złożoność biomechaniczna stopy i okoliczności, które powodują infekcje, mogą utrudnić zarządzanie infekcjami stóp.1 gdy inaczej zdrowy pacjent przedstawia się z infekcją stóp, traumatyczny proces zwykle jest zaangażowany i leczenie jest stosunkowo proste. Czasami przyczyną jest poważniejszy stan. Bardziej powszechną prezentacją jest jednak pacjent z immunosupresją lub z metaboliczną lub obwodową wadą naczyń, która komplikuje leczenie infekcji.,
zakażenia związane z cukrzycą
zakażenia stóp powodują znaczną zachorowalność u pacjentów z cukrzycą. Szybkie rozpoznawanie i odpowiednie zarządzanie może pomóc w zapobieganiu chorobowości związanej z infekcją, wyeliminować potrzebę hospitalizacji lub skrócić czas hospitalizacji i zmniejszyć ryzyko amputacji kończyny.2
ogólne czynniki ryzyka owrzodzenia stopy związane z cukrzycą to cukrzyca trwająca ponad 10 lat; Płeć męska; słaba kontrola glukozy; występowanie powikłań sercowo-naczyniowych, siatkówki lub nerek., Szczególne czynniki ryzyka obejmują neuropatię obwodową, czuciową lub autonomiczną; choroby naczyń obwodowych; hiperglikemię; inne niepełnosprawności, takie jak deficyty wzroku, poprzednie amputacje i trudności w poruszaniu się; i zaniedbania pacjenta rutynowych procedur ostrożności, takich jak stosowanie obuwia ochronnego, przestrzeganie opieki medycznej i kontroli kończyn. Przykład martwiczego owrzodzenia stopy u pacjenta z cukrzycą przedstawiono na rysunku 1.
ryc. 1 – owrzodzenie lewej przedniej stopy z białą martwiczą podstawą u chorego z cukrzycą. (Od Strauss MB., Problemy ze stopą cukrzycową: Klucze do szybkiej, agresywnej terapii. Konsultant. 2002;42:81-93.)
rysunek
ocena zakażeń stóp u pacjentów z cukrzycą wymaga starannego badania fizykalnego.2 Posiew próbki rany; badanie metodą probe-to-bone; i badania obrazowe, takie jak zwykła radiografia i MRI, powinny być wykonywane, gdy jest to wskazane. Pacjenci z radiograficznymi objawami zapalenia kości i szpiku, niezależnie od stanu leżącej skóry, powinni skonsultować się chirurgicznie, aby uzyskać posiew i próbki biopsji oraz, w razie potrzeby, usunąć chorą kość.,
Jeśli to możliwe, leczenie przeciwdrobnoustrojowe powinno być oparte na wynikach posiewu.2 empiryczna terapia przeciwdrobnoustrojowa w przypadku zakażeń powierzchownych powinna obejmować Staphylococcus aureus i paciorkowce β-hemolityczne. W przypadku zakażeń o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego, szeroki zakres działania przeciwbakteryjnego powinien obejmować bakterie Gram-dodatnie cocci, bakterie Gram-ujemne i beztlenowce. Pacjenci z uporczywymi wrzodami odprowadzającymi drenaż, pomimo odpowiedniego leczenia przeciwdrobnoustrojowego, powinni być poddani ocenie w kierunku zapalenia kości i szpiku oraz zatrzymanej zakażonej lub martwiczej tkanki.,
immunosupresja znacznie utrudnia gojenie się owrzodzeń stóp i zwalczanie infekcji. U pacjentów z cukrzycą, którzy są immunosupresyjni z powodu przeszczepów nerek lub trzustki, szybkość amputacji kończyn jest wyższa.3 w krótkim okresie odsetek amputacji u pacjentów z cukrzycą po przeszczepieniu nerki wynosi co najmniej 15%.4 w przypadku 10-letnich osób, które przeżyły, odsetek amputacji wzrasta do około 33%.
infekcje bakteryjne
czasami z pozoru nieszkodliwe urazy, takie jak blister, mogą przerodzić się w poważniejsze schorzenia., Poniższe winiety przypadków pokazują, że nawet immunokompetent pacjenci są podatne na infekcje bakteryjne stopy. Jednak zakażenia te są na ogół bardziej wrażliwe na leczenie i mniej ciężkie niż podobne zakażenia u pacjentów z obniżoną odpornością.
Przypadek 1. Zdrowego 8-letniego chłopca, którego matka uważała za grzybicę. Podczas badania fizykalnego stwierdzono nieprzyjemne, niestrawne formacje płytki nazębnej na obciążonych powierzchniach obu stóp. W tablicach widoczne były okrągłe doły i bruzdy(ryc. 2)., Zdiagnozowano keratolizę plamistą. Leczenie miejscowo erytromycyną doprowadziło do szybkiego usunięcia zmian.
ryc. 2 – nieprzyjemne,nietężące się powstawanie płytki nazębnej zostało spowodowane przez keratolizę, relatywnie powszechną infekcję bakteryjną.(Przypadek i zdjęcie z: D, Courreg ML, Crane J. Fotoklinika: pittedkeratolysis. Konsultant.1992;32:86.)
keratoliza jest stosunkowo częstą infekcją bakteryjną, a jej unikalny wygląd ułatwia diagnozę kliniczną. Jest to spowodowane przez Corynebacterium, Dermatophilus congolensis lub Micrococcus sedentarius., Miejscowe erytromycyna, klindamycyna lub nadtlenek benzoilu są skuteczne metody leczenia.
Przypadek 2.31-letni mężczyzna z bezobjawowym, złośliwym przebarwieniem przestrzeni palców. Odnotowano również rozległą macerację i zielony odcień między palcami (ryc. 3). Pacjent poinformował, że jego stopy mocno pocą się w butach, które jego praca wymaga, aby nosić.
ryc. 3 – ta stopa intertrigowas spowodowana przez Pseudomonasaeruginosa i Morganellamorganii. Infekcjapoczęły od ciężkich stóp po obuwiu roboczym.(Sprawa i fotografia z Nahm WK, Pabby A, Laws R., Fotoklinika: footintertrigo spowodowane Gramnegativebacteria. Konsultant.2005;45:405.)
Adiagnoza stopy intertrigo została wykonana po tym, jak wyniki hodowli bakteryjnej były pozytywne dla Pseudomonas aeruginosa, Morganella morganii i prawidłowej flory skóry. Prezentacja kliniczna stopy intertrigo waha się od przewlekłego, macerowanego, złuszczającego zapalenia skóry do ostrego, bolesnego, wysiękowego, wysoce zapalnego procesu związanego z zapaleniem tkanki łącznej.Intertrigo 5 stóp jest wywoływane zazwyczaj przez drożdże i dermatofity 6, a rzadziej przez bakterie Gram-ujemne., Zielony odcień został spowodowany przez piocyjaninę i fluoresceinę, które wytwarzają Perginosa.
ponieważ zakażenie było powierzchowne, leczenie polegało na moczeniu stopy w 1,5% roztworze podchlorynu sodu przez 20 minut każdego dnia przez 7 dni. Objawy ustąpiły w ciągu tygodnia, a pacjentowi zalecono utrzymanie suchych stóp za pomocą gazików między palcami, proszku i mydła ściągającego oraz noszenia butów z otwartymi palcami, o ile to możliwe. Poważniejsze infekcje mogą wymagać ogólnoustrojowej antybiotykoterapii z pokryciem Gram-ujemnym., Oporność na antybiotyki może komplikować leczenie infekcji polimikrobiologicznych, a zwłaszcza P aeruginosa.7
Przypadek 3. Po odbyciu seksu bez zabezpieczenia, zdrowa 17-letnia dziewczyna zgłosiła ból podbrzusza. Postawiono diagnozę rzęsistkowica pochwy, a metronidazol podawano przez 8 dni; objawy ustąpiły. Tydzień później rozwinęły się bóle stawów i zmiany skórne. Trzy tygodnie po pierwotnej diagnozie pacjent został przyjęty do szpitala z nocnymi potami, gorączką i wysypką.,
na dłoniach, nadgarstkach, pośladkach i stopach pacjenta stwierdzono ok. 4); pacjent nałożył krem na wczesną krostę na lewą podeszwę. Stawy lewej stopy i stawu kolanowego oraz prawego stawu skokowego również były delikatne. Liczba białych krwinek wynosiła 10 560/& mu;L.
ryc. 4 – niewyciągające się krostki na podeszwach stóp pacjenta były spowodowane rozpowszechnioną chorobą nowotworową. (Case andphotograph from Travis L, Glick S, Lowenstein E. Photo essay: disseminatedgonoccal infection.,Konsultant. 2005;45:1451-1452.)
postawiono kliniczną diagnozę rozsianej gonokokemii, czyli zespołu gonokokowego zapalenia stawów-zapalenia skóry. Następnie hodowle krwi i szyjki macicy wyrosły na Neisseria gonorrhoeae Thayer-Martin i agarze czekoladowym. Podawano dożylnie ceftriakson w dawce 1 g na dobę i doksycyklinę w dawce 100 mg co 12 h. Objawy ustąpiły w ciągu 48 godzin.
zalecanym leczeniem rozsianej gonokokemii jest dożylne podawanie ceftriaksonu przez 2 lub 3 dni, a następnie antybiotyk doustny, taki jak cefiksym lub cyprofloksacyna – przez łącznie 1 tydzień leczenia., Alternatywne schematy są dostępne dla pacjentów, którzy są uczuleniazestawy. Objawy zwykle ustępują w ciągu 24 do 48 godzin po rozpoczęciu leczenia. Jednoczesne podawanie doksycykliny w przypadku zakażenia chlamydią jest rutynowe, ponieważ 50% pacjentów z rozsianą gonokokemią jest zakażonych koinfekcją.8
- Schroeder SM. Infekcje stóp. Dostępny pod adresem: http://www.emedicine.com/htm. 29.02.2008.
- Tan MJ, Tan JS. Leczenie zakażeń stóp u pacjentów z cukrzycą. Infect Med. 2006;23:168-173.,
- Fletcher F, Ain M, Jacobs R. leczenie owrzodzeń stóp u pacjentów po immunosupresyjnym przeszczepieniu nerki. Clin Orthop Relat Res. 1993;296: 37-42.
- Gram-ujemna bakteryjna infekcja palców stóp: badanie 123 przypadków z okręgu Cagliari, Włochy. J Am Acad Dermatol. 2001;45:537-541.
- Lestringant GG, Saarinen KA, Frossard PM, et al. Etiologia choroby palucha w Al-Ain, Zjednoczone Emiraty Arabskie: badania bakteriologiczne i mykologiczne. East Mediterr Health J. 2001; 7: 38-45.,
- Silvestre JF, Betlloch MI. Objawy skórne spowodowane zakażeniem Pseudomonas. Int J Dermatol. 1999;38:419-431.
- Brown TJ, Yen-Moore a, Tyring SK. Przegląd chorób przenoszonych drogą płciową. Część 1. J Am Acad Dermatol. 1999;41:511-532.