skręcenie kostki może być wyniszczającym i często trudnym problemem do przezwyciężenia. W większości przypadków pacjenci nie szukają natychmiastowego leczenia i / lub oferowane leczenie nie jest na równi. Spędziłem dużo czasu w lokalnej praktyce rodzinnej i biurach pogotowia wyjaśniając, że leczenie, które zaoferowali swoim pacjentom podczas pierwszych wizyt, nie było wystarczająco agresywne. Rzeczywiście, gdy początkowe leczenie skręcenia kostki nie jest wystarczająco agresywne, może to spowodować przewlekłą niestabilność i konieczność operacji., W związku z tym przyjrzyjmy się bliżej uzasadnieniu protokołu leczenia skręcenia kostki w naszej instytucji. Mówiąc prościej, skręcenie kostki jest częściowym zwichnięciem stawu skokowego. Najczęstszą formą jest uraz odwróconej stopy toczącej się wewnętrznie poniżej piszczeli, w wyniku czego kość skokowa pchnęła się przednia do piszczeli i rozerwała więzadła kostne boczne. Mniej powszechne i znacznie mniej problematyczne zwichnięcie jest zwichnięcie ewersji. Więzadło naramienne jest tak silne, że większość zwichnięć ewersji powoduje niewielki problem lub złamanie kości udowej przyśrodkowej., Stopniowanie zwichnięć jest proste. Stopień 1 jest drobnym szczepem bez rozdarcia. Stopień 2 to częściowe rozdarcie. Stopień 3 to pełne rozdarcie. Często poziom bólu w pełnym rozdarciu stopnia 3 jest mniejszy niż częściowe rozdarcie i powoduje, że pacjent szuka mniej leczenia. Bardziej opisowa klasyfikacja powinna obejmować poziom niestabilności i potencjalną liczbę zerwanych więzadeł. Na przykład skręcenie stopnia 2 zarówno przedniego więzadła kości talowej (ATFL), jak i więzadła kości piętowej (CFL) jest znacznie bardziej problematyczne niż rozdarcie stopnia 3 tylko więzadła ATFL., Należy jednak dokładnie rozważyć specyfikę każdego przypadku przed wyborem leczenia.
czego można się dowiedzieć z wstępnego badania
wstępne badanie skręcenia kostki rozpoczyna się od uzyskania pełnej historii rodzaju urazu, ruchu stopy w momencie urazu i odczucia po urazie. Podczas kolejnego badania fizykalnego, badanie palpacyjne stawu skokowego przyśrodkowego i bocznego, podstawy piątego śródstopia, regionu Lisfranca oraz ścięgien przyśrodkowych, bocznych i tylnych., Pamiętaj, aby sprawdzić syndesmosis stabilności i palpate strzałkowej wzdłuż jego przebiegu. W jednodniowym skręcenie kostki, poziom bólu często spowoduje trudne badanie fizykalne, ale egzamin będzie nadal ostrzegać Cię o silnych regionach bólu i coś naprawdę niezwykłego. Przystąpić do robienia zdjęć RTG kostki. Jeśli chodzi o skręcenia odwrócone, często biorę tylko przyśrodkowy ukośny widok stopy z trzema widokami kostki. Wezmę pełny widok na kostkę i stopę z urazem naprężeniowym., Pamiętaj, aby sprawdzić zdjęcia radiologiczne na obecność małych fragmentów złamań, złamań naprężeniowych, złamań awulsyjnych, zmian osteochondralnych i niestabilności lub zwichnięcia stawów. W większości przypadków zwichnięcie jest uszkodzeniem więzadła i nie można go zdiagnozować radiograficznie. Jednak zdjęcia rentgenowskie mogą być pomocne, jeśli istnieje wspólne zwichnięcie lub niestabilność brutto. Ponadto, zmiana osteochondralna, która jest widoczna na zdjęciach radiologicznych, wymaga operacji. W przypadku zwichnięcia lub niestabilności stawów, takich jak uraz syndesmozy, konieczna jest operacja stabilizacji syndesmozy i wyrównania zagłębienia., W większości przypadków, zdjęcia rentgenowskie są negatywne i jest zbyt wcześnie w protokole leczenia, aby rozważyć kosztowne badania, takie jak MRI. W naszym instytucie wykorzystaliśmy USG diagnostyczne do badania tkanek miękkich zwichnięć kostek. Badanie jest stosunkowo proste do wykonania, a także niedrogie w porównaniu do MRI. Można sprawdzić ATFL, CFL i więzadła naramienne, a także Syndesmos. Za pomocą USG diagnostycznego można również sprawdzić ścięgna strzałkowe i tylne ścięgno piszczelowe, a także inne struktury wokół stopy i kostki., Jednak mając diagnostyczne USG jako jedyne źródło badań przed zabiegiem może pozostawić otwarte na wątpliwości. Dlatego, jeśli podejrzewasz uraz, który wymaga operacji, Utwórz kopię zapasową swojej opinii z MRI lub CT w razie potrzeby.
najważniejsze zalecenia leczenia
leczenie skręcenia kostki w ciągu ostatnich 20 lat radykalnie ewoluowało. To, co kiedyś wymagało natychmiastowej operacji naprawy więzadła lub odlewania przez dłuższy czas, jest teraz traktowane z niewielkimi usztywnieniami. W naszych instytutach rzadko używamy odlewów w naszym protokole leczenia., Wiele badań wykazało, że brak ruchu podczas rekonwalescencji po skręceniu związanym z odlewaniem powoduje powstawanie blizn i słabą propriocepcję. Jedyny odlew jaki wykonujemy to w przypadku złamania związanego ze zwichnięciem. W takich przypadkach złamanie miałoby pierwszeństwo i wymagałoby odlewania. W przeciwnym razie umieszczamy silne skręcenie 3 stopnia w ochronnym długim bucie z kulami. Pacjent może umieścić ciężar na kostce tak szybko, jak tolerowane. Może następnie wyjąć but kilka razy dziennie i zastąpić go klamrą Aircast, aby rozpocząć kontrolowany ruch., W tym momencie lekarze mogą rozpocząć pacjenta na leki przeciwzapalne. Tak szybko, jak tolerowane dla pacjenta, zwykle około jednego tygodnia, pacjent może rozpocząć fizykoterapię, aby rozpocząć kontrolowany ruch i delikatne manipulacje. Zdjąć but po upływie jednego do dwóch tygodni od pierwszego urazu i kontynuować ortezę Aircast przez łącznie cztery tygodnie. W tym momencie można przenieść pacjenta do funkcjonalnego sznurowania klamry. Niech pacjent rozpocznie ćwiczenia propriocepcyjne i balansowe od dwóch do trzech tygodni., Jeśli chodzi o skręcenia stopnia 2, możesz użyć Aircast z kulami lub bez. Rozpocznij fizykoterapię w ciągu pierwszych trzech do czterech dni i poinstruuj pacjenta, aby chodził po kostce, jak tylko będzie mógł to tolerować. Przełącz Aircast za pomocą ortezy czynnościowej po dwóch tygodniach i niech pacjent rozpocznie fizykoterapię dla równowagi i propriocepcji. Jeśli pacjenci mają zwichnięcia stopnia 1, każ im użyć funkcjonalnej sznurowanej klamry i obserwuj ich w razie dalszych problemów., Jeśli pacjent ze zwichnięciem stopnia 1 czuje się nieswojo z równowagą, wyślij go do fizykoterapii na ćwiczenia równowagi i propriocepcji. We wszystkich przypadkach, a zwłaszcza w okresie od etapu 1 do 3, pacjenci powinni stosować ortezę czynnościową przez dłuższy okres trzech miesięcy z regularną aktywnością i sześciu miesięcy z wysiłkiem fizycznym, aby zapobiec ponownej jurydyce.
gdy skręcenia kostki nie ustępują
skręcenie kostki 1 stopnia powinno ustąpić w ciągu jednego miesiąca. Skręcenia stopnia 2. powinny ustąpić w ciągu dwóch miesięcy, a skręcenia stopnia 3. powinny ustąpić w ciągu sześciu miesięcy., Jeśli u pacjentów występuje ciągły ból i objawy nie ustąpią po trzech miesiącach, klinicyści mogą rozważyć dalsze badania diagnostyczne, takie jak MRI. W większości przypadków, MRI pokaże łzy związane więzadła, możliwe łzy ścięgna strzałkowego, blizny w kostce i możliwe zmiany osteochondralne. We wszystkich przypadkach ważne jest skorelowanie MRI ze skargą pacjenta. Przyśrodkowy talar osteochondral zmiany zwykle nie jest źródłem bólu bocznie o więzadłach i może być z starego urazu niezwiązanego z tym okresem bólu., Jeśli MRI stwierdzi zerwane więzadło, a egzamin zauważa brak rozluźnienia, nie jest konieczne, aby naprawić więzadło. Należy pamiętać, że rzadko zdarza się niestabilność z jednym zerwanym więzadłem (tj. ATFL lub CFL). Istnieje jednak duża szansa na niestabilność, jeśli oba więzadła są rozdarte lub jedno jest rozdarte, a drugie napięte. Jeśli potrzebne są dalsze informacje na temat niestabilności, w celu przeprowadzenia badań porównawczych należy wykonać zdjęcia naprężeniowe z przednią szufladą i testem przechyłu Talara na obu stopach. Często wymaga operacji w 5 do 10 procent skręcenia kostki leczonych z odpowiednią ostrożnością., Zabiegi mogą obejmować naprawę więzadła, naprawę ścięgien lub leczenie zmian osteochondralnych. Czas zabiegu powinien wynosić co najmniej trzy miesiące po skręceniu, a nawet może być rozciągnięty od sześciu miesięcy do roku, jeśli nie jest to pilne. W przypadku niestabilności stawu skokowego rzadko wymaga się wtórnej naprawy więzadła i w większości przypadków dobrze goi się ze zmodyfikowaną naprawą więzadła Brostroma. Jeśli chodzi o zmiany osteochondralne, można zastosować artroskopię i Wiercenie, chyba że zmiany są bardzo duże i głębokie. W takich przypadkach konieczne może być przeszczepienie chrząstki i kości., W przypadku większości łez ścięgien strzałkowych chirurdzy mogą je naprawić poprzez naprawę podstawową lub przenieść do ścięgna przeciwnego, jeśli zauważą poważne uszkodzenie.
Uwagi końcowe
konieczne jest agresywne leczenie skręceń kostki. Ponieważ są to najczęstsze urazy sportowe prezentujące się na izbach ratunkowych i większość izb ratunkowych nie widzi pacjenta ponownie, praktycy często undertreat problem. Gdy pacjenci ci początkowo obecne, ważne jest, aby ustabilizować kostkę prawidłowo, aby umożliwić pełne gojenie i nie rozluźnienie., Często mamy do czynienia z rażącą niestabilnością lat w dół drogi ze względu na złe traktowanie początkowe. W przypadkach rażącej niestabilności lub przewlekłego bólu, lekarze mogą obsłużyć większość przypadków w sposób podobny do ostrego bólu zwichnięcia kostki, który nie ustąpił. Zdjęcia rentgenowskie i MRI może zdiagnozować problem i większość przypadków rozwiązać z doskonałych wyników. Naprawa więzadła pierwotnego jest najczęstszym wymaganym leczeniem i ma doskonały potencjał wynikowy, gdy lekarze łączą to z fizykoterapią w celu propriocepcji i pracy równowagi., W przypadku zmian osteochondralnych chirurdzy mogą zdecydować się na wiercenie lub przeszczep chrząstki i kości. Konieczne jest również naprawienie łez ścięgien strzałkowych, jeśli wiąże się z skręceniem kostki. Można to zrobić w tym samym czasie, co naprawa więzadła. W rzadkich przypadkach utracone uszkodzenia syndesmosis, może być potrzeba naprawy więzadła i syndesmosis naprawy lub fuzji. Mam nadzieję, że ten artykuł stanowi platformę dla wszystkich czytelników do budowania własnych protokołów biurowych., Wierzę, że poprzez edukację lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej i oddziałów ratunkowych, można zwiększyć skierowania do swojej praktyki na prosty, ale często zaniedbywany problem. Przyszłe kolumny będą starały się rozbić każdą część zabiegów chirurgicznych, aby uzyskać więcej wskazówek i informacji. Dr Baravarian jest współdyrektorem Instytutu stopy i kostki w Santa Monica. Jest profesorem nadzwyczajnym w UCLA Medical Center i jest szefem chirurgii Podiatrycznej w Santa Monica / UCLA Medical Center. Dr. Baravarian można uzyskać na bbaravarian @mednet.ucla.edu.