacji, znaleźliśmy znaczące różnice w wykrywaniu gruczolaka. W szczególności, u pacjentów, u których sedacja nie powiodła się według ścisłych kryteriów, wartość ADR była o 70% niższa. Aby to ująć w perspektywie, ADR przeszło z wartości, która była prawie dwukrotnie wyższa od minimalnej dopuszczalnej ADR (25% zgodnie z zaleceniem ASGE) do wartości procentowej, która spada poniżej tej minimalnie dopuszczalnej ADR., Warto zauważyć, że 2 pacjentów, u których nie powiodło się CS według ścisłej definicji, miało procedury, w których jelito ślepe nie było intubowane. Chociaż można oczekiwać, że u pacjentów, u których nie osiągnięto jelita ślepego, występują niższe ADR, okazało się, że nawet po wykluczeniu procedur, w których nie osiągnięto jelita ślepego, u pacjentów spełniających ścisłą definicję niepowodzenia CS nadal występują znacznie niższe ADR. Rozmiar największego polipa u pacjentów, u których nie powiodło się sedacja, był o ponad 4 mm większy niż u tych, u których nie powiodło się CS., Wreszcie, nie było znaczące zmniejszenie liczby polipów obserwowanych w kolonoskopii dla tych, którzy spełniają ścisłą definicję nieudanej CS. Łącznie wyniki te sugerują, że małe polipy są bardziej narażone na pominięcie u pacjentów, którzy są nieodpowiednio uspokojone. Dane te mają sens intuicyjny; ponieważ pacjenci stają się bardziej niewygodne i/lub niestabilne, uwaga jest odciągana od wykonywania wysokiej jakości badania do opieki nad pacjentem. W rezultacie mniejsze polipy mogą zostać pominięte.
istnieje kilka możliwości wykorzystania tych danych., Biorąc pod uwagę wydajność naszych wyników predykcyjnych, mogą one zostać włączone do algorytmu oceny, którego zadaniem jest planowanie pacjentów dla CS lub MAC. Chociaż nie jest to możliwe, aby zaplanować wszystkie pacjentki kolonoskopii z MAC, może być warte zbadania po fellows, szczególnie na początku ich szkolenia, wykonać kolonoskopie tylko na pacjentach MAC. Pozwoliłoby im to skupić się na umiejętnościach samej kolonoskopii bez rozpraszania uwagi przez problemy związane z sedacją., Biorąc pod uwagę zwiększoną szybkość sedacji MAC, może to również nieco zwiększyć przepustowość bloków endoskopowych, w których uczestniczą koledzy w porównaniu do tych, w których stosuje się świadomą sedację.
nasze badanie ma kilka mocnych stron. Skupiliśmy się na kolonoskopii ambulatoryjnej, która jest najczęstszym scenariuszem klinicznym dla gastroenterologa. Eliminuje to wiele potencjalnych mylących zmiennych związanych z procedurami szpitalnymi(jakość przygotowania jelit, stosowanie dożylnych leków przeciwbólowych, ostra choroba itp.,) Ponadto nasze stosowanie” ścisłej ” definicji wydaje się być unikalne, ponieważ wcześniejsze podobne badania wykorzystywały definicję złożoną,taką jak nasza rozszerzona definicja10, 31. Ta ścisła definicja skupia się wyłącznie na tolerancji przez pacjenta procedury określonej przez endoskopistę i jest bardzo czystą definicją niepowodzenia CS, ponieważ wysokie dawki leków nie muszą oznaczać nieudanego doświadczenia sedacji. Fakt, że tylko osoby spełniające rygorystyczne kryteria sedacji miały istotne różnice w metryce ADR, sugeruje dalej, że jest to definicja o znaczeniu klinicznym., Wreszcie wydaje się, że jest to pierwsze badanie, które kojarzy się z nieodpowiednią sedacją i jej negatywnym wpływem na ADR.
istnieje kilka ograniczeń w badaniu. W retrospektywnym badaniu kohortowym niektóre parametry kliniczne, zwłaszcza nadużywanie substancji, mogły być niedostatecznie zgłaszane. Ponadto leki zostały zarejestrowane z listy leków w EMR i dlatego nie jest pewne, czy pacjenci rzeczywiście przyjmowali te leki. Innym ograniczeniem jest subiektywny charakter określania tolerancji pacjenta., Nie ma na to jednoznacznych definicji i opiera się wyłącznie na wrażeniu endoskopisty na to, jak zrobił to pacjent. Wykazano, że endoskopi przesadzają z tolerowaniem zabiegów przez pacjentów32. To jednak doprowadziłoby do niedostatecznego rozpoznawania pacjentów, którzy spełnialiby „ścisłą” definicję niepowodzenia CS. Ponadto, nasza ścisła definicja może obejmować pacjentów, zwłaszcza tych z kategorii” tolerowane dość dobrze”, którzy mogli tolerować procedurę dobrze., Czujemy, że włączając w ścisłą definicję wszystkich pacjentów, którzy tolerowali zabieg mniej niż dobrze, eliminujemy z definicji jak najwięcej podmiotowości i niejednorodności. Innymi słowy, pomimo różnic w ocenie poszczególnych endoskopów poszczególnych kategorii tolerancji, jesteśmy przekonani, że wszyscy pacjenci wykluczeni z ścisłej definicji tolerowali swoje procedury. Warto również zwrócić uwagę na nieco arbitralną definicję używaną dla rozszerzonej definicji awarii CS., Liczby te są oparte na ilości leków rutynowo dostępnych na początku kolonoskopii w naszym ośrodku. Podanie dawki większej niż 5 mg midazolamu i (lub) 200 µg fentanylu nie musi oznaczać prawdziwego niepowodzenia świadomej sedacji. Warto zauważyć, że wartości graniczne stosowane w tym badaniu są zbliżone do maksymalnych dawek (6 mg midazolamu i 200 µg fentanylu) podanych w ostatnim przeglądzie sedacji Endoskopowej9 Amerykańskiego Stowarzyszenia Gastroenterologicznego. Przekroczenie „dopuszczalnej” dawki leków może być prawdopodobnie uznane za niepowodzenie CS., W naszym badaniu wykorzystano rozszerzoną definicję wskaźnika wykrywania gruczolaków, która obejmowała tradycyjne gruczolaki kanalikowe i siedzące ząbkowane gruczolaki / polipy. Dokonano tego w celu przeanalizowania wpływu niepowodzenia świadomej sedacji na wykrycie klinicznie istotnych polipów niezależnie od przyczyny wykonania zabiegu. Wskazanie procedury (diagnostyka a przesiewanie/Nadzór) zostało uwzględnione w modelach regresji logistycznej dla ADR. Wreszcie, istnieje prawdopodobnie kilka zmiennych, które mogą potencjalnie wpływać na tolerancję sedacji i wskaźniki polipów, które nie zostały zmierzone w tym badaniu., Wśród tych, które mają wpływ na te pierwsze, są ekspertyzy endoskopisty, decyzja o zastosowaniu kolonoskopu dziecięcego lub dorosłego i stosowanie insuflacji powietrza lub wody, a dla tych drugich jest niedokładność w szacowaniu wielkości polipa od dostawcy do dostawcy. Chociaż z pewnością mogą one mieć wpływ na nasze wyniki, zmienne te są ściśle związane z preferencjami i praktycznymi nawykami wykonującego endoskopię. Kontrolując poszczególne Endoskopy, czujemy, że racjonalnie uwzględniliśmy te zmienne., Inna zmienna nie ujęta w tym badaniu, jakość preparatu jelitowego, może mieć wpływ na ADR. Jednak jego wpływ na tolerancję sedacji jest niejasny i ponieważ nie jest to coś, co zazwyczaj można przewidzieć przed rozpoczęciem zabiegu, nie uwzględniliśmy go w naszej analizie.
podsumowując, wykazaliśmy, że niepowodzenie świadomej sedacji w oparciu o zgłaszaną tolerancję pacjenta jest rzadkością, występującą u mniej niż 1 na 4 kolonoskopii wykonanych w naszej placówce w okresie badania przy użyciu najbardziej ekspansywnej definicji., Zidentyfikowaliśmy płeć żeńską, zaangażowanie stażystów, młodszy wiek i zapotrzebowanie na leki wspomagające jako znaczące czynniki predykcyjne. Przyszłe wysiłki w celu zidentyfikowania dodatkowych czynników pacjenta, które można zidentyfikować przed dniem zabiegu, które prowadzą endoskopist do podawania dodatkowego leku na sedację, zoptymalizowałyby zdolność do oceny pacjentów, którzy skorzystaliby z przechodzenia bezpośrednio do MAC i tych, które są bardzo prawdopodobne, aby dobrze sobie radzić ze świadomą sedacją., Wreszcie, stwierdzenie znacznie zmniejszonej ADR u tych, którzy tolerują zabieg mniej niż dobrze, zasługuje na dalsze zbadanie i rozważenie przy określaniu kolejnej przerwy w kolonoskopii, podobnej do obecnej praktyki u pacjentów z nieodpowiednim przygotowaniem jelit.