raporty w chirurgii ginekologicznej

Dehiscence i Evisceration pochwy 40-lat po histerektomii jamy brzusznej

dehiscence i evisceration pochwy jest rzadkim, ale poważnym powikłaniem histerektomii i próchnicy jeszcze większe ryzyko zachorowalności i śmiertelności, gdy występuje wypatroszenie. Dehiscence mankiet pochwy może wystąpić w dowolnym momencie po histerektomii; dlatego ważne jest, aby zidentyfikować czynniki ryzyka u pacjentów i doradzać im na oznaki i objawy dehiscence., Po rozpoznaniu, minimalnie inwazyjne podejścia, takie jak pochwy i techniki laparoskopowe powinny być preferowaną metodą naprawy. Przedstawiamy przypadek 85-letniej kobiety, która po 40 latach od całkowitej histerektomii brzucha wystąpiła z bólem brzucha i poczuciem wybrzuszenia w pochwie. Zdiagnozowano u niej wyłuszczenie mankietu pochwy i wypatroszenie, przeszła całkowitą naprawę pochwy i kolpocleisis.,

słowa kluczowe

dehiscence mankietu pochwy, wypatroszenie jelit, naprawa pochwy, Kolpocleisis

wprowadzenie

dehiscence mankietu pochwy i wypatroszenia są rzadkimi, ale poważnymi powikłaniami histerektomii, które są definiowane jako częściowe lub całkowite oddzielenie mankietu pochwy z występem zawartości jamy brzusznej i / lub miednicy do pochwy . Częstość dehiscence mankietu pochwy różni się w zależności od metody histerektomii z 1-4% występowania po laparoskopowej / zrobotyzowanego podejścia vs 0,14-0,27% występowania w pochwie i otwartej jamy brzusznej ., Jeszcze rzadszy podzbiór tego powikłania, wypatroszenie przez mankiet pochwy, występuje około 0,03-1,2% czasu i może obejmować narządy miednicy i brzucha, takie jak jelita cienkiego, omentum, jajowody i / lub dodatek .

chociaż występuje rzadko, zachorowalność i śmiertelność z tego powikłania jest wysoka wtórna do potencjalnego uduszenia jelit, uwięzienia, martwicy i / lub perforacji . Istnieje również ryzyko przedostania się bakterii z pochwy do jamy otrzewnej, co prowadzi do zapalenia otrzewnej i posocznicy ., Czynniki ryzyka dehiscence mankietu pochwy obejmują stan po menopauzie, wielopartyjność, wczesne wznowienie aktywności seksualnej po histerektomii, czynniki związane ze słabym gojeniem się ran (w tym nowotwór złośliwy, przewlekłe stosowanie sterydów, niedożywienie, promieniowanie tkanek, upośledzenie odporności i cukrzyca), powtarzające się manewr Valsalva (przewlekły kaszel) i pooperacyjne zakażenie mankietu pochwy lub krwiak . Poniżej opisano interesujący przypadek odklejenia i wypatroszenia mankietu pochwy, ponieważ miało to miejsce ponad 40 lat po wykonaniu histerektomii.,

przypadek

pacjentem jest 85-letnia kobieta, gravida 5, ust. 3, z znaczącą chorobą wieńcową w przeszłości, nadciśnieniem tętniczym i hiperlipidemią. Jej wcześniejsza historia chirurgiczna jest istotna dla całkowitej histerektomii brzucha wykonanej w 1980 roku o nieznanej etiologii. Przedstawiła się na zewnątrz szpitala ze skargą na ból brzucha i masę wystającą przez pochwę., Podczas prezentacji pacjentka zgłosiła, że męczy się w łazience, aby mieć wypróżnienia i miał nagły początek silny ból brzucha i uczucie, że masa wystaje do jej pochwy. Podczas oceny w izbie przyjęć u pacjentki zdiagnozowano wyłuszczenie mankietu pochwy i wypatroszenie jelita cienkiego do pochwy. Jelito cienkie zostało zwrócone przez pochwę do jamy brzusznej, a opakowanie pochwy zostało wstawione, aby zapobiec dalszemu wystąpieniu jelita. W tym czasie umieszczono również cewnik Foleya., Pacjentowi podano wankomycynę w dawce 1 g, a następnie rozpoczęto leczenie Piperacyliną/Tazobaktamem w dawce 3,375 g co 6 godz. i metronidazolem w dawce 500 mg co 8 godz. u pacjenta wykonano tomografię komputerową brzucha i miednicy potwierdzającą wypadanie jelita do pochwy. Następnie poczyniono przygotowania do przeniesienia pacjenta do naszej placówki w celu dalszej oceny i postępowania chirurgicznego.

Po przyjeździe zgłosiła łagodny ból brzucha, który można było kontrolować za pomocą dożylnych leków przeciwbólowych., Pacjentka zaprzeczyła, jakoby miała w przeszłości wyłuskiwanie lub wypadanie mankietu pochwy od czasu jej pierwszej operacji w 1980 roku; jednak od około 10 lat nie była u ginekologa. Zaprzeczyła wcześniejszym problemom z oddawaniem moczu lub wypróżnianiem. Twierdzi, że była aktywna seksualnie około 5 lat temu i nie planowała być aktywna seksualnie ponownie.

jej parametry życiowe w momencie przyjęcia wynosiły 98,0%, tętno 60, częstość oddechów 18, a ciśnienie 186/81. WBC w momencie przyjęcia była w normie, Hgb 11,1 g / dl i nie miała zaburzeń elektrolitowych., Opakowanie dopochwowe i cewnik Foleya zostały pozostawione na miejscu z planami przeprowadzenia badania w znieczuleniu na sali operacyjnej w czasie naprawy. Badanie w znieczuleniu na sali operacyjnej ujawnił nabłonka omentum wystające do pochwy (rysunek 1A) i przylegające jelito do wewnętrznego aspektu nabłonka pochwy (rysunek 1B). Otwór mankietu pochwy mierzył 8,0 × 5,0 cm. Część nabłonka omentum wystająca przez pochwę została wycięta. Nabłonek pochwy został wycięty w całości z tkanki łącznej i wycięty., Uwolniono zrosty z jelita. Jelito zbadano i stwierdzono, że jest zdrowe i zostało zastąpione przez pochwę do miednicy (ryc. 1C). Następnie kolpocleisis wykonywano w zwykły sposób (rysunek 1D). Patologia ujawniła omenową tkankę tłuszczową z ogniskowym ostrym zapaleniem i zwłóknieniem oraz łagodną płaskonabłonkową błoną śluzową z hiperkeratozą nabłonka pochwy.

pacjentka spełniła wszystkie etapy pooperacyjne i ostatecznie została wypisana do domu w stabilnym stanie w trzecim dniu pooperacyjnym., Była widziana w poradni pooperacyjnej w dziewiątym dniu pooperacyjnym, a na miejscu operacyjnym była nienaruszona i dobrze się goiła.

dyskusja

przypadek naszej pacjentki jest niezwykły, ponieważ jej pęknięcie mankietu nastąpiło 40 lat po histerektomii brzucha. W przeglądzie retrospektywnych badań kohortowych i serii przypadków, Cronin, et al. wykazano, że średni czas na zrogowaciałe odchudzanie wynosił od 6,1 tygodnia do 1,6 roku, jednak różni się to również w zależności od rodzaju histerektomii., Na przykład przegląd listy raportów przypadków wykazał, że średni czas do odhaczania mankietu po całkowitej histerektomii laparoskopowej wynosił 7 tygodni, natomiast średni czas po całkowitej histerektomii brzusznej wynosił 13 tygodni . W naszym przypadku podejrzewamy, że odchudzanie tej pacjentki było częściowo spowodowane atrofią pochwy, która prawdopodobnie doprowadziła do powolnego i przewlekłego rozpadu jej mankietu pochwy, umożliwiając progresywne wystawanie omentum do pochwy w czasie., Stała się objawowa, gdy to przewlekłe załamanie było w końcu tak słabe, że całkowite wypatroszenie nastąpiło wtórnie do jej wysiłku wypróżnienia. Nie jest to nic niezwykłego, gdyż w literaturze podaje się, że częstymi przypadkami są stosunek pochwy (8-48%), wypróżnienie (16-30%) i manewr Valsalvy . Jednak wielu pacjentów nie zgłasza żadnego zdarzenia poprzedzającego wystąpienie objawów (do 70%).,

jak wspomniano wcześniej, jest to poważne powikłanie z ryzykiem ciężkiej zachorowalności nieleczona, dlatego ważne jest, aby szybko rozpoznać. Większość pacjentów zgłosi się w ciągu pierwszych 24 godzin od wystąpienia objawów, a najczęstszymi głównymi dolegliwościami są bóle miednicy i / lub brzucha (58-100%) oraz krwawienie z pochwy i/lub wodnista wydzielina z pochwy (33-90%)., Ważne jest, aby wiedzieć, jaki rodzaj histerektomii pacjent miał, jak jeden może być bardziej zaniepokojony odhiscence mankietu, jeśli pacjent miał laparoskopowej lub zrobotyzowanej histerektomii, ponieważ istnieją wyraźne dowody w literaturze, że jest to większy czynnik ryzyka. Na przykład w serii przypadków obserwacyjnych poddano przeglądowi ponad 7000 histerektomii i stwierdzono, że całkowita histerektomia laparoskopowa ma 21-krotne ryzyko w porównaniu do całkowitej histerektomii pochwy i 53,2-krotne ryzyko w porównaniu do całkowitej histerektomii jamy brzusznej w przypadku dehiscence mankietu ., Po postawieniu diagnozy należy podjąć decyzję o sposobie naprawy. Naprawę można wykonać dopochwowo, laparoskopowo lub brzusznie, z preferencją bardziej minimalnie inwazyjnych podejść, jeśli to możliwe.

w Cronin i in. przegląd literatury, 51% dehiscence zostały naprawione dopochwowo, 32% zostały naprawione abdominally, 2% zostały naprawione laparoskopowo, 10% zostały naprawione przez połączenie podejścia, a 5% zostały dopuszczone do leczenia przez wtórnych intencji., Tradycyjnie, otwarte podejście jamy brzusznej był preferowany do oceny integralności jelit, jednak jak więcej przypadków są zgłaszane wydaje się minimalnie inwazyjne podejście może być również uzasadnione . Zalety naprawy pochwy to krótsza długość pobytu w szpitalu i krótszy czas rekonwalescencji pooperacyjnej w porównaniu z otwartym nacięciem brzusznym, oczywistą wadą jest niezdolność do uruchomienia jelita i zbadania innych struktur miednicy . W naszym przypadku byliśmy przygotowani do laparoskopowego wejścia do jamy brzusznej, jeśli uznaliśmy to za konieczne., Po usunięciu nabłonkowej części omentum i uwolnieniu jelita od zrostów do nabłonka pochwy w mankiecie, nie martwiliśmy się o jakiekolwiek uszkodzenia jelit, a tym samym nie czuliśmy, że konieczne jest wydłużenie czasu operacyjnego i ekspozycji na znieczulenie dla naszego pacjenta w celu uruchomienia jelita. Ponadto, nasz pacjent nie miał żadnych objawów żołądkowo-jelitowych i żadnych nieprawidłowości klinicznych lub laboratoryjnych sugerujących uszkodzenie jelit lub zapalenie otrzewnej.,

nasza naprawa różniła się od większości innych przypadków, które są zgłaszane w literaturze, ponieważ wykonaliśmy kolpocleisis, a nie tylko naprawę mankietu pochwy. U pacjentów w podeszłym wieku, którzy nie są już zainteresowani odbyciem stosunku pochwowego, jest to dobra opcja leczenia, ponieważ eliminuje możliwość innego odhaczania mankietu., U pacjentów, którzy nadal pragną możliwości odbycia stosunku pochwowego, zgłoszono kilka innych metod naprawy mankietu po odhiscence, takich jak naprawa za pomocą wchłanialnego szwu i klapy omenalnej, ciągłe szwy blokujące z poliglaktyną, zastosowanie nakładającej się siatki poliglaktyny i wielokrotna figura ośmiu szwów poliglaktyny . Jeden z przypadków dehiscence 17 lat po histerektomii opisał naprawę początkowego dehiscence dopochwowo za pomocą dwuwarstwowego zamknięcia mankietu za pomocą poliglaktyny., Po 16 tygodniach pacjent został przywieziony na salę operacyjną na laparoskopową Kolpopeksję Sacro z siatką poliprolenową do podparcia wierzchołka, z nadzieją, że zmniejszy to nawrót .

należy również podjąć wysiłki podczas początkowej histerektomii, aby spróbować zmniejszyć ryzyko tego niepożądanego powikłania., Ponieważ wiemy na podstawie literatury, że wydaje się być zwiększone ryzyko dehiscence mankietu po laparoskopowych i zrobotyzowanych histerektomii niektórzy mogą sądzić, że metody te są gorsze do pochwy lub jamy brzusznej podejścia; jednak istnieją wyraźne zalety minimalnie inwazyjnych metod histerektomii, takich jak skrócenie czasu hospitalizacji i zwiększony czas gojenia dla pacjentów. Tak więc, ważne jest, aby zbadać sposoby zmniejszenia dehiscence mankietu po laparoskopowej zbliżył się do histerektomii., Przegląd retrospektywny wykazał, że stosowanie dwukierunkowego szwu kolczastego do zamykania mankietów wykazało znaczne zmniejszenie szybkości oduszania mankietu pochwy w porównaniu z innymi metodami zamykania (0% vs .4,2%, p = 0,008) podczas histerektomii laparoskopowej i zrobotyzowanej, nie zwiększając jednocześnie szybkości krwawienia pooperacyjnego, zapalenia tkanki łącznej mankietu lub tworzenia tkanki ziarnistej. Możliwe jest również, że ponieważ laparoskopowe i robotic histerektomii są nowsze techniki, że jak chirurdzy stają się bardziej biegły ten stopień komplikacji może zmniejszyć się w stosunku do pochwy i brzucha podejść.,

pacjentów należy również pouczyć o sposobach zmniejszenia ryzyka odklejenia mankietu. Nie ma ustalonych wytycznych, kiedy pacjenci mogą wznowić stosunek pochwy; jednak większość chirurgów ginekologicznych będzie ponownie ocenić swoich pacjentów około 6-8 tygodni po zabiegu w celu oceny integralności i gojenia się mankietu pochwy. Jeden raport Kahramanoglu, et al. zaleca się, aby pacjent odczekał co najmniej 8 tygodni przed rozpoczęciem stosunku pochwowego po histerektomii ., Pacjenci powinni być również poinformowani o leczeniu innych czynników ryzyka, takich jak dobra kontrola cukrzycy przed i pooperacyjna oraz dobry stan odżywienia w celu wspierania integralności tkanek i gojenia pooperacyjnego. Pacjenci mogą być również zalecane, aby używać over the counter zmiękczacze stolca w razie potrzeby, aby uniknąć zaparć i wysiłku.

wnioski

dehiscence mankietu pochwy z wypatroszeniem, choć rzadko, jest poważnym powikłaniem histerektomii, które należy szybko zdiagnozować i odpowiednio zarządzane, aby uniknąć ciężkiej chorobowości u chorych pacjentów., W stosownych przypadkach preferowane jest postępowanie minimalnie inwazyjne z zastosowaniem metod dopochwowych lub laparoskopowych. Gdy nie ma obaw o uszkodzenie jelit, nawet jeśli jest wypatroszenie, bezpiecznie jest zarządzać sprawą z podejściem dopochwowym, jak wynika z naszego przypadku.

brak.

ujawnienia

autorzy nie mają nic do ujawnienia.

Oświadczenie o ujawnieniu informacji

wszyscy autorzy oświadczają, że nie mają konfliktu interesów i nie mają nic do ujawnienia.

Oświadczenie o etyce

nie było wymagane zatwierdzenie IRB do napisania tego raportu przypadku.,

źródło finansowania

brak.

Oświadczenie o wcześniejszej prezentacji/publikacji

artykuł nie został przedłożony do wcześniejszej publikacji lub prezentacji.

1. Safta YB, Ghalleb M, Baccari A, et al. (2017) dehiscencja i wypatroszenie mankietu pochwy 11 lat po radykalnej histerektomii: opis przypadku. Int J Surg Case Rep 41: 234-237.
2. Jareemit Nida, Chenchit Chayachinda, Nichamon Parkpinyo, et al. (2017) wyłuszczenie mankietu pochwy z Wypatroszeniem jelita cienkiego 14 miesięcy po całkowitej histerektomii brzucha. Siriraj Medical Journal. 69: 391-394.,
3. B Cronin, VW Sung, KA Matteson (2011). vaginal cuff dehiscence: Risk factors and management. Am J Obstet Gynecol 206: 284-288.
4. E-mail: American Journal of Emergency Medicine 3.
5. Baines G, Jackson SR, Price N (2017) laparoskopowe leczenie samoistnego dehiscencji sklepienia pochwy i wypatroszenia jelit 17 lat po całkowitej histerektomii jamy brzusznej. Gynecol Surg 14: 1.
6. Ramirez PT, Klemer DP (2002). Vaginal evisceration after hysterectomy: a literature review., Obstet Gynecol Surv 57: 462-467.
7. (2007) Incidence and Patient Characteristics of Vaginal Cuff Dehiscence after Different Modes of Hysterectomies. Journal of Minimally Invasive Gynecology 14: 311-317.
8. Bleull Samantha, Hunter Smith, Robert Shapiro (2017) Transvaginal Management of Vaginal Cuff Dehiscence with jelit Evisceration Following Delayed Diagnosis. Opisy przypadków w położnictwie i Ginekologii.,
9. Siedhoff MT, Yunker AC, Steege JF (2011) zmniejszono częstość dehiscencji mankietu pochwy po laparoskopowym zamknięciu z dwukierunkowym szwem kolczastym. 18: 21, 22 Sie 2006 (CEST)
10. V Kahramanoglu Sal, Veysel Sal, T Bese (2016) Post-coital cuff dehiscence with small jelito evisceration after laparoskopic type II radical hysterectomy: a case report. Int J Surg Case Rep 26: 81-83.,