Gastroenterologia & Hepatologia
styczeń 2015, Tom 11, Wydanie 1
Kris Kowdley, MD, dyrektor, sieć opieki nad wątrobą i badania nad organami, Swedish Medical Center, Clinical Professor of Medicine, University of Washington, Seattle, Waszyngton
G&h co to jest samoistne bakteryjne zapalenie otrzewnej?,
KK spontaniczne bakteryjne zapalenie otrzewnej jest infekcją, która występuje w wodobrzuszu, płynie w jamie brzusznej, który może rozwinąć się u pacjentów z marskością wątroby. Okrężnica zawiera dużą liczbę bakterii, więcej niż liczba komórek w całym organizmie człowieka. U pacjentów z chorobami wątroby, układ odpornościowy jest często uszkodzony w pewnym stopniu, upośledzając zdolność organizmu do usuwania antygenów bakteryjnych. W rezultacie płyn w jamie brzusznej działa jako rodzaj szalki Petriego, gdzie bakterie mogą kolonizować, potencjalnie prowadząc do zakażenia klinicznego., Bakterie, z którymi to występuje, pochodzą zwykle z jelit. Spontaniczne bakteryjne zapalenie otrzewnej może być poważnym powikłaniem u pacjentów z chorobami wątroby.
G& H jakie są mechanizmy powstawania bakteryjnego zapalenia otrzewnej?
KK nagromadzenie się płynu w jamie brzusznej następuje w wyniku szeregu zdarzeń, które nie są dobrze poznane. Marskość wątroby powoduje zwiększenie ciśnienia w żyle wrotnej, która odprowadza krew do wątroby., Stan ten nazywa się nadciśnienie wrotne i może spowodować przetaczanie krwi z portalu do krążenia ogólnoustrojowego. Nadciśnienie wrotne może również prowadzić do gromadzenia się płynu w jamie otrzewnowej (wodobrzusze).
w wyniku nadciśnienia wrotnego dochodzi do kilku zmian hemodynamicznych. Tętnice układowe stają się rozszerzone, ciśnienie krwi zwykle zmniejsza się, a tętnice nerkowe stają się zwężone., Jednym z rezultatów tego konglomeratu zdarzeń jest to, że sól i woda są zatrzymywane w organizmie, co prowadzi do gromadzenia się płynu w jamie brzusznej, który zasadniczo czeka na zakażenie. Płyn ascytyczny, zwłaszcza u pacjentów, których czynność wątroby zaczyna dekompensować, prowadzi do migracji bakterii przez ściany jelita, w wyniku bakteryjnego zapalenia otrzewnej.
G& H czy u niektórych pacjentów z marskością wątroby istnieje większe prawdopodobieństwo wystąpienia spontanicznego bakteryjnego zapalenia otrzewnej niż u innych?,
KK ryzyko samoistnego bakteryjnego zapalenia otrzewnej jest związane z poziomem czynności wątroby. Im bardziej zdekompensowane funkcji wątroby, tym większe ryzyko zapalenia otrzewnej. U niektórych pacjentów z wyrównaną marskością wątroby wodobrzusze może rozwinąć się przejściowo z powodu ostrej choroby i zwykle ustępuje, gdy choroba robi. Natomiast wodobrzusze, które pozostaje trwałe i nie ustępuje jest zwykle oznaką lub konsekwencją niewyrównanej choroby wątroby. To może się zarazić, w wyniku spontanicznego bakteryjnego zapalenia otrzewnej.
kolejnym czynnikiem ryzyka jest funkcja immunologiczna., W szczególności u pacjentów z alkoholową marskością wątroby z bardzo niskim poziomem niektórych immunoglobulin może mieć zmniejszoną aktywność opsoniczną. Normalnie, komórki odpornościowe oczyścić bakterie, gdy populacja wzrasta powyżej pewnego poziomu. Jednak zdolność ta może zostać osłabiona, gdy organizm nie ma wystarczającej ilości białka, aby wytworzyć przeciwciała i immunoglobuliny., W wyniku obniżonej funkcji immunologicznej i zmniejszonej funkcji bariery jelitowej ściana okrężnicy, która normalnie zapobiega przedostawaniu się bakterii do wodobrzusza, staje się nieszczelna, a gdy bakterie wejdą w wodobrzusze, skuteczna odpowiedź immunologiczna w celu oczyszczenia tych bakterii nie może być zamontowana.
G &H czy przyjmowanie inhibitora pompy protonowej zwiększa ryzyko samoistnego bakteryjnego zapalenia otrzewnej?
KK tak, stosowanie inhibitora pompy protonowej było związane z tą chorobą i ze zwiększoną śmiertelnością w wyniku tej choroby.,
G& H Jak niebezpieczne jest samoistne bakteryjne zapalenie otrzewnej?
KK nieleczona choroba ta może być śmiertelna. Tak więc, ważne jest, że spontaniczne bakteryjne zapalenie otrzewnej być zdiagnozowane wcześnie. Pacjenci z tym stanem mają pewien poziom immunosupresji z powodu marskości wątroby, a tym samym nie mogą manifestować wszystkich oczywistych objawów infekcji, takich jak gorączka, dreszcze i ból brzucha. Dlatego lekarze muszą być na poszukiwania spontaniczne bakteryjne zapalenie otrzewnej, szczególnie dlatego, że jest to związane z zmniejszonym przeżywalności., Nawet pojedynczy epizod stawia pacjenta z marskością wątroby i wodobrzusze w kategorii wysokiego ryzyka. Ponadto u pacjentów, u których wystąpi 1 Epizod samoistnego bakteryjnego zapalenia otrzewnej, prawdopodobnie wystąpią kolejne epizody.
G& H czy są widoczne oznaki spontanicznego bakteryjnego zapalenia otrzewnej?
specyficzne objawy KK obejmują silny ból brzucha, gorączkę, dreszcze i wysoką liczbę białych krwinek. Istnieje również kilka niespecyficznych objawów., Jeśli u pacjenta z marskością wątroby wystąpi splątanie, niskie ciśnienie krwi lub pogorszenie czynności nerek, objawy te mogą być oznakami dekompensacji. Spontaniczne bakteryjne zapalenie otrzewnej może być przyczyną dekompensacji.
jednak ważne jest, aby podkreślić, że pacjenci mogą nie mieć żadnych objawów lub oczywistych objawów, więc wysoki poziom podejrzenia klinicznego jest wymagane do rozważenia spontanicznego bakteryjnego zapalenia otrzewnej u każdego pacjenta z marskością wątroby i wodobrzusza z jakąkolwiek postacią ostrej choroby klinicznej lub pogorszenia.,
G& H dlaczego pacjenci z marskością wątroby ulegają dekompensacji?
KK to pytanie jest przedmiotem bieżących badań. Od dawna wiemy, że pacjenci z marskością wątroby mają bardzo dobry wskaźnik przeżycia, jeśli nie wystąpią żadne komplikacje. Jednak, gdy występuje wodobrzusze i jest skomplikowana przez infekcję, czas przeżycia może być drastycznie zmniejszona.
coraz więcej badań sugeruje, że produkty bakteryjne o niskiej jakości mogą przedostawać się do wątroby i płynu ascytycznego przez żyłę wrotną i mogą wytwarzać różne toksyny., Toksyny te mogą być punktem zwrotnym, który przekształca pacjenta z kompensacji choroby wątroby do niewyrównanej choroby wątroby.
G& H czy zastosowanie ultrasonografii endoskopowej może poprawić diagnozę samoistnego bakteryjnego zapalenia otrzewnej?
KK tak, ale takie podejście nie jest lepsze niż paracenteza ze standardowym ultradźwiękiem przezskórnym.
G& H Czy ten stan można leczyć?
KK samoistne bakteryjne zapalenie otrzewnej jest łatwe w leczeniu, ponieważ większość pacjentów jest zakażonych bakteriami gram-ujemnymi lub jelitowymi., Bakterie te są bardzo wrażliwe na antybiotyki. Pacjenci z tą chorobą są zazwyczaj leczeni cefalosporynami. U pacjentów, którzy reagują na tę terapię, ważne jest, aby kontynuować hamujące antybiotyki, aby zapobiec nawrotom.
po ostrym zakażeniu należy podawać antybiotyki hamujące w małych dawkach. Zabieg ten utrzymuje stężenie bakterii w dół i jest stosowany jako terapia profilaktyczna od dłuższego czasu.
G& H jakie nowe metody leczenia są badane?
KK, Istnieje duże zainteresowanie zmianą mikrobiomu jako sposobu zapobiegania infekcji. Probiotyki lub niewchłanialne antybiotyki doustne mogą mieć działanie oczyszczające w jelitach. Ten obszar badań jest bardzo aktywny, ponieważ staramy się zrozumieć, w jaki sposób mikrobiom może być manipulowany, aby zapobiec nawracającym epizodom. Dzięki temu nowemu podejściu patrzymy na możliwość zmiany składu bakteryjnego jelita grubego, a nie tłumienia stężeń bakterii., Celem jest umożliwienie bardziej korzystne bakterie mają przewagę nad mniej korzystne bakterie za pomocą probiotyków lub niewchłanialne antybiotyki, które nie dostać się do systemu.
G& H Jak stosować nieabsorbujące antybiotyki?
antybiotyki KK, które nie są wchłanialne, mogą pozwolić na oczyszczenie niektórych niekorzystnych bakterii. Bakterie w okrężnicy produkują toksyny i substancje wazoaktywne, co może być punktem zwrotnym w transformacji z kompensowanej marskości marskości do niewyrównanej marskości.,
kilka trwających badań bada, czy nieabsorbowalne antybiotyki mogą być stosowane do oczyszczania jelita grubego z toksycznych bakterii i pozwalają na rozwój korzystniejszych bakterii. W jednym z badań, nieabsorbowalny antybiotyk jest podawany pacjentom z wodobrzuszem w celu określenia, czy późniejsze ryzyko dekompensacji jest zmniejszona.
G& H Jak można stosować probiotyki u tych pacjentów?
KK może być możliwe stosowanie probiotyków, aby umożliwić gromadzenie się pewnych korzystnych bakterii. Pojęcie to jest bardzo podobne do tego, które kryje się za badaniami nad niewchłanialnymi antybiotykami.,
dane eksperymentalne ze zwierzętami i ludźmi zapewniają nam lepsze zrozumienie mikrobiomu u pacjentów z spontanicznym bakteryjnym zapaleniem otrzewnej w porównaniu z pacjentami bez zapalenia otrzewnej. Niektóre dane na zwierzętach pokazują, że probiotyki mogą zmniejszać szybkość przenoszenia się bakterii w jelitach.
G& H kiedy oczekuje się wyników któregokolwiek z trwających badań?
KK badanie kliniczne oceniające nieabsorbowalny antybiotyk ryfaksymina (Xifaksan, Salix) jest w pełni włączone, a wyniki spodziewane są w ciągu najbliższych 6 do 12 miesięcy., Oczekuje się, że niektóre obserwacyjne, jednoośrodkowe badania probiotyków przyniosą wyniki w przyszłym roku lub dwóch.
G& H Czy istnieją jakiekolwiek obawy o nadużywanie antybiotyków w odniesieniu do ich stosowania w celu zapobiegania tej choroby?
KK tak. Oporność na antybiotyki jest poważnym problemem i zaobserwowano oporność wielolekową. Problem ten jest uzasadnieniem stosowania probiotyków lub niewchłanialnych antybiotyków, które nie spowodują lekooporności., Jednak lekarze oczekują dodatkowych danych na temat tego, czy stosowanie tych niewchłanialnych antybiotyków zwiększa ryzyko oporności.
Dr Kowdley nie ma istotnych konfliktów interesów do ujawnienia.
polecam lekturę
de Mattos AA, Costabeber AM, Lionço LC, Tovo CV. Multi-oporne bakterie w spontanicznym bakteryjnym zapaleniu otrzewnej: nowy krok w zarządzaniu? / Align = „Left” / 2014;20(39):14079-14086.
Śmiertelność związana z inhibitorami pompy protonowej u pacjentów z marskością wątroby z samoistnym bakteryjnym zapaleniem otrzewnej. J Gastroenterol Hepatol., 2014;29(4):775-781.
Min YW, Lim KS, Min BH, et al. Stosowanie inhibitora pompy protonowej znacząco zwiększa ryzyko samoistnego bakteryjnego zapalenia otrzewnej u 1965 pacjentów z marskością wątroby i wodobrzuszem: badanie kohortowe dopasowane do wskaźnika skłonności. Aliment Pharmacol Ther. 2014;40(6):695-704.
O ' Leary JG, Reddy KR, Wong F, et al; North American Consortium for the Study of End-Stage Liver Disease. Długotrwałe stosowanie antybiotyków i inhibitorów pompy protonowej przewiduje rozwój zakażeń u pacjentów z marskością wątroby . Clin Gastroenterol Hepatol. podoba mi się! do obserwowanych nr:601662014.07.060.,
Pande C, Kumar A, Sarin SK. Dodanie probiotyków do norfloksacyny nie poprawia skuteczności w zapobieganiu spontanicznemu bakteryjnemu zapaleniu otrzewnej: badanie randomizowane z podwójnie ślepą próbą kontrolowane placebo. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2012;24(7):831-839.
Piroth L, Pechinot A, Di Martino V, et al. Evolving epidemiology and antimicrobial resistance in spontaneous bacterial peritonitis: a two-year observational study. BMC infekują Dis. 2014;14(1):287.